RECETARIO / RECIBO

E S TA D O P L U R I N A C I O N A L D E
ATENCION ODONTOLOGICA
BOLIVIA
MINISTERIO DE
SALUD Y DEPORTES

SEDES: SANTA CRUZ Red: ÑUFLO DE CHAVEZ

Municipio: CUATRO CAÑADAS D-3
Establecimiento: SUS:
Nombre del Paciente: VENTA

C.I. Domicilio: SEXO: M F EDAD

FECHA NACIMIENTO: DIA MES AÑO FECHA DE DESCARGO: DIA MES AÑO

DIAGNOSTICOS CIE 10
ABSCESO PERIAPICAL C/ FISTULA K04.6 EXAMEN ODONTOLOGICO Z01.2 PULPITIS K04.0
ABSCESO PERIAPICAL S/ FISTULA K04.7 GINGIVITIS CRONICA K05.1 QUISTE RADICULAR K04.8
CARIES DENTINARIA K02.1 GINGIVITIS AGUDA K05.0 RAIZ DENTAL RETENIDA K08.3
CARIES LIMITADA AL ESMALTE K02.0 OTRAS CARIES K02.8 ALVEOLITIS K10.3
DEGENERACION DE LA PULPA K04.2 NECROSIS PULPAR K04.1 DEPOSITOS (ACRESIONES) EN DIENTES K03.6
PERIODONTITIS AGUDA K05.2 PERIODONTITIS CRONICA K05.3 OTROS

PROCEDIMIENTOS Y SERVICIOS:
APLICACIÓN DE CARIOSTATICO P07500001 ENDODONCIA BIRADICULAR T25585001 PROFILAXIS DENTARIA T25634002
FLUORACION TOPICA BARNIZ B P07500002 ENDODONCIA MULTIRADICULAR T25585002 TARTRECTOMÍA T25634003
FLUORACION TOPICA GEL A P07500003 ENDODONCIA UNIRADICULAR T25585003 DRENAJE ABSCESO VÍA DENTARIA T25724002
PREV. DE CARIES Y OTRAS ENF. BUCODENTALES P07500004 PULPOTOMIA T25585007 EXDONCIAS PIEZAS INCLUIDAS O IMPACTADAS T25524004
SELLADO DE FOSAS Y FISURAS P07500005 OBTURACIONES CON IONÓMERO T25633002 EXDONCIAS PIEZAS DENTARIAS T25524005
CONS. ODONT. GENERAL T17577005 OBTURACIONES CON RESINA FOTOPOLIMERIZABLE T25633003
CONS. ODONTOLÓGICA DE ESPECIALIDAD T17577015 PRAT T25633004
OTROS RESTAURACIÓN CON RESINA FOTOPOLIMERIZABLE Y OTROS
T25633005
CORONA DE CELULOIDE

MEDICAMENTOS E INSUMOS NO FRACCIONABLES INDICACIONES CANTIDAD VALOR

Form. Farm. Concen. (Cantidad, Frecuencia, Tiempo de uso y Vía de administración) Recetada Dispensada Unitario Total

Amoxicilina Comprimido 500 mg.

Amoxicilina Comprimido 1 gr. 0,1 pt

Amoxicilina Suspensión 500 mg/5ml
Amoxicilina + Inhibidor de betalactamasa Comprimido 875 mg
mg+según

Amoxicilina + Inhibidor de betalactamasa Suspensión 250 mg.

Diclofenaco sodico Comprimido 50 mg
Diclofenaco sodico Comprimido 75 mg
Diclofenaco sodico Inyectable 75 mg.
Ibuprofeno Comprimido 400 mg
Ibuprofeno Suspensión 100 mg/5ml
Metamizol (dipirona) Inyectable 1 gr.
Dexametazona Inyectable 4 mg/ml
Paracetamol (Acetaminofeno) Comprimido 500 mg.
Paracetamol (Acetaminofeno) Jarabe 120 mg/5ml

Jeringa descartable 10 ml. c/aguja Nº 21 G X 1 1/2 pza. pza.

COSTO TOTAL :
COSTO TOTAL AL USUARIO :

SELLO ESTABLECIMIENTO

VºBº FARMACIA ODONTOLOGO Firma del usuario/acompañante

Sello y firma Sello y firma
C.I.____________________
El prescriptor y dispensador certifican la veracidad de la información declarada en este documento médico legal
El usuario certifica haber recibido los medicamentos señalados en este documento médico legal