SERVICIOS EDUCATIVOS INTEGRADOS AL ESTADO DE MEXICO

DIRECCION DE EDUCACION SECUNDARIA Y SERVICIOS DE APOYO

DEPARTAMENTO DE EDUCACION SECUNDARIA TECNICA DEL VALLE DE MEXICO
SECTOR ESCOLAR VIII ZONA ESCOLAR XXIII
ESCUELA SECUNDARIA TÉCNICA 232 “JOSÉ VASCONCELOS CALDERÓN”
TRABAJO SOCIAL
Este cuestionario ha sido elaborado con la intención de conocer el entorno del alumno, la información que
proporcione será de utilidad para mejorar su entorno educativo y social. Le solicitamos sinceridad en las respuestas,
le aseguramos que sus datos serán tratados con sumo cuidado y respeto. Gracias por su colaboración.

Nombre completo del alumno (a): ____________________________________________________________

Fecha de nacimiento: __________________ CURP: ________________________________ sexo: ________
edad:______ Grado y grupo: _________ domicilio completo (calle, colonia, código): ___________________
________________________________________________________________________________________
referencias:______________________________________________________________________________
_

Nombre de quien inscribe al alumno: _________________________________________________________

Lugar y fecha de nacimiento: _____________________ ocupación:__________________________________
escolaridad: ____________________ teléfono: _________________ parentesco con el alumno:___________
En caso de emergencia mencione las personas facultadas para retirar del plantel al alumno:
1-____________________________________ parentesco _______________ teléfono: _________________
2-____________________________________ parentesco _______________ teléfono: _________________
3-____________________________________ parentesco _______________ teléfono: _________________
Es obligatorio presentar identificación oficial para retirar del plantel a un alumno.
En caso de cambiar de números telefónicos o domicilio, favor de notificarlo a la brevedad.
NOTA: LA PERSONA QUE INSCRIBE, QUEDA COMO TUTOR Y ES RESPONSABLE DEL ALUMNO EN
TODO MOMENTO, ADEMÁS DE SER LA ÚNICA PERSONA FACULTADA PARA DARLE DE BAJA.

¿Con quién vive el alumno? _________________________________________________________________

(en caso de que alguno de los padres haya fallecido, favor de anexar copia del acta de defunción)
Cuantas personas viven en casa: ________ el ingreso aproximado mensual de la familia es: ______________
La vivienda es: (propia) (rentada) (prestada) ¿cuantas habitaciones tiene?: _____________________
Con que servicios cuenta la vivienda: _________________________________________________________
¿El alumno cuenta con equipo de cómputo, celular o Tablet? (si) (no) ¿Cuál? ____________________
¿En casa se cuenta con acceso a internet? (si) (no)
¿El alumno realiza alguna actividad por las tardes? _________ ¿cuál? _______________________________
¿El alumno cuenta con hermanos inscritos en ésta escuela? _____ mencione el grado y grupo: ___________
Mencione nombre completo del hermano (a): ___________________________________________________
Tipo de seguro con que cuenta el alumno: IMSS ( ) ISSSTE ( ) ISSEMYM ( ) OTRO ( )___________
Mencione si el alumno padece alguna enfermedad: ________ ¿cuál?________________________________
(favor de presentar copias del diagnóstico actualizado y recomendaciones del médico que lo atiende)
Mencione si el alumno presenta alguna condición de salud o discapacidad:___________________________
(favor de presentar documentos certificados y actualizados de instituciones de salud pública o privada sobre el
diagnóstico del alumno)
Marque con una x la opción que corresponda:
El alumno es: (diestro) (zurdo) usa lentes: (si) (no)
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TRABAJO SOCIAL

NOMBRE Y FIRMA DEL TUTOR CICLO ESCOLAR 2022-2023