F-001A

LISTA DE VERIFICACION DE EPP-HERRAMIENTAS-EQUIPOS (BASE ó CAMPO)

CAPATAZ/ENCARGADO:______________________________ LUGAR DE TRABAJO FECHA:

ACTIVIDAD:_________________________________________ CONTRATISTA HORA:

Separador de fase
CODIGO GUANTE

Protector auditivo
Polo manga larga

portaherramienta
Manta dieléctrica
Guantes de jebe

Guantes de jebe
Protector Facial

alicate de corte
cuchillo curvo

arco de sierra

Pico de Loro
dieléctricos
Guantes de

Guantes de
Guantes de

Mosqueton
Respirador
Protección
seguridad

Correa de
Lentes de

seguridad
Casco de

Estrobos
Botines
badana

pesado

portatil

Comba
EQUIPOS DE PROTECCIÓN

liviano
DE BT

Bolsa
M.T.
B.T.

s
PERSONAL Y HERRAMIENTAS

Apellidos y Nombres
1

10

HERRAMIENTAS Y
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS COMUNES Cant. Estado EQUIPOS COMUNES Cant. Estado Nota
Escaleras Revelador Centro de Salud más cercano
Arnes Pértiga
Prensa Línea de Tierra Obsercaciones adicionales
Poleas de servicio Botiquíon
Trico Extintor
Soplete y Manguera; Balon de Gas Separador fase / manta

Nota
---: No Requiere a: Buen estado X: Mal estado / No tiene / Mal Uso

RESPONSABLE DE GRUPO SUPERVISOR DE LA OBRA

Nombre:_____________________________ Nombre:_____________________________