Ambato, ____, _______________, ___________

Yo___________________________________________________________________en

calidad de representante del estudiante: ________________________________________

Nivel: ______________ paralelo ______________ quiero informarles que deseamos

abstenernos de recibir las vacunas correspondientes al esquema de vacunación del

Ministerio de Salud Pública. ____________________________________ Esta decisión se

debe a [motivo de la decisión] ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

FIRMA:……………………………..

N° CI: ……………………………….