GENERALIDADES I Lactancia materna

Introducción

La leche materna es el alimento por excelencia para el lactante.

Además de su alto valor nutricional, posee elementos bioactivos con
Lactancia múltiples beneficios, que confieren al lactante inmunoprotección
materna en una etapa de gran inmadurez y fortalece el vínculo madre-hijo,
presentando beneficios para la madre, el lactante y la sociedad.
DRA. PATRICIA VALENZUELA
DRA. MARÍA INÉS BRUGAL La OMS y UNICEF recomiendan lactancia materna exclusiva hasta
DRA. DEIDYLAND ARENAS los 6 meses y complementada con otros alimentos hasta, al
DRA. CAROLINA PÉREZ menos, los 2 años de vida. Lactancia materna exclusiva significa
Departamento de Pediatría
Facultad de Medicina
no recibir otro suplemento sólido ni líquido, incluyendo el agua,
Pontificia Universidad Católica de Chile. por lo que no debería recibir ningún tipo de fórmula ni jugos ni
aguas de hierba u otros líquidos. Esta recomendación se basa
en una revisión sistemática donde se observó mayor riesgo de
enfermar en el grupo de pacientes que recibieron fórmula u otras
bebidas distintas a la leche materna antes de esa edad.

EPIDEMIOLOGÍA

En Chile, a fines de la década de los 70 la prevalencia de lactancia materna

exclusiva al sexto mes de vida no superaba el 5%. Desde 1990 se han
implementado estrategias a distintos niveles para promover la lactancia
materna, tales como Iniciativa Hospital Amigo del niño (1992), desincentivar
uso de sucedáneos a la leche materna en publicidad (2006), programa Chile 57
Crece Contigo (implementado a partir de 2007), capacitación de equipos de
salud, incorporación de Clínicas de Lactancia y permiso postnatal parental
extendido de 24 semanas (octubre 2011),
Todas estas medidas han logrado que Chile esté entre los seis países con
mayor prevalencia de lactancia materna exclusiva al sexto mes alcanzando
un 59,4% en el año 2018 (FIGURA 1).

FIGURA 1.
PREVALENCIA
DE LACTANCIA
MATERNA
EXCLUSIVA Y
COMPLEMENTADA
EN CHILE ENTRE
1990-2020

FUENTE: Elaboración propia con datos obtenidos de DEIS, Minsal

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Diversas encuestas y estudios han observado que la persistencia de lactancia

materna a los 6 y 12 meses aumentó significativamente luego del inicio del
postnatal extendido. Las principales razones para el cese de la lactancia
materna exclusiva tienen relación con una inadecuada técnica de lactancia,
y luego con el inicio de actividades laborales o académicas, según Encuesta
ENALMA 2013.
La lactancia requiere más que la dedicación de la madre, se necesita
participación del Gobierno, familia, trabajo, sistemas de salud (FIGURA 2).

FIGURA 2. PARTICIPANTES PARA LOGRAR UNA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA ADECUADA.

58

FUENTE: From the first hour of life. UNICEF 2016

Factores que influyen en la prevalencia de lactancia materna:

� Tipo de parto: Parto cesárea dificulta el inicio de lactancia durante la primera
hora de vida, afectando el número de tomas nocturnas y la lactancia a libre
demanda, prácticas que benefician la mantención de la lactancia materna
(FIGURA 3).

� Contacto piel con piel precoz al nacer: Poner al recién nacido desnudo
inmediatamente después del parto, sobre el abdomen o pecho de la madre
y mantener el contacto al menos la primera hora de vida o hasta que mame
por primera vez. Esta práctica aumenta de manera significativa el éxito de
la lactancia independiente del tipo de parto (FIGURA 4).

� Acople espontáneo al pecho: Al realizar contacto piel con piel inmediato al

nacer y si la díada se encuentra sana, se debe permitir que el recién nacido
repte de forma instintiva al pecho y se acople de forma espontánea, sin
forzar este primer acople. Si esto no ocurre en la primera hora de vida, se
puede ayudar a la díada para lograrlo. El acople espontáneo aumenta de
manera significativa el éxito de la lactancia independiente del tipo de parto
(FIGURA 4).

� Edad materna: Menor edad materna se asocia a menor adherencia a lactancia

materna exclusiva.

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� Paridad: Madres primíparas inician precozmente la lactancia, pero con

menor duración que las multíparas.

� Nivel educacional: evidencia discordante. Por ejemplo, en Chile se ha

observado que la baja escolaridad de la madre se asocia positivamente
con lograr lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses o más.

FIGURA 3. PREVALENCIA DE LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA DE 6 O MÁS FIGURA 4. LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA DE ACUERDO A LAS
MESES SEGÚN TIPO DE PARTO CARACTERÍSTICAS AL NACIMIENTO

FUENTE: ENALMA 2013, Minsal. Prevalencia de Lactancia Materna Exclusiva al FUENTE: ENALMA 2013. Lactancia materna exclusiva al sexto mes si existió
sexto mes de vida según tipo de parto. La línea roja representa el promedio la contacto piel con piel precoz al menos 30 minutos después del parto y si
lactancia exclusiva al sexto mes. además hubo acople espontáneo al pecho materno. La línea roja representa
el promedio la lactancia exclusiva al sexto mes. 59

COMPOSICIÓN DE LA LECHE

La leche humana es un fluido vivo y cambiante, diseñado especialmente para

esta especie, que además de macro y micronutrientes, contiene células,
inmunoglobulinas, enzimas y hormonas, que se adaptan a las necesidades
específicas de cada lactante (FIGURA 5).

Tipos de leche

y Calostro: corresponde a la leche de los primeros 3 a 5 días, de poco volumen

debido a la capacidad gástrica del recién nacido que hace necesaria una
alimentación frecuente de pocos volúmenes (desde 5-7 ml hasta 20 ml
por toma). Caracterizada por una alta concentración de inmunoglobulina
A secretora, linfocitos activados, macrófagos, lactoferrina, vitaminas
liposolubles (A, E y K), sodio y betacaroteno. Su componente celular pasa
al intestino y coloniza el sistema inmune vía placas de Peyer, constituyendo
la primera inmunización del recién nacido, siendo especialmente importante
en prematuros, por lo que nunca debe dejar de administrarse, incluso si el
recién nacido está hospitalizado. Cada gota es valiosa.

y Leche de transición: se produce entre el segundo día hasta la segunda

semana postparto, por acción de la prolactina, aumentando el volumen
hasta 60 a 80 ml por toma, con mayor contenido de agua y lactosa, y
disminución de sodio.

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y Leche madura: producida desde la segunda semana posparto, con mayor

FIGURA 5. TIPOS DE LECHE MATERNA volumen y lactosa. Además contiene inmunoglobulina, lactoferrina y células
CALOSTRO de inmunidad que se mantienen estables en cantidad, pero en menor
concentración por mayor contenido de agua.

y Leche de pretérmino: las madres con partos prematuros producen leche que
contiene mayor cantidad de proteínas y menor cantidad de lactosa que la leche
madura por tiempo prolongado, ya que el recién nacido pretérmino presenta
mayores requerimientos proteicos. Además posee mayor concentración de
lactoferrina e IgA. Sin embargo, en prematuros menores a 32 semanas o
1.500 gramos, es necesario fortificar la leche materna.

Componentes de la leche materna

La leche materna está compuesta por agua, nutrientes y más de 250 compuestos
LECHE DE TRANSICIÓN con funciones inmunológicas o tróficas. Tiene un aporte calórico entre 65 a
70 kcal/100 ml. Algunos de sus componentes son sintetizados en el lactocito y
otros provienen de las reservas o dieta materna. Sin embargo, su composición
no varía significativamente con la dieta, excepto los ácidos grasos y algunas
vitaminas y micronutrientes.

1. Agua: la leche materna contiene un 88% de agua y su osmolaridad semejante

al plasma, permite al niño mantener un perfecto equilibrio electrolítico.

2. Proteínas: su concentración varía entre 1,5 g/dL en calostro (incluso más

LECHE MADURA
FUENTE: Acompañando tu
lactancia. Grupo LAM y MINSAL. 2017.
de 2g/dL en madres de niños prematuros) y 0,8 a 1,2 g/dL en leche madura,
con un 70% de proteínas del suero y 30% de caseína, proporción inversa a
la leche de vaca. La caseína es casi indetectable en el calostro, aumentando
en leche de transición y madura.
Las proteínas del suero de la leche humana contienen α-lactoalbúmina,
lactoferrina, lisozimas e IgA secretora, entre otros, mientras que la leche 60
de vaca posee β-lactoalbúmina, que puede producir alergias alimentarias.
La lactoferrina posee acción bacteriostática sobre ciertos bacterias
ferrodependientes (por ej. E.coli) y facilita la absorción intestinal del hierro
en el lactante. Las lisozimas poseen acción antimicrobiana no específica y
mecanismos antiinflamatorios, favoreciendo una flora intestinal adecuada.
La IgA secretora es el factor inmunoprotector más importante de la
leche materna, ya que contiene información inmunológica de la madre,
especialmente del sistema respiratorio y digestivo, y es resistente a
enzimas proteolíticas. La IgA secretora se une a virus, bacterias y antígenos,
produciendo inmunidad local y disminuyendo el riesgo de infecciones,
protegiendo al recién nacido y lactante susceptible debido a su inmadurez
inmunológica y permeabilidad aumentada de la mucosa intestinal, que no
se completa hasta los 6 años.

3. Lípidos: proporcionan cerca de 50% del aporte calórico de la leche humana.

Un 97% son triglicéridos, por lo que el 88% de la grasa corresponde a
ácidos grasos, destacando ácido linoleico, alfa linolénico, araquidónico y
docosahexanoico (DHA), que son fundamentales para el desarrollo cerebral y
de la retina. Los lípidos son el componente más variable de la leche materna
(3 a 5 g/dL), ya que su cantidad varía entre mujeres, según la hora del día
y su concentración es mayor al final de la mamada, produciendo saciedad
y aumento de peso del lactante. Es secretada en glóbulos que contienen
mono, di y triglicéridos, con membrana de fosfolípidos. La absorción es
favorecida por la lipasa contenida en la leche materna, que es activada en
el duodeno.

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4. Hidratos de carbono: el principal es la lactosa que está en grandes cantidades

(7 gr/dL) produciendo un tránsito intestinal acelerado con deposición
ácida y líquida con cuerpos reductores presentes, que generan una flora
bacteriana intestinal saludable con lactobacillus bifidus. Otros carbohidratos
son los glicolípidos, glicoproteínas y más de 85 tipos de oligosacáridos. Los
oligosacáridos además de ser fuente de nitrógeno no proteico, constituyen
un mecanismo de defensa local al impedir unión a patógenos y favorecer
el desarrollo de la flora intestinal.

5. Micronutrientes:
f Vitaminas: contiene adecuada cantidad de vitaminas A, C, D, E, K y del
complejo B. Sin embargo, la leche materna no compensa el déficit de
vitamina D secundario a la escasa exposición solar a esta edad, por
lo que es necesario suplementar con 400 UI/día de vitamina D desde
el nacimiento al año de vida.
f Minerales: contiene hierro, calcio, fósforo, magnesio y zinc, entre otros,
con alta biodisponibilidad. El aporte de hierro en la leche materna es
suficiente hasta los 4 a 6 meses de edad en la mayoría de los niños
de término sin factores de riesgo de anemia. Luego de esta edad, las
reservas de hierro acumuladas durante la gestación disminuyen, dando
paso a la anemia fisiológica del lactante, por lo que es necesario
suplementar a los niños que se encuentran con lactancia materna
exclusiva con 1mg/kg/día de hierro desde los 4 meses si fueron recién
nacidos de término y 2mg/kg/día a los prematuros desde los 2 meses
o desde que duplican su peso, hasta el año de vida.
f Compuestos bioactivos: posee enzimas, hormonas, factores de
crecimiento y factores inmunoprotectores e inmunomoduladores,
entre los que se encuentran células vivas (macrófagos, linfocitos B y
T activados, linfocitos natural killer y células madres totipotenciales),
inmunoglobulinas de la madre (IgA, IgG e IgM), bacterias probióticas
61
que favorecen una flora intestinal adecuada, además de lactoferrina,
oligosacáridos y mucinas.

FISIOLOGÍA DE LA LACTANCIA MATERNA

La glándula mamaria tiene como función principal producir leche para alimentar
y proteger al recién nacido después del nacimiento. Está constituida por un
parénquima glandular, compuesto por alvéolos, conductos, y estroma de
soporte. La histología de la glándula mamaria y el proceso de síntesis de
la leche es similar en todas las especies, sin embargo, su composición es
diferente en cada una.
La leche se produce en las células alveolares a partir de los sustratos que
son transportadas desde el plasma sanguíneo a las células alveolares. La leche
sintetizada contiene todos los nutrientes y es almacenada en los alvéolos y
conductos. La succión del pezón producirá liberación de oxitocina, la cual actúa
contrayendo las células mioepiteliales que rodean los conductos y alvéolos
haciendo que la leche sea eyectada hacia la boca del niño.

Etapas de la Producción Láctea

y Lactogénesis I o Diferenciación del tejido mamario: ocurre a partir del
segundo trimestre del embarazo y hasta los primeros días de vida del
recién nacido. Es la etapa en la cual las células epiteliales mamarias logran
diferenciarse a lactocito con capacidad de fabricar los componentes únicos
de la leche materna. Este proceso requiere de estrógeno y progesterona

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para estimular la proliferación de los conductos y lóbulos. La prolactina

estimula la proliferación alveolar, diferenciación del lactocito e inicio de
la secreción de calostro, sin embargo los altos niveles de progesterona
interfieren su acción, frenando la secreción láctea. En este período se
producen cambios de pigmentación y crecimiento de aréola y pezón bajo
la acción de la prolactina y lactógeno placentario.

y Lactogénesis II o Activación de la secreción: ocurre entre los 3 y 15 días

postparto. Luego de la eliminación de la placenta, disminuyen los niveles de
progesterona, permitiendo la acción de la prolactina, generando secreción
alveolar de leche. Durante esta etapa se produce el cambio de calostro a
leche de transición. El volumen de leche aumenta bruscamente, lo que se
conoce en nuestro medio como la “bajada de la leche”.

y Lactogénesis III o Galactopoyesis: desde la segunda semana post parto

en adelante, la producción de leche ya no es afectada tan directamente
por las hormonas sino que posee un mecanismo de regulación local o
autocrino. Los principales factores involucrados son la succión frecuente
y el adecuado vaciamiento mamario. La succión estimula la secreción de
prolactina y ocitocina. El adecuado vaciamiento mamario es fundamental
ya que la leche materna contiene una proteína llamada Factor inhibidor de
la lactancia (FIL) que al acumularse ejerce un feedback negativo local en la
producción y al depurarse se reanuda. Por otro lado la distensión alveolar
que se produce al no haber vaciamiento se ha asociado a una alteración
morfológica del receptor de prolactina que impide su unión, disminuyendo
la producción localmente (FIGURA 6).

FIGURA 6. FISIOLOGÍA DE LA PRODUCCIÓN DE LECHE MATERNA 62

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Reflejos asociados a la Lactancia

y Reflejo liberador de Prolactina: la succión del pezón inhibe las vías
dopaminérgicas hipotalámicas, liberando la secreción de prolactina desde la
hipófisis anterior. El aumento de los niveles de prolactina aumenta la secreción
de leche para la próxima mamada. Además, es responsable de la amenorrea
de la lactancia, ya que los peaks recurrentes de prolactina, asociados a la
lactancia materna exclusiva, inhiben la secreción de hormonas sexuales.
Asimismo, la prolactina tiene un efecto emocional, favoreciendo las
conductas de maternaje (cambio de prioridades), en hombres y mujeres.
En hombre, se evidencia favoreciendo conductas de protección, sobre todo
frente al peligro. Además, el contacto piel con piel durante la primera hora
de vida favorece el imprinting (“el niño o niña es suyo”).

y Reflejo liberador de oxitocina (o eyectolácteo): la succión del pezón y otros

estímulos (olfativos, visuales, táctiles, emociones, pensamiento, contacto
piel con piel) gatillan este reflejo, mediante la estimulación de la hipófisis
posterior, la cual libera oxitocina, provocando la contracción de las células
mioepiteliales de los alvéolos, produciendo la eyección de la leche desde
los alvéolos hacia el pezón y boca del recién nacido o lactante. La secreción
de oxitocina es inhibida por las catecolaminas (estrés y dolor). Además la
oxitocina, es un ansiolítico natural del parto: calma la ansiedad y el miedo,
alivia el dolor, borra los aspectos negativos de las experiencias y permite
que la madre disfrute y esté involucrada en la creación del vínculo.

Por lo tanto, dentro de los factores que disminuyen la producción de la

leche, se encuentran:
f Poca frecuencia de las mamadas, que produce poco vaciamiento de
la mama, se acumula FIL, los alvéolos se distienden y disminuye la
producción de prolactina. 63
f Estrés y dolor, que aumentan las catecolaminas, lo que inhibe la
oxitocina, disminuyendo la eyección al inicio de la mamada.
f Otros factores son el tabaco y el alcohol.

Producción celular de la leche materna

Las células secretoras de las glándulas mamarias, o galactocitos, funcionan
como una unidad completa, produciendo leche con todos sus constituyentes
mediante síntesis intracelular o por transporte desde el plasma sanguíneo.
y Exocitosis: síntesis de proteínas de la leche (alfa lactoalbúmina, lactosa,
caseína ligada a calcio, zinc, fierro y cobre).
y Síntesis y secreción: glóbulos de grasa.
y Transcitosis: transporte de proteínas intactas como inmunoglobulinas,
insulina, prolactina, factores de crecimiento y otras hormonas.
y Transporte a través de la membrana apical: iones monovalentes (sodio,
potasio, cloro), agua, glucosa.
y Transporte paracelular: células inmunidad. Transporte más frecuente
durante embarazo, mastitis y destete.

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BENEFICIOS DE LA LECHE MATERNA

(O RIESGOS DE NO AMAMANTAR)

De todas las medidas para la prevención de la muerte infantil, la leche materna

es la más efectiva. Se ha estimado que puede evitar 1,3 millones de muertes
por año en menores de 1 año y según estudios de la OMS, un lactante menor
de 2 meses que no es amamantado tiene 6 veces más riesgo de morir que uno
que recibe lactancia materna y este riesgo se mantiene aumentado al menos
hasta los 13 meses de vida en los que no son amamantados.

Dentro de los beneficios al lactante, se pueden destacar:

f Previene desarrollo de infecciones: reduce en 50% Otitis Media Aguda,
en 72% riesgo hospitalización por infecciones respiratorias con LME al
menos 4 meses, en 64% disminuye el riesgo de diarrea.
f Disminuye 36% el riesgo de muerte súbita.
f Enterocolitis necrotizante disminuye incidencia 58% en prematuros con
LM vs fórmula. Mientras más prematuro, mayor beneficio.
f Disminuye el riesgo de alergia en pacientes con antecedentes familiares
de asma y dermatitis atópica en un 42% con LME al menos 4 meses.
f Reduce 15 a 30% el riesgo de obesidad con LM. A mayor tiempo de LM
mayor protección.
f Disminuye 30% riesgo Diabetes Mellitus 1 y 40% Diabetes Mellitus 2.
f Reduce 52% riesgo enfermedad celíaca si el gluten se introduce mientras
hay LM.
f Reduce 31% riesgo enfermedad inflamatoria intestinal.
f Reduce 20% riesgo de leucemia y linfoma si LM se prolonga más de
6 meses.
f Mejor desarrollo psicomotor con LM, principalmente en el área verbal.
64
En la madre, la lactancia precoz contribuye a la retracción uterina y disminuye
sangrado y anemia, control fertilidad (amenorrea de la lactancia), disminuye
en 4,3% riesgo de cáncer de mama y 4-12% riesgo de DM2 por año acumulado
de lactancia, disminuye riesgo de cáncer de ovario con más de 1 año acumulado
de lactancia, lactancia protegería de depresión post parto y menor riesgo de
fractura en edad adulta.

Contraindicaciones de la lactancia materna

1. VIH materno.
2. HTLV materno.
3. Enfermedades metabólicas en el niño: galactosemia, fenilcetonuria,
enfermedad orina olor a jarabe de arce.
4. Herpes simple mamario.
5. Medicamentos: algunos psicotrópicos sedativos y opioides, radio-iodo,
quimioterapia citotóxica, algunos anticonvulsivantes. Se recomienda siempre
revisar base de datos sobre medicamentos en lactancia (por ej. LACTMED).

No son contraindicaciones madre con Hepatitis B ni presentar mastitis.

TÉCNICA DE LACTANCIA

El proceso de atención del parto y los primeros días de vida son determinantes
para una instalación exitosa de la lactancia. El primer acople es muy importante
y debe ser idealmente de forma espontánea. Tanto en parto normal como en
cesárea se debe propiciar el contacto piel con piel precoz del niño desnudo

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sobre el pecho de su madre, dejando que los instintos del niño lo guíen hacia
FIGURA 7. ACOPLE CORRECTO
el pecho para lograr el primer acople y succión dentro de la primera hora de
vida. Esto siempre y cuando la madre y el recién nacido se encuentren sanos
y activos. Lo ideal es proteger un ambiente tranquilo y no apurar el proceso
que en general demora aproximadamente 40 minutos hasta el primer acople.
Si no hubo primer acople espontáneo en la primera hora, se debe ayudar a
la madre y recién nacido a acoplarse ya que las primeras horas de vida son
muy importantes en determinar la producción de leche futura. Una adecuada
y frecuente estimulación propiciará una “bajada de la leche” precoz.
Un buen acople se evidencia al ver al recién nacido con ambos labios
evertidos, la boca muy abierta y el pezón tocando el paladar blando. La
nariz y mentón tocan la mama, la lengua hace un masaje en la parte inferior
de la areola, moviendo la mandíbula (Figura 7). Si la técnica es adecuada,
al retirar al niño, el pezón debe estar redondo y no aplanado (porque no
debiera morderlo con las encías, esto da más riesgo de grietas y ocurre en
niños que usan más chupete). La lactancia no debe producir dolor (puede
molestar los primeros 2 a 3 días) y la madre debe sentir como el niño traga
y vacía la mama. Otros signos de buena lactancia son que el lactante moje
entre 6-8 pañales al día y el incremento de peso sea adecuado, siendo este
el mejor signo de que el niño se alimenta bien.
Existen indicadores de lactancia materna efectiva, dentro de los cuales
podemos encontrar: sonido de deglución audible, niño relajado mamando en
forma rítmica, aumento de peso normal (recién nacido de término aumenta
20 - 30 gr/día y prematuros aumentan > 30 gr/día, lactante eutrófico de acuerdo
a curvas OMS), usar al menos 6 pañales al día en total, 4 con deposiciones,
amamantamiento sin dolor, pezones y pechos sanos y el lactante queda
tranquilo y duerme después de las tomas.
Se debe evaluar la técnica de lactancia en la maternidad, en la primera
consulta con pediatra, estando siempre atentos a apoyar a la madre cuando 65
tiene alguna duda o problema como dolor, grietas o mal incremento de peso
FUENTE: Acompañando tu lactancia. Grupo
LAM y MINSAL. 2017.
del niño. La mayoría de los problemas de lactancia tienen que ver con el mal
acople al pecho y las tomas infrecuentes.

Existen factores que favorecen una lactancia exitosa, estos son (FIGURA 8):
1. Trabajo de parto espontáneo, evitar intervenciones innecesarias.
2. Parto vaginal.
3. Contacto piel con piel precoz y mantenido.
4. No separar al recién nacido de su madre las primeras 2 horas de vida.
5. Permitir que se acople espontáneamente en esas primeras 2 horas de vida.
6. Revisar y educar sobre el correcto acople si es necesario.
7. Habitación conjunta (que duerma recién nacido en su cuna al lado de la
cama de su madre).

La lactancia debe ser a libre demanda independientemente de la edad del

niño, sin embargo en los primeros días no debiera ser inferior a 8 a 10 tomas
en 24 horas, asegurándose de despertarlo si está durmiendo en exceso o no
muestra señales de hambre. Habitualmente se recomienda a la madre que
no deje pasar más de 3 horas sin amamantar, esto es, contando el tiempo
desde que inició la mamada. Si el niño está subiendo bien de peso en los días
posteriores se puede dejar que las señales del niño guíen el ritmo, enseñando a
la madre a reconocer esas señales precoces de hambre para que no lo alimente
tardíamente cuando ya está llorando (FIGURA 9). Lo habitual es que tomen de
día y de noche indistintamente en especial los primeros 3 meses. Luego de un
tiempo, el binomio madre-hijo tiende a ordenarse solo, con tendencia a tomas
más frecuentes durante el día, disminuyendo su frecuencia en las noches.

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FIGURA 8. CONDICIONES QUE

FAVORECEN UNA LACTANCIA EXITOSA.

FUENTE: Acompañando tu lactancia. Grupo LAM y MINSAL. 2017.

La leche del inicio de la mamada es rica en agua e hidratos de carbono, lo 66

que contribuye a saciar la sed y hambre del recién nacido. Por otro lado, la
leche del final de la mamada tiene mayor contenido graso, lo que contribuye
a satisfacer la saciedad y a aumentar su peso. Es por esto, que el niño debe
tomar de un pecho hasta vaciarlo por completo y luego, cambiar al otro. Se
recomienda alternar el pecho con el que se inicia cada vez. No es necesario
dar de los dos pechos cada vez, pero si permitir el vaciamiento al menos de
uno por toma.

FIGURA 9. SEÑALES DE HAMBRE Y LIBRE DEMANDA

FUENTE: Acompañando tu lactancia. Grupo LAM y MINSAL. 2017.

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FIGURA 10. POSTURAS PARA AMAMANTAR

Existen muchas posturas para amamantar, lo importante
es que debe ser cómodo para el niño y la madre logrando
un buen acople del recién nacido o lactante al pecho
materno. En posición sentada, la madre debe tener la
espalda bien apoyada, abdomen del niño en contacto
con el abdomen de la madre, el cuerpo del bebé debe
estar alineado (oreja, hombro y cadera en el mismo eje)
y la madre ofrece el pecho sosteniéndolo con el dedo
pulgar por encima de la mama y los 4 dedos restantes
por debajo de la areola formando una C, lo que permite
introducir una mayor parte de la areola dentro de la
boca del niño. Posición de caballito se recomienda en
caso de reflejo eyectolácteo poderoso o en caso de
niños somnolientos o hipotónicos. En esta posición, el
niño se sienta con las piernas abiertas sobre el muslo
de la madre, quien sujeta la cabeza entre el índice y
el pulgar (FIGURA 10).
FUENTE: Manual Lactancia Materna. MINSAL. 2010.

Iniciativa Hospital amigo del niño y de la madre

La lactancia no depende del instinto sino que requiere aprendizaje y del apoyo
tanto en su inicio como en la solución de dificultades. En nuestra sociedad donde
el aprendizaje de la lactancia dentro de la familia o comunidad ha disminuido,
el rol de los profesionales de la salud se ha vuelto más determinante. Dado que
en nuestro medio la mayoría de los partos ocurren en instituciones de salud,
la OMS y UNICEF han desarrollado la Iniciativa Hospital Amigo del Niño y de
la Madre, definiendo los 10 pasos fundamentales que los establecimientos
de salud deben cumplir para lograr una lactancia exitosa en sus pacientes 67
(Anexo Iniciativa hospital amigo del niño y de la madre)

PROBLEMAS EN LA LACTANCIA

Para un diagnóstico oportuno de problemas de lactancia se debe observar a la

madre amamantar al menos en la primera consulta y siempre que haya dolor
al amamantar, mal incremento de peso o cualquier duda con la técnica de
lactancia. También se debe examinar los pechos de la madre y evaluar boca
y succión del niño dentro de un examen físico completo.
Las grietas en el pezón pueden ser producidos por mal acople, succión
disfuncional o infecciones, es por esto que es necesario observar la técnica
de lactancia y examinar el pecho de la madre siempre que exista dolor o
grietas. El mal acople puede ser sólo una falla en la posición o también por
desproporción del pezón con la boca del niño (pezones cortos o invertidos,
pezón traccionado por congestión mamaria), que el niño tenga una disfunción
motora oral (déficit neurológico, hipotonía, prematuridad, dolor facial por
fórceps, uso de chupete o mamadera en RN inmediato, frenillo sublingual corto).
Las grietas superficiales se deben manejar corrigiendo el acople, evaluando
disfunciones de succión susceptibles de corregir y aplicando leche materna
post mamada. Si existe sospecha de sobreinfección bacteriana se puede usar
mupirocina local.
Si hay grietas profundas que producen mucho dolor, se puede extraer leche
y usar otro medio de administración hasta sanar (mamadera o sonda al dedo).
En grietas que no sanan o se profundizan se debe sospechar sobreinfección
bacteriana o micótica y también otras patologías cutáneas como el eccema
del pezón.

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Se debe sospechar mastitis frente a una paciente que se sienta agripada,

FIGURA 11. COMO ADMINISTRAR con calofríos, mialgias, fiebre mayor a 38°C axilar, dolor y enrojecimiento en
LECHE EXTRAÍDA
la mama. Los factores predisponentes son: grietas del pezón, obstrucción de
conducto, mal acople, mamadas poco frecuentes, estrés o fatiga materna.
CUCHARA CON CALOSTRO O LM
El tratamiento consiste en reposo de la madre por 48 horas, mantener la
lactancia con vaciamiento frecuente y efectivo mediante succión de la guagua
o extracción manual y antiinflamatorios. Si no se resuelve dentro de 24 hrs se
debe iniciar antibióticos (flucloxacilina por 14 días). En caso de no haber mejoría
después de 48 horas se debe evaluar cambio de tratamiento y ampliar estudio
con ecografía si existe sospecha de absceso (que requiere punción o cirugía).
Existen estudios que muestran efectos positivos al tratar con probióticos a
madres cursando mastitis aguda o recurrente. En algunos casos la mastitis se
puede volver crónica o subaguda, produciendo dolor tipo puntada que requiere
un tratamiento antibiótico más largo o de segunda línea.
La candidiasis del pezón produce dolor a la madre, presenta una coloración
rosada brillante característica, grietas, ardor o sensación de “clavadas”. Siempre
revisar la boca del niño en busca de algorra y la zona del pañal en busca de
dermatitis micótica. Generalmente este cuadro aparece después de las primeras
2 semanas de vida del recién nacido. Se maneja con antimicótico tópico para
madre y boca del recién nacido (nistatina o miconazol por 14 días) o sistémico
SONDA AL DEDO (fluconazol), hervir todo lo que esté en contacto con el pezón materno y la
boca del niño y mantener el pezón lo más seco posible.
En obstrucción de conducto se observa una zona de la mama sensible
e indurada y que tiene relación con la zona de drenaje correspondiente a
un conducto. En ocasiones se puede observar un punto blanco en el pezón
obstruyendo la salida de un conducto (“perla de leche”). En este caso, la madre
refiere un dolor tipo clavada, cólico en la mama, junto con el reflejo eyecto-
lácteo. No está claro el mecanismo por el cual ocurre esta condición, pero
existen factores predisponentes como el estrés, inflamación o vaciamiento 68
inadecuado de leche. Se maneja evaluando y mejorando el acople, aplicando
paños tibios húmedos antes de la mamada y realizando masaje desde la zona
indurada hacia el pezón durante la mamada. Evitar sostenes que comprimen la
mama. Otras medidas que pueden ayudar son el uso de lecitina de soya, dieta
SONDA AL PECHO baja en grasas saturadas, corticoides tópicos, antiinflamatorios y probióticos.
No se recomienda puncionar.
Ante un mal incremento de peso del recién nacido, se debe evaluar si es
por mala técnica de lactancia, problemas en producción de leche o en la
extracción de leche por parte del lactante. Lo primero es evaluar y mejorar
el acople, incentivar libre demanda, al menos 8 tomas en 24 horas y se debe
vaciar una mama antes de cambiar a la otra. Si la producción es baja, se debe
aumentar la frecuencia de la lactancia y/o se puede usar un suplementador
como una sonda al dedo o sonda al pecho.
La sonda al pecho se usa para administrar leche extraída o fórmula desde
la mamadera a la boca del niño pero a través de una sonda que se coloca
junto al pezón de la madre. De esta forma se estimula la succión del pezón
y con esto la producción de leche materna y a la vez se asegura un volumen
FUENTE: Manual Lactancia Materna. MINSAL.
2010. Acompañando tu lactancia. Grupo LAM y de leche que permita un buen incremento de peso mientras se recupera la
MINSAL. 2017 producción. Esta técnica es muy útil cuando hay baja producción de leche y
se quiere recuperar.
La sonda al dedo se usa cuando no es posible dar pecho directo (grieta
profunda, mucho dolor, etc). En vez de dar leche extraída (o fórmula) con
la mamadera, se administra con una sonda que va desde la mamadera a la
boca del niño sosteniéndola con un dedo de tal forma que el niño succione
el dedo y así poder entrenar la succión en aquellos niños que así lo requieran
(FIGURA 11).

MANUAL DE PEDIATRÍA

FIGURA 12. HIPOPLASIA MAMARIA
FUENTE: Acompañando tu lactancia. Grupo
LAM y MINSAL. 2017.
MANUAL DE PEDIATRÍA
GENERALIDADES I Lactancia materna
El uso de galactogogos, se debe evaluar caso a caso, ya que posee efectividad
en poblaciones específicas. No se recomienda uso de Sulpiride como galactogogo
ya que se traspasa a la leche materna en dosis terapéutica y al ser un
antipsicótico puede producir somnolencia en el recién nacido, además no
existen estudios a largo plazo sobre efectos adversos en el neurodesarrollo.
Es importante realizar examen físico completo del lactante con especial
atención en examen neurológico, cavidad oral, lengua, paladar y succión. En
caso de detectarse un frenillo sublingual corto (anquiloglosia) que afecte la
succión y extracción de leche, se debe derivar a cirugía para frenectomía. En
pacientes hipotónicos, prematuros o con disfunción motora, puede ser necesario
la terapia con fonoaudiología. La fisura labio-palatina no contraindica la
lactancia, se deben preferir posiciones más verticales hasta corregir el defecto.
Si persiste mal incremento del peso, o el niño no está en buenas condiciones,
se ve deshidratado o aletargado, es necesario hospitalizar para estudio y manejo.
La crisis transitoria de la lactancia corresponde a la sensación de falta
de leche. Generalmente la primera ocurre desde la sexta semana de vida del
lactante y puede haber más de una. Se produce al haber un desbalance en
la oferta y demanda de leche en general debida a un aumento de demanda
del niño (se le han llamado crisis de crecimiento) Se corrige aumentando la
frecuencia de las tomas, demora 5 - 7 días en equilibrarse. Evaluar causas
anexas: depresión, falta de apoyo familiar, mamá enferma, tabaquismo.
El reflejo eyectolácteo poderoso, corresponde a la eyección potente de
leche que incomoda al lactante produciendo que se atore o ahogue con
el chorro de leche, a veces traga mucho aire al intentar alimentarse y esto
puede llevar a cólicos abdominales o incluso rechazo a la alimentación. Al
ir creciendo el niño se va acostumbrando y aprende a controlar el chorro de
leche con su lengua, pero cuando es recién nacido puede ser muy molesto.
Para disminuir la intensidad del chorro se deben preferir posturas antigravedad
como a caballito o posición biológica (con el niño en prono sobre el pecho). En 69
ocasiones también es recomendable extraer sólo un poco de leche manualmente
antes de alimentar para evitar que la mama esté muy congestionada y con
un chorro intenso de leche.
Falla primaria de lactancia se refiere a la insuficiente producción de leche
a pesar de haber una adecuada posición, frecuencia, acople, en un recién
nacido sin problemas de anatomía o función oral que impidan una correcta
extracción de leche. Para evaluar la causa se debe realizar una anamnesis de
la madre preguntando por antecedentes de problemas hormonales que se
han asociado con falla en lactancia como: síndrome de ovario poliquístico,
resistencia a la insulina o diabetes, alteraciones en función tiroidea, tratamiento
de infertilidad, irregularidades menstruales, ausencia de crecimiento mamario
durante el embarazo, cirugía mamaria en especial de reducción u otra con
resección en aréola.
Es importante examinar las mamas para evaluar cicatrices y signos de
Hipoplasia de glándula mamaria, también llamada “Insuficiente tejido
glandular” ya que existen características anatómicas que hacen sospechar
esta condición (pero no son un requisito) como: separación excesiva de ambas
mamas, pezones apuntando hacia fuera o abajo, forma tubular o en “saco
vacío”, areola desproporcionadamente grande o abultada, asimetría mamaria
notoria (FIGURA 12). Los implantes mamarios no deberían afectar la lactancia,
pero muchas veces la razón para implantarlos es por haber presentado
hipoplasia de glándula mamaria.
La insuficiente producción láctea no es una razón para destetar, al contrario,
se deben aplicar todas las medidas discutidas previamente para despejar otros
factores que puedan afectar negativamente la lactancia y potenciar al máximo
la producción. Algunas veces es necesario complementar con fórmula para
 GENERALIDADES I Lactancia materna

lograr el volumen total y en ese caso la lactancia mixta (pecho + fórmula) es

posible y puede ser muy exitosa si es bien manejada.
La retención placentaria es una causa de falla de lactogénesis II (bajada
de la leche) que si se sospecha se debe estudiar con ecografía. Se resuelve al
retirar los restos placentarios y así disminuir los niveles de progesterona. El
Sindrome de Sheehan es un infarto en la Hipófisis anterior debido a hemorragia
durante el parto y produce falla de lactancia al no haber suficiente prolactina.

TABLA: Conservación de Leche Materna Extraída

LUGAR Tº DURACIÓN OBSERVACIONES

6-12 horas Almacenar en contenedor cubierto y mantener lo más frío posible

Ambiente 10 a 25ºC
1 hora Si ha sido descongelada.

Mantener unidades refrigerantes en contacto con contenedor de leche

Nevera/Cooler -15 a 4ºC 24 horas
y evitar abrir cooler

3 a 5 días Almacenar en 1ra bandeja de refrigerador al fondo. Nunca en la puerta

Refrigerador 4ºC
24 horas Si ha sido descongelada

Freezer 1 puerta -15ºC 14 días

Freezer 2 puertas -18ºC 3 a 6 meses Almacenar al fondo del freezer o congelador

Congelador -20ºC 6 a 12 meses 70

FUENTE: Cartillas Chile Crece Contigo y Acompañando tu lactancia. Grupo LAM y MINSAL 2017.

PREVENCIÓN

Para prevenir problemas de lactancia se debe realizar educación a embarazadas,

la decisión de amamantar se toma antes del parto, después ya es muy tarde.
La lactancia no es un proceso instintivo sino que requiere aprendizaje social
por lo que se recomienda socializar con otras madres que tengan lactancia
exitosa, observarlas amamantar y compartir experiencias.
La educación prenatal debe incluir el fomento de un parto normal, sin
intervenciones innecesarias que pueden influir en la lactancia como son las
cesáreas innecesarias, la separación madre e hijo al nacer, el uso de nursery
(sala cuna) indiscriminado, la administración de sueros o “rellenos” sin una
clara indicación médica.
Como médicos es importante dar refuerzo positivo a la madre (y padre),
entregarle confianza en sí misma, felicitar por logros, dar esperanzas, cuidar
muy bien las palabras que se utilizan, aconsejar cercanía física madre-hijo,
cohabitación, porteo, no juzgar, no arreglar lo que no está roto. Usar recurso
de clínica de lactancia.
En conclusión la lactancia es exitosa si permitimos cercanía niño-madre sin
interrupciones, no intervenimos innecesariamente, dejamos que las señales
del niño guíen el ritmo, apoyamos a la madre y la derivamos oportunamente
a clínica de lactancia, manejamos los problemas adecuadamente y sabemos
que se puede recuperar lactancia.

MANUAL DE PEDIATRÍA
 GENERALIDADES I Lactancia materna

71

FUENTE: UNICEF, OMS, Capturar el momento: Inicio temprano: Inicio temprano de la Lactancia Materna: El
mejor comienzo para cada recién nacido. Nueva York: Unicef, 2018

CÓDIGO DE COMERCIALIZACIÓN DE
SUCEDÁNEOS DE LA LECHE MATERNA

Fue aprobado en 1981 por la Asamblea Mundial de Salud de la OMS en un esfuerzo

por disminuir el alza del uso de fórmulas con la consecuente morbi-mortalidad
asociada a esta práctica. Es un compromiso ético que los distintos gobiernos
se comprometen a cumplir para regular la comercialización y publicidad
de los sucedáneos de la leche materna. En algunos países este código se ha
incorporado a las leyes de la nación para velar por su cumplimiento.
(Anexo Código de comercialización).

MANUAL DE PEDIATRÍA
 GENERALIDADES I Lactancia materna

� La leche materna es el mejor alimento e inmunoprotección para el

lactante humano.

� Se recomienda lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y

complementada, al menos, hasta los 2 años.

� El uso de fórmula láctea debe plantearse como el uso de un

medicamento ya que tiene efectos secundarios.

� La leche humana se adapta a las necesidades de cada lactante.

� El inicio de la producción de leche materna tiene control

Bibliografía endocrino (prolactina y oxitocina) y la mantención, control 72
Section on Breastfeeding. Breastfeeding autocrino (vaciamiento completo y frecuente de la mama).
and the use of human milk. Pediatric 2012.
Pediatrics. 2012 Mar;129(3):e827-41. � Entre los múltiples beneficios de la lactancia se encuentra
reducción de mortalidad infantil, infecciones, riesgo de atopía y
Brahm P, Valdes V. Benefits of enfermedades crónicas a largo plazo.
breastfeeding and risks associated with
not breastfeeding. Rev Chil Pediatr. � La madre que amamanta presenta menor riesgo de hemorragia y
2017;88(1):15-21 depresión postparto, DM2, cáncer de mama y ovario.
Madrid Muñoz R, Cano C. C, Cortés Rojas
R. Impacto de la extensión del postnatal � Existen problemas de lactancia que se pueden prevenir si se
en la adherencia a la lactancia materna. favorece un parto vaginal, contacto piel con piel precoz al nacer y
Estudio de Cohorte. Rev Chil Pediatr. acople espontáneo al pecho.
2018;89(4): 484-490.
� Cuando ya hay un problema de lactancia, se debe analizar la
Ageitos ML, Pugin E, Valdés V. Lactancia. causa y realizar un plan de intervención y seguimiento oportuno
En: Meneguello. Pediatría. 6ta edición.
de la díada hasta resolverlo.
2013
Lactancia Materna. En: Valenzuela P,
Moore R. Pediatría Ambulatoria: Un
enfoque integral. 3ra edición. 2015
Brugal MI. Lactancia. En: Gana JC, Hodgson
MI. Práctica clínica en gastroenterología,
hepatología y nutrición pediátrica. 1ra
edición. 2015
MINSAL. Manual de Lactancia Materna. 3ra
edición. 2010.
Encuesta Nacional de Lactancia Materna,
Minsal, 2013

MANUAL DE PEDIATRÍA