Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Lista de espera:
Como ya hemos comentado en la clase anterior el trasplante renal tiene algunas particularidades
en cuanto a su lista de espera. En la mayoría de trasplantes, los pacientes entran a formar parte
de la lista de espera una vez que reúnen una serie de criterios que los hacen susceptibles para
recibir un nuevo órgano. Una vez en la lista adquieren una posición (por ejemplo el nº 105) y
recibirán el órgano cuando todos los que están por delante lo hayan hecho. Sin embargo, en el
trasplante renal esta circunstancia no se da, sino que los pacientes que están en la diálisis se
incluyen en la lista de espera sin una posición en concreto ya que se seleccionan los receptores
siguiendo criterios estrictos de compatibilidad inmunológica para así evitar el rechazo y asegurar
una mayor supervivencia del órgano.
En este punto es necesario hablar de una serie de personas, los sujetos hiperinmunizados. Se
trata de pacientes que por diversas circunstancias (embarazos, transfusiones sanguíneas o
trasplantes previos) han desarrollado anticuerpos circulantes frente a uno o varios antígenos del
sistema de histocompatibilidad. Dan la prueba cruzada positiva con la gran mayoría de los
donantes, de forma que es muy difícil encontrar un órgano aceptable para ellos. Por esta razón se
les incluye en listas especiales. En estos casos se coge suero cada 3 meses de los pacientes que
están en lista de espera y se enfrenta a un “panel celular” (donde hay más de 30 células
antigénicamente diferentes) y se estudia la muerte celular que se produce en ellos. Por ejemplo: si
de 30 produce la muerte celular en 28, será muy difícil encontrar un donante compatible pues
reacciona a casi todos los Ag.
3. Tipaje HLA
El Antígeno Leucocitario Humano (HLA) está codificado por una serie de genes que se
encuentran en el brazo corto del cromosoma 6. Recordemos que había 3 tipos:
HLA I: A, B y C. Expresados en todas las células nucleadas.
HLA II: DP, DQ y DR. Expresado por las células presentadoras de antígenos (CPA).
HLA III: codificaba algunas citocinas y proteínas del complemento.
Estos antígenos son las principales moléculas utilizadas por el sistema inmune para el
reconocimiento y diferenciación entre tejido propio y no propio (sustancias extrañas). Hay
muchas proteínas diferentes de histocompatibilidad (HLA) principales y un individuo posee
solamente un conjunto pequeño y relativamente único de ellas, que se hereda de los padres
(herencia codominante). Es poco probable que dos personas sin ningún parentesco presenten
la misma estructura de HLA.
Una vez que donante y receptor coinciden son compatibles en grupo sanguíneo se enfrentan
de nuevo para ver si coinciden en grupos HLA. En situaciones de igualdad de
compatibilidad HLA se preferirá el que tenga el mismo grupo sanguíneo y si aún hay 2
receptores iguales , se tendrá el cuenta el tiempo en diálisis y la situación clínica.
En teoría los mejores receptores para el donante serían Francisco, Miguel y Teresa puesto que
tienen el mismo grupo sanguíneo. Observando el HLA encontramos que Francisco es el que tiene
todos sus HLA idénticos a los del donante, por lo que es el más compatible con él.
En otros centros de trasplante, el 3er receptor podría ser Jaime en lugar de Teresa, pues
tiene idéntico HLA A , lo cual Teresa no tiene y además entró en diálisis antes, aunque es
mayor. Debemos valorar la edad del donante.
Una vez que encontramos que estos dos individuos son compatibles, haríamos el cross-match y si
sale negativo sería apto para el trasplante.
4. Otros criterios son por ejemplo la edad. Los riñones de pacientes añosos se intentan
trasplantar a pacientes añosos también, pues el órgano del donante tiene un porcentaje de
nefronas dañadas y si se trasplanta a una persona joven probablemente a lo largo de su
vida pueda necesitar un nuevo trasplante. Sin embargo si se le pone a un anciano vivirá el
resto de sus días sin problemas y sin necesidad de retrasplantar.
TÉCNICA DE TRASPLANTE
La técnica quirúrgica más usada para trasplantar el riñón es aquella que lo sitúa en la fosa ilíaca
derecha. Esta zona tiene la ventaja de su fácil
acceso, tiene grandes vasos a los que se unen
la arteria y vena del injerto; la vejiga está
próxima, por lo que el conducto (uréter) que lleva
la orina desde el riñón trasplantado a la vejiga se
puede unir a ésta sin dificultad y porque está
protegida por los huesos de la pelvis sobre los
que se acomoda el riñón. Los riñones propios
del receptor se dejan en su sitio (trasplante
heterotópico).
Trasplante renal
El riñón trasplantado se encuentra en la pelvis en la FID.
Anastomosis de los vasos renales con la arteria iliaca y la vena iliaca
Los uréteres se abocan a la vejiga.
Obsérvense los riñones pequeños, típicos de la insuficiencia renal crónica
Antes de hablar de las glomerulonefritis debemos recordar dos síndromes importantes que nos
darán la clínica de esta enfermedad.
1. Síndrome nefrótico.
Se caracteriza por la asociación de:
a. Proteinuria > 3 gr /1’72 m²/ día (Proteinuria de rango nefrótico). (Orina
espumosa).
b. Hipoalbuminemia < 3 gr/ dl
c. No siempre asociada a edemas (aunque aparecen con frecuencia)
2. Síndrome nefrítico
Se caracteriza por la asociación de :
- Hematuria /cilindros hemáticos : los cilindros son siempre de origen glomerular.La
hematuria oscura (marrón ocuro) son coágulos y sugiere un origen glomerular.
Los cilindros pueden no verse. Esta es la característica fundamental del síndrome
nefrítico.
- Proteinuria. No tiene por qué ser de rango nefrótico
- Insuficiencia renal
- Hipertensión arterial
Podemos tener un Sd. nefrítico con hematuria + proteinuria+ IR +HTA o bien con sólo una o dos
de estas últimas tres alteraciones, pero SIEMPRE ha de estar presente la hematuria.
b. Proliferativas
i. GN proliferativa endocapillar
ii. GN proliferativa extracapilar
iii. GN membranoproliferativa
2. GLOMERULONEFRITIS FOCALES
a. No proliferativas
i. Hialinosis segmentaria y focal
b. Proliferativas
i. Nefropatía IgA o enfermedad de Berger
ii. Nefropatía IgM
iii. Nefropatía IgG
Anatomía Patológica
Prácticamente no se observan alteraciones renales, de ahí el nombre de esta
glomerulonefritis.
- Al m.o es normal. A veces se ve una mínima proliferación mesangial.
- Al m.e es normal. Se observa la fusión de los pedicelos de las células epiteliales (esto
se ve siempre que hay una proteinuria importante)
- La inmunofluorescencia es negativa. Indicios de IgM/C3.
Clínica
- Niños: Sd. Nefrótico puro completo
- Adultos: Sd. Nefrótico impuro completo
Analítica
- Complejos inmunes +
- Complemento C3 y C4 normales ( a pesar de que se forman inmunocomplejos no son
tan numerosos como para consumir los factores del complemento).
Tratamiento.
De forma general, se dan esteroides durante 8 semanas. El 90% de los pacientes suele
responder bien al tratamiento y la proteinuria cesa al 2º o 3º días de tto, pero suelen recidivar la
mayoría (85%), así que en éstos se repite un nuevo ciclo de corticoides. Si conseguimos
suspender los corticoides sin que haya recaida durante ese tiempo se dice que son
corticosensibles y si por el contrario experimentan una recaida se dice que son
corticodependientes (no se pueden suspender los corticoides porque recaen). En aquellos que
son corticosensibles es frecuente que con el tiempo experimenten nuevas recidivas y curaciones
posteriores con el tratamiento.
Del 10% inicial que no responden al primer ciclo de corticoides hay que hacerles una
biopsia porque es posible que se trate de una hialinosis segmentaria y focal.
ESTEROIDES 8s
BIOPSIAR
15 % No Recidivan 85% Recidivan ¿es una hialinosis
segmentaria y focal ?
Corticodependientes Corticosensibles
Responden bien al Responden bien al tto. y se
tratamiento, pero cuando pueden retirar poco a
se está a dosis bajas previas poco del todo los
a su retirada, recaen. corticoides sin que recaigan.