PROTOCOLO DE VERIFICACION REV 2

DE BLOQUEO CON SISTEMA FECHA 21-10-2010

CAJAS DEPARTAMENTALES. FORM: GR-002-SIG

I.- ANTECEDENTES GENERALES EMPRESA QUE BLOQUEA

NOMBRE EQUIPO
EMPRESA
FECHA BLOQUEO N· CANDADO N· CANDADO N· CANDADO N· CANDADO

N· DE CANDADOS
PARA BLOQUEO
Número Candado
Departamental
ENCARGADO DE LA ACTIVIDAD O
LIDER
FIRMA
EL PERSONAL QUE FIRMA LA DOCUMENTACION DAN FE QUE LOS ANTECEDENTES ADJUNTO EN EL
ITEM I SON VERIDICOS.

II. DESENERGIZACION Y BLOQUEO SALA ELECTRICA

COMPONENTES DEL NUMERO OBSERVACIONES
EQUIPO Y/O LINEA CANDADO
BLOQUEADA UTILIZADO

NOMBRE INTEGRANTE NOMBRE

ENCARGADO DE GRUPO DE ELECTRICO
LA ACTIVIDAD TRABAJO
O LIDER
FIRMA FIRMA FIRMA

EL PERSONAL QUE FIRMA DAN FE QUE LOS BLOQUEOS CORRESPONDEN A LOS EQUIPOS CANDADOS Y LLAVES
UTILIZADAS EN BLOQUEO SALA ELECTRICA

III.- ANTECEDENTES BLOQUEO CAJAS DEPARTAMENTALES

IDENTIFICACION UBICACIÓN EN TOTAL DE N· DE OBSERVACION
LINEA EN QUE SE LA LINEA DE LA LLAVES EN TRABAJADORES
RESGUARDARAN CAJA DE RESGUARDO QUE
LAS LLAVES RESGUARDO EN CAJA BLOQUEAN

ENCARGADO DE
INTEGRANTE GRUPO DE
LA ACTIVIDAD O
TRABAJO
LIDER
FIRMA FIRMA

EL PERSONAL QUE FIRMA LA DOCUMENTACION DAN FE QUE LOS ANTECEDENTES ADJUNTO EN

EL ITEM 1II SON VERIDICOS, DANDO FE DE LO ANTERIOR
 VERIFICACION DE ENERGIA CERO

Nota. Describir forma de verificación de energía cero

INTEGRANTE ENCARGADO DE
GRUPO DE LA ACTIVIDAD O
TRABAJO LIDER
FIRMA FIRMA

EL PERSONAL QUE FIRMAN DAN FE QUE SE VERIFICO ENERGIA CERO Y SE PUEDE PROCDER A INTERVENIR

NOTA: ESTA DOCUMENTACION SE MANTENDRA EN SALA DE CONTROL U

OPERADOR DE EQUIPOS, SEGÚN CORRESPONDA, COMO RESGUARDO
MIENTRAS DURE LA INTERVENCION

Nombre Rut Firma

1

10

11

12

13

14

15

16

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18