Código: AP-F-31

MACROPROCESO:
Versión: 1
INSTRUCTIVO: Fecha: 30/12/1899
DECLARACIÓN JURADA DEBIDA DILIGENCIA
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FORMATO Nº AP-F-
DECLARACIÓN JURADA Y AUTORIZACIONES
DEBIDA DILIGENCIA

Señores: REP, CTM, ISA PERÚ

Yo, ……………………............... identificado con DNI N° ………….…., de

nacionalidad ………….…, domiciliado en ………………………., distrito
…………….., provincia ……………., departamento …………….., en carácter de
Representante Legal de la empresa ………………………., con RUC:
…………………. y Nº Partida Electrónica …………………., cuya actividad
económica es: ………………………………………, Declaro bajo juramento lo
siguiente:

- Declaro que la actual composición accionaria de la empresa es : ( Nota:

Accionistas o socios con participación superior al 5%, en caso aplique ).

Nombre o Razón Social Documento de identidad o RUC

- Declaro que la empresa, sus representantes legales, accionistas,

directivos y ejecutivos no cuentan con registro alguno de antecedentes
penales ni policiales.

- Declaro que la empresa no posee bienes o capital de cualquier

naturaleza en paraísos fiscales y que los recursos con los cuales esta
sociedad fue constituida no provienen de ninguna actividad ilícita.

- Declaro que la empresa no hace contribuciones políticas.

- Declaro a la fecha, la empresa, sus representantes legales, accionistas,

directivos y ejecutivos no se encuentran involucrados en procesos
administrativos y/o judiciales abiertos en Perú ni en otro país o que han
sido declarados responsables total o parcialmente en algún proceso
relativo a corrupción, fraude o cualquier acto contrario a las leyes
anticorrupción o por violación de derechos humanos.

- Declaro que la empresa, sus representantes legales, accionistas,

directivos y ejecutivos no están incluidos en ninguna lista a nivel local
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o internacional para el control de Lavado de Activos y Financiación del

Terrorismo.

- Declaro que la empresa, sus representantes legales, accionistas,

directivos y ejecutivos, no tienen vínculo ni relación de parentesco o de
interés común con alguna de las personas de REP, CTM y ISA PERÚ,
responsables de la evaluación y otorgamiento de la Buena Pro del
presente concurso. Asimismo, el compromiso a evitar situaciones que
generen o impliquen la existencia o apariencia de algún conflicto de
interés.

- Declaro que la empresa es responsable de la fidelidad y veracidad de

los documentos e información presentada, cualquier omisión o
inexactitud podrá ocasionar una sanción, la cancelación de inscripción
como proveedor o la finalización de la relación contractual.

- Declaro que la empresa se compromete a que en caso cualquiera de los

hechos declarados en los puntos anteriores varié durante la realización
del presente concurso o durante la ejecución del contrato que se
origine en caso resulte ganadora, se hará de conocimiento inmediato a
la empresa REP, CTM e ISA PERÚ.

- Declaro la autorización a la empresa REP, CTM e ISA PERÚ, a consultar

ante cualquier entidad de Central de Información o base de datos, la
información y referencias que declaren o necesiten, tanto de la persona
jurídica que represento, de los representantes legales, accionistas y
ejecutivos.

- Autorizo a la empresa REP, CTM e ISA PERÚ a recaudar, almacenar,

usar, procesar, intercambiar, transmitir, generar datos estadísticos y
compartir los datos suministrados en calidad de PROVEEDOR dentro de
los límites establecidos en la ley, para todo lo relacionado con la
gestión de proveedores.

- Hago constar que he leído y comprendido las anteriores declaraciones

y dejamos constancia de haber tomado conocimiento del Reglamento
de Contrataciones, el Código de Ética y Conducta, así como la Guía
Gestión Anticorrupción y Antisoborno de ISA adoptada REP, CTM e ISAP
(publicados en www.isarep.com.pe), comprometiéndonos a denunciar
los actos de corrupción y fraude que tengamos conocimiento, así como
las consecuencias civiles y penales de participar en ellos.
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