Escuela Primaria Nº 179 “Tomás Espora”

PLANILLA DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS 2024 AUTORIZACIÓN DE RETIRO (marcar y completar)

Al finalizar la jornadaescolar el/la estudiantese retirará del establecimiento
DATOS DEL ESTUDIANTE GRADO: . Se irá solo (opción válida para 4º, 5º, 6º y 7º).

Apellidos y nombres: Será retirado y acompañado por un adulto: ____________________

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Se irá en un servicio de transporte: ___________________________
DNI:
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Fecha de nacimiento: Firma, aclaración y DNI
*Lugar de nacimiento:
*7º grado deberá adjuntar copia de la partida de nacimiento. AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN
Autorizo a la institución a publicar, fotos, videos, trabajos, etc. en redes
Domicilio: sociales y/o diferentes medios de comunicación durante el Ciclo Lectivo 2024.
*Afección y/o enfermedad (alergias, celiaquía, diabetes, intolerancia a la
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lactosa, etc.): Firma, aclaración y DNI

*En caso afirmativo incluir certificado médico. DECLARACIÓN JURADA 2024 – Ed. Física
Por medio de la presente, yo ________________________________
DATOS DEL RESPONSABLE
______________________________ DNI Nº _______________________
Apellidos y nombres: madre/padre/tutor del/la estudiante ______________________________
_____________________________________ que cursa _________
grado, de la Educación Primaria en esta Institución DECLARO que el/la
Parentesco con el/la estudiante:
mismo/a SI – NO puede realizar Educación Física y actividades
Nacionalidad: extraescolares, programadas desde la institución, con el aval del
Ministerio de Educación y Derechos Humanos y que se lleven a cabo bajo
CUIL:
la supervisión de una autoridad educativa correspondiente.
Ocupación: En caso de presentar dificultad que impida la realización de cierta
actividad, deberá presentar certificado médico correspondiente.
Número de celular:
Otro número:
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Domicilio Firma, aclaración y DNI