versión 1.

Formulario
Planilla complementaria de la certificación de servicios y remuneraciones
PS. 6.2b

CUIL

Apellido/s y nombre/s de empleador/a certificante Domicilio Número Piso Dpto. Localidad

Prov. Teléfono CUIL Inscripción Actividades de la firma Registros rubricados – Ctros. registros

Apellido/s y nombre/s de la persona afiliada Afiliación n° C.I. Nº Expedida por Tipo de documento N° de documento

Tiempo efectivo de trabajo Tiempo efectivo de trabajo

Año Carácter de los servicios Año Carácter de los servicios
Meses Días Meses Días

Firma del / de la empleador/a autorizado/a

Apellido/s y nombre/s Tipo de documento N° de documento Lugar y fecha

Firma del / de la empleador/a o persona

Certificación de firma autorizada

Certifico que la firma que antecede fue puesta

IMPORTANTE: la identidad y
ante mí y que corresponde a:
documento de la persona empleadora o
,
autorizada deberá ser certificada por
quien acredita su identidad con documento
autoridad bancaria, previsional, judicial
tipo N° ,
o notarial.
expedida por .
Lugar y fecha Firma de la autoridad certificante