Protocolo de Notificacion de Ea-Ec Cesfam Los Castaños

Código: PR04
Estándar Acreditación GCL 2.2

Versión 01
PROTOCOLO DE NOTIFICACION Y
SEGUIMIENTO DE INCIDENTES, EVENTOS Fecha elaboración Septiembre 2016
ADVERSOS Y CENTINELAS Páginas: Página 1 de 28
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE / CALIDAD Periodo vigencia: Septiembre 2021
PROTOCOLO DE NOTIFICACION Y SEGUIMIENTO DE INCIDENTES,

EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELAS
CESFAM LOS CASTAÑOS

2016
Elaborado por:
Revisado por: Aprobado por:
Nombre: Adriana Lugo Pérez
Nombre: Dirección CESFAM Los Nombre: Luis Alberto Deza Castro
Nombre: Paz Melo Montecino
Castaños. Cargo: Médico Director, CESFAM
Cargo: Médico de Familia
Fecha: Septiembre 2016 Fecha: Septiembre 2016
Fecha: 20 de septiembre 2016
Diagonal Los Castaños 5820, La Florida, Región Metropolitana

Código: PR04
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INDICE
1. Fundamentos pág. 3
2. Objetivos pág. 5
3. Alcance
4. Responsables pág. 6
5. Definiciones pág. 7
6. Tipos de Eventos adversos y centinelas
7. Desarrollo del procedimiento pág. 9
8. Análisis Causa Raíz Evento Centinela pág. 11
9. Registro, Evaluación y Supervisión pág. 12
10. Flujograma pág. 13
11. Anexos pág. 14
12. Bibliografía pág. 27
13. Toma de Conocimiento pág. 28
Elaborado por:

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FUNDAMENTOS
El problema de los eventos adversos no es nuevo, desde tiempos inmemoriales existe una
clara preocupación por los efectos negativos que puede ocasionar la atención sanitaria. Sin embargo,
desde la aparición en 1999 del informe del Institute of Medicine (IOM) “To err is human”, el tema de la
seguridad de los pacientes ha captado a nivel internacional la atención del público, de los
proveedores de atención sanitaria y de los responsables políticos de forma muy acentuada.
La aparición de los problemas en la seguridad depende, en gran medida, de múltiples

factores contribuyentes relacionados con el sistema (enfoque sistémico). Para entender cómo ocurrió,
es necesario ir más allá y examinar las condiciones latentes y los factores contribuyentes del sistema
que han permitido la aparición de la acción insegura.
La seguridad del paciente es un principio fundamental de la atención al mismo y una

dimensión de la calidad, incluso una condición. El resguardo de la seguridad del paciente cumple un
papel fundamental en el establecimiento de salud.
El incremento de la seguridad del paciente requiere tener en cuenta tres objetivos

complementarios: Identificar y analizar los eventos adversos, prevenir los eventos adversos y reducir
sus efectos.
El informe del Institute of Medicine (IOM) estableció que los sistemas de notificación constituyen
una estrategia clave para aprender de los errores y evitar su recurrencia. Este informe establece que
los sistemas de notificación pueden cumplir dos funciones: se pueden orientar hacia garantizar la
responsabilidad social (de tal forma que los proveedores rindan cuentas sobre la seguridad de su
práctica) o, de forma alternativa o complementaria, para que los proveedores proporcionen
información útil sobre la mejora de la seguridad.
Los sistemas que se enfocan hacia la mejora de la seguridad son de carácter voluntario. Se
centran en los incidentes (donde no ha habido daño) o en errores que han producido daño mínimo.
Su objetivo es identificar áreas o elementos vulnerables del sistema antes de que se produzca el
daño en los pacientes y formar a los profesionales sobre lo aprendido con el análisis de múltiples
casos.
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Se estima que aproximadamente el 95% de todos los eventos adversos no se documentan, es

decir quedan ocultos. La notificación depende no sólo de la conciencia del error sino también de la
buena voluntad para documentarlo y, sobre todo, del clima de la organización y de la confianza que
hayan transmitido los líderes de la organización para entender la notificación como una oportunidad
para mejorar la seguridad y no como un mecanismo para la culpabilización o la punición.
Las principales barreras identificadas para la notificación son las siguientes:
 La falta de conciencia de que un error ha ocurrido.
 La falta de conciencia de qué se debe documentar y por qué.
 La percepción de que el paciente es indemne al error.
 Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias.
 La falta de familiaridad con los mecanismos de notificación.
 Los profesionales sienten que están demasiado ocupados para documentar.
 La falta de “feedback” cuando se produce un registro.
Crear entonces un sistema de reporte, seguimiento y análisis de incidentes, eventos adversos-

eventos centinelas (EA – EC), constituirá una estrategia fiel para mejoramiento continuo de la calidad
y seguridad de los procesos hacia los usuarios, fomentando el aprendizaje respecto a los errores y
evitar sus próximas ocurrencias.
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OBJETIVOS
General
Generar un sistema local de reporte, vigilancia, análisis y prevención de incidentes, eventos

adversos y centinelas asociados a la atención, que promueva la notificación, el análisis de causalidad,
entregando soluciones y contribuyendo finalmente en la mejora continua de la seguridad del
paciente.
Específicos
 Establecer un sistema local de reporte de incidentes, eventos adversos (EA) y centinelas (EC)
asociados a la atención.
 Establecer un sistema local de vigilancia de eventos centinelas con el fin de identificar
soluciones y desarrollar acciones de mejora.
 Establecer una cultura local de prácticas preventivas de eventos centinelas.
 Elaborar un sistema de sensibilización permanente al personal de salud para promover la
notificación en un contexto no punitivo.
 Realizar análisis y planes de mejora de los eventos centinelas.
 Medir el grado de efectividad según planes de mejora en la reducción de eventos centinelas.
ALCANCE
La vigilancia de incidentes, EA y EC se realizará en todas las unidades del CESFAM Los

Castaños, Posta rural Las Perdices y CECOSF Santa Teresa, poniendo mayor atención en los
servicios referidos en la pauta de acreditación:
 Unidad de farmacia.
 Unidad de Apoyo (Unidad de transporte de pacientes).
 Unidad de Dental.
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 Unidad
 de Urgencias (SAC - SAPU).
RESPONSABLES
Funcionarios del CESFAM: Responsables de la notificación de Incidentes, Eventos Adversos y

Centinelas.
Comité de eventos Adversos:
 Recepción de las notificaciones y aplicación de medidas inmediatas respecto al reporte.
 Evaluar tipo, gravedad y consecuencias de los incidentes, EA y/o EC y notificar a la dirección
del CESFAM.
 Aplicar informe de Análisis Causa Raíz a los Eventos Centinela (EC), generando un Plan de
Intervención y Mejora Continua para cada uno de ellos.
 Mantener una estadística permanente (Planilla Excel) de todas las notificaciones e informar
regularmente al personal del CESFAM con el fin de servir de insumo de aprendizaje y
retroalimentación.
 Supervisar el cumplimiento de las medidas adoptadas por cada servicio respecto a los
reportes realizados.
Director CESFAM:
 Responsable de escoger al Comité de Eventos Adversos.
 Recibir los informes del Comité de Eventos Adversos para tomar las medidas pertinentes.
 Convocar especialistas locales si el caso lo amerita (Jefe de sector, Unidad y/o Asesores
técnicos).
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 Encargado de entregar la información, en caso de ser necesario, al usuario.
Encargado de Calidad:
 Supervisar el cumplimiento del Protocolo de notificaciones de incidentes, EA y EC.
DEFINICIONES
 Seguridad: Ausencia de daño innecesario, real o potencial asociado a la atención sanitaria.
 Incidente: Suceso adverso, consecuencia del error en la atención sanitaria recibida, pero que
no llega a provocar daño al paciente.
 Evento Adverso (EA): Resultado no esperado producto de la atención del equipo de salud y
no derivado de la enfermedad de base, que puede causar un daño menor al paciente.
 Evento Centinela (EC): Evento adverso inesperado que implica la muerte o perdida de
funcionalidad física o psicológica permanente del paciente, no relacionado con la evolución
de la enfermedad, pero sí a la atención de éste, que amerita tratamiento especifico o un
cambio en el estilo de vida.
 Sistema de Vigilancia Pasiva: Identifica eventos ocurrido en otras prácticas habituales como
son la auditoria de fichas o reclamos.
EJEMPLOS DE TIPOS DE INCIDENTES, EVENTOS ADVERSOS Y CENTINELAS
Incidentes
 Errores administrativos (error de registro “citas”).
 Otros (“errores de Información entregadas al usuario por parte del equipo de salud”).
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Eventos Adversos (Anexo N° 7)
 Errores de medicación (farmacia, dental, SAC - SAPU, box profesional).
 Eventos e infecciones relacionadas con procesos invasivos.
 Errores en el cuidado y manejo de curaciones básicas y avanzadas.
 Eventos en SAC - SAPU (diagnóstico / terapéutico).
 Eventos e infecciones relacionadas con cirugía menor.
 Errores en procedimientos en atención dental.
 Errores en diagnóstico médico y profesional.
 Caídas de cualquier persona en CESFAM o relacionadas con el transporte de pacientes
sin consecuencias graves.
 Otros errores sin pérdida de funcionalidad física o psicológica permanente del paciente.
Eventos Centinelas
 Muerte del paciente debido a un error en la atención.
 Caídas de cualquier persona durante un procedimiento, con secuelas de discapacidad
permanente o transitoria.
 Pérdida de funcionalidad física y/o psicológica permanente del paciente, debida a un
error en la atención.
Gravedad de EA – EC (Anexo N°4)
 EA: Ninguno, Leve y Moderado.
 EC: Grave y/o Muerte.
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DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTOS
Notificación de incidentes, EA y EC
I. La notificación del evento adverso será realizada por “Cualquier funcionario del CESFAM Los
Castaños, Posta rural Las Perdices y CECOSF Santa Teresa”, independiente de su rol en la
atención clínica asistencial del paciente. Éste debe reportar cuando toma conocimiento de un
incidente, EA o EC. La notificación es de carácter voluntario y el manejo de la información de
la persona que notifica puede ser o no de carácter confidencial, y será de forma escrita según
el formato local “Hoja de Notificación de incidentes EA – EC” (Anexo N°1). Esta hoja se
encuentra disponible en todos los mesones de Unidad de Atención al Usuario del CESFAM
Los Castaños, CECOSF Santa Teresa y Posta Rural Las Perdices. Dicha notificación se hará
llegar al Comité de Eventos Adversos vía personal por el funcionario que notifica o por los
jefes de sector o unidad correspondiente.
II. Como medida inmediata el funcionario podrá notificar al usuario de la ocurrencia de un

evento. Posteriormente podrá ser notificado por el jefe de unidad y/o Director del CESFAM
Los Castaños si corresponde.
III. Comité de Eventos Adversos: (corresponde a dupla encargada de ámbito GCL, Encargado de
Calidad, Subdirección y Dirección). Este comité se reunirá semanalmente o cuando el
Director lo solicite, y será el encargado de recibir las notificaciones, evaluar la aplicación de
medidas inmediatas respecto al reporte en conjunto con Jefe de Unidad, Sector y/o Asesor
Técnico. Además, este comité se encargará de evaluar el tipo, la gravedad y las
consecuencias de los eventos notificados.
IV. El Comité realizará análisis de eventos adversos de forma mensual, con el propósito de
generar un “informe de análisis de eventos adversos”. Este tendrá el objetivo principal de
consolidar la información, definir la gravedad y sus factores condicionantes (Anexo N° 4 y 5).
No obstante por cada evento que sea notificado, cualquier integrante del comité de eventos
adversos evaluará las medidas implementadas de forma inmediata frente a cada evento. Los
resultados serán informados a la dirección del CESFAM Los Castaños.
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V. Toda la información evaluada se vaciará en una planilla Excel de manejo exclusivo del Comité
de Eventos Adversos, para mantener la información resguardada y obtener de ella el informe
de análisis estadístico. (Anexo N° 6)
VI. El Comité de Eventos Adversos mantendrá una estadística permanente de los incidentes,
eventos Adversos y Centinelas para reportar tanto a la Dirección como al personal del
CESFAM Los Castaños, CECOSF Santa Teresa y Posta Rural Las Perdices (en reuniones
generales), con el fin de servir de insumo de aprendizaje y retroalimentación. Dentro de sus
funciones, además, estará la de supervisar el cumplimiento de las medidas adoptadas por
cada servicio para reducir la aparición de Incidente, EA y EC, e informarles de sus avances.
VII. Cada Evento Centinela será analizado y mantendrá un seguimiento por el Comité de Eventos
Adversos quien, lo analizará utilizando la Hoja de “Informe Causa Raíz de eventos centinelas”
(Anexo N°2) generando un “Plan de intervención y mejora continua de eventos centinelas”
(Anexo N°3) para disminuir el riesgo de que vuelva a ocurrir. Si se descarta la ocurrencia del
evento Centinela reportado, el Comité lo observará en el la Hoja de Análisis Causa Raíz de
eventos centinelas (Anexo N°2) especificando el causal de descarte que será archivado. Si el
evento Centinela es confirmado, el Comité generará un expediente de acuerdo a los
formularios locales utilizados para estos efectos que incluya: identificación del paciente,
descripción del evento, lugar de ocurrencia, circunstancias en que ocurrió, el daño producido
u otros datos que localmente se consideren relevantes.
VIII. Junto con confirmar el evento Centinela, el Comité evaluará el cumplimiento de las
normativas locales de prevención si corresponde.
Si se verifica que las normativas locales de prevención no se cumplieron, se revisarán los

registros clínicos para determinar si existe una justificación escrita por un profesional tratante
que lo respalde. Esta justificación será sometida a un análisis técnico por los especialistas
locales (convocados por el Director del Establecimiento) para documentar si la justificación es
apropiada o si es necesario otras acciones tales como explicitar una excepción a la normativa
local u otra medida.
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IX. Si se verifica la ausencia de aplicación de las normativas de prevención establecidas y el

profesional no justificó su acción, se procederá a:
1. Reportar el caso a la autoridad local para las medidas técnico-administrativas que

considere pertinentes.
2. Realizar una investigación inmediata destinada a proteger la seguridad de los otros

pacientes.
X. El comité de eventos adversos en conjunto con jefaturas se encargarán de la monitorización a

corto y mediano plazo para verificar que las intervenciones se mantengan en el tiempo
(Anexo N°3).
XI. Finalmente el Comité debe evaluar la implementación, el cumplimiento y el impacto real de

las medidas sugeridas e informar a la Dirección del establecimiento y a la Unidad de Calidad
del CESFAM de manera anual.
ANÁLISIS CAUSA RAIZ EVENTO CENTINELA
El análisis retrospectivo de los eventos centinelas ocurridos nos hace recapacitar el cómo y
por qué sucedieron, para poder diseñar e implementar acciones que logren disminuir al máximo la
probabilidad de ocurrencia de estos eventos, enfocando su acción en los errores del sistema más que
en fallas humanas. Este análisis causa raíz cumple con distintas etapas para su elaboración:
 Identificación del proceso y gravedad del evento (daño al paciente).
 Formación de equipo de trabajo para elaboración del análisis causa raíz.
 Recolección de información y descripción de los hechos.
 Causas y factores contribuyentes.
 Estrategias de reducción de riesgos (Plan de Mejora).
 Implementación del Plan de Mejora.
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REGISTROS, SUPERVISIÓN Y EVALUACIÓN
Los registros a implementar serán los siguientes:
 Hoja de notificación y/o Planilla electrónica de notificación de incidentes, EA – EC.
 Análisis de eventos Centinela (Informe causa raíz).
 Plan de Intervención y Mejora Continua de Evento Centinela.
 Planilla Excel de Registro EA – EC.
Estos registros quedarán archivados en la unidad correspondiente al Comité de Eventos

Adversos y en el caso de los registros de análisis, plan de intervención y/o mejora y planilla Excel solo
tendrán acceso los funcionarios pertenecientes al Comité de eventos adversos.
 La supervisión y evaluación de los análisis mensuales de incidentes y eventos adversos se
realizar en base a un informe anual.
 La supervisión y evaluación del registro al cumplimiento del análisis y planes de mejora frente
a cada evento centinela, se realizada por oportunidad de eventos centinelas ocurridos.
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 FLUJOGRAMA
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Anexo N° 1
Hoja de notificación de Eventos Adversos y Eventos Centinelas
CESFAM Los Castaños

Sector o Unidad_____________________________________ Fecha__________________________
Lugar de ocurrencia______________________________________________ Hora_______________
Nombre de Usuario______________________________________ Rut___________________-_____
Tipo de evento ocurrido: Incidente _______ Evento Adverso ________ Evento Centinela __________
Descripción del evento:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Si la Unidad involucrada es Farmacia especifique: Dosis incorrecta ___ Error de transcripción___

Medicamento erróneo ____ Forma farmacéutica equivocada ____ Fecha de vencimiento ___
Medicamento deteriorado ___ Nombre o tipo de medicamento involucrado ___
Provoco daño o lesión Sí ____ No ____
Consecuencias
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Medidas Inmediatas Adoptadas:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Responsable de la Notificación__________________________________________________________
Rut________________________-_______ Firma______________________
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Anexo N° 2
INFORME CAUSA RAIZ DE EVENTOS CENTINELAS
Fecha:
Identificación de Evento: _____________________________________________________________

Clasificación de Evento: __________________________ Incidente: ___________________________
Lugar de ocurrencia: ___________________________________ Fecha: ______________________
Usuario: ______________________________________________ Rut: ___________________-____
Causa o factores condicionantes del evento: _____________________________________________
_________________________________________________________________________________
Existencias de medidas de prevención del evento implementadas: Sí __________ No ____________
Cuales: ___________________________________________________________________________
Puntos de Análisis Causa Raíz
1. Factores latentes de la Organización:
 Factores relacionados con la tareas: _________________________________________

 Factores relacionados con la comunicación: ___________________________________
 Factores relacionados con agentes y recursos:__________________________________
 Factores relacionados con la formación y el aprendizaje: _________________________
 Condiciones de trabajo y factores ambientales: _________________________________
 Factores relacionados con la forma de trabajo en equipo: _________________________
 Factores Individuales: ____________________________________________________
 Factores personales: _____________________________________________________
2. Factor o problema para ser explorado:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Observaciones:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Elaborado por:

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Anexo N° 3
PLAN DE INTERVENCION Y MEJORA CONTINUA DE EVENTOS CENTINELAS
EVENTO INTERVENCIÓN O RESPONSABLE ACTIVIDADES

CENTINELA MEJORA
METAS PLAZO RECURSOS SEGUIMIENTO
____________________ ___________________________ _________________

Representante Comité Encargado Comité
Eventos Adversos Eventos Adversos Director CESFAM
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Anexo N° 4:
Marco conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente
Marco conceptual de la CISP (clasificación

Internacional para la Seguridad del Paciente)
resultado del daño.
Grado de daño Definición
Resultado para el paciente que no es sintomático no se detectan

Ninguno síntomas o no hace falta tratamiento.
El resultado para el paciente es sintomático, los síntomas son

leves, la perdida funcional o el daño son mínimos o intermedios,
Leve pero de corta duración y no hace falta intervenir o la intervención
necesaria es mínima / observación estrecha, solicitar pruebas,
llevar a cabo exámenes, administrar un tratamiento simple.
El resultado para el paciente es sintomático y exige intervenir

(otra intervención qq, tratamiento suplementario) prolongar
Moderado estadía, causa daño o perdida funcional permanente o de larga
duración.
El resultado para el paciente es sintomático y exige una

intervención que le salve la vida o una intervención quirúrgica o
Grave medica mayor, acorta la esperanza de vida, o causa daño o una
perdida funcional importante y permanente o de larga duración.
Muerte El incidente causó la muerte o la propicio a corto plazo.
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Anexo N° 5
Factores contribuyentes según Join Commission
Entre los factores contribuyentes que propone la Joint Commission y que deberían formar parte
del análisis de cualquier evento adverso, destacan los siguientes:
 Factores humanos: ratio de profesional-pacientes, turnos, fatiga, capacitación.
 Factores del proceso: análisis de los fallos de los diferentes pasos del proceso.
 Equipamiento: mantenimiento reactivo y proactivo, obsolescencia.
 Factores ambientales: ruido, espacio, mobiliario, por ejemplo.
 Gestión de la información: comunicación intra y extra equipo.
 Liderazgo: cultura de la organización con respecto a la seguridad.
 Supervisión adecuada.
Elaborado por:

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ANEXO N°6
Planilla Excell de Registro de Incidentes, Eventos Adversos – Centinelas
Fecha de
Rut Tipo de Causa Intervención Plan de Responsable
evento o Unidad Estamento Gravedad Consecuencia
Paciente Evento Principal/error/ Inmediata Mejora acción mejora
notificación
Elaborado por:

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ANEXO N° 7
Ejemplos de eventos adversos por unidad:
Dental:
 Reacciones vágales.
 Lesión dientes vecinos.
 Fractura mandibular.
 Fractura de implantes.
 Lesiones de nervios y vasos sanguíneos (a veces inevitable: Ej. Lesión del nervio al
extraer tercer molar).
 Parestesias por anestesia o por extracciones.
 Hiperplasia mucosa por prótesis desadaptada.
 Hipersensibilidad dental post tratamiento protésicos en piezas vitales.
 Alergias en sustancias utilizadas en la práctica.
 Ulceración de la mucosa bucal, por efecto de los ácidos utilizados
 Restos radiculares (ápices) posextracción.
 Defectos óseos producidos por extracciones complejas (alveolectomías externas).
 Problemas de orden estético en rehabilitación.
 Instrumentos que se rompen. Ej.: roturas de fresas, aspiración o deglución de cuerpos
extraños.
 Reingresos antes de las 72 horas y 15 días por la misma causa médica y reconsulta
por Tratamiento odontológico durante el último año.
Elaborado por:

Código: PR04
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Farmacia:
 Errores relacionados con la prescripción:
 En indicar vía de administración.
 En dosis de medicamento.
 En frecuencia de administración.
 Prescripción incompleta o uso de abreviaturas.
 Orden escrita en paciente erróneo.
 Errores relacionados con la transcripción de la orden médica:
 Identificación errónea del paciente.
 Error en el proceso de transcripción.
 Error en la interpretación de la orden médica.
 Fallo o retraso en el envío de la orden a Farmacia.
 Errores relacionados con la administración:
 Medicación mal colocada.
 Identificación inadecuada del paciente.
 Medicación incorrecta.
 Errores en la preparación del medicamento.
 Forma farmacéutica equivocada.
 Duplicación, exceso o déficit de dosis con respecto a lo prescrito.
 Administración de medicamento fuera del periodo de tiempo preestablecido.
 Error en la técnica de administración.
 Averías en los equipos de administración.
 Errores en la dispensación:
 Medicación no dispensada o dispensada incorrectamente.
Elaborado por:

Código: PR04
Versión 01
 Interpretación errónea de la orden de tratamiento.
 No comprobación de la fecha de caducidad, o etiquetado incorrecto.
 Condiciones de entrega y transporte inadecuado de medicamentos
(insulinas por ejemplo) por los usuarios.
 Errores relacionados con el fabricante:
 Similitud en el nombre registrado o genérico.
 Errores de etiquetado o envasado parecido o inadecuado.
 Errores relacionados con el entorno:
 Conflictos de asignación.
 Interrupciones.
 Cambios de turno.
 Entrenamiento insuficiente.
 Excesiva carga de trabajo.
 Falta de normalización del proceso.
 Violación de normas de procedimiento.
 Falta de información sobre condiciones particulares del paciente.
 Error de cumplimiento:
 Conducta inapropiada del paciente en cuanto a cumplimiento de la
medicación pautada, del almacenamiento o de la vía de administración.
Elaborado por:

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Urgencia SAPU - SAC:
 Accidente común dentro de las instalaciones del consultorio (caída de la camilla).
 Errores en el tipo y nivel de retroalimentación de la información hacia los usuarios,
respecto de sus condiciones de salud y posibles complicaciones.
 Fallas atribuibles a tiempos de espera prolongados en gestantes, menores de cinco
años, adulto mayor.
 Caída desde su propia altura intrainstitucional.
 Complicaciones atribuibles a la falta de disponibilidad de insumos o medicamentos.
 Demora en suministro de insumos o medicamentos por trámites administrativos.
 Cancelación de consulta o actividades sin información previa al usuario.
Unidad apoyo:
 Flebitis en sitios de venopunción.
 Suministro de cargas de glucosa inadecuada.
 Suministro de cargas de glucosa u otros medicamentos vencidos.
 Muestras coaguladas, hemolizadas o insuficientes.
 Muestras recolectadas en tubo inadecuado.
 Falta de recursos (humano y/o insumos) para la toma de las muestras.
 Muestras mal identificadas.
 Pérdida de la muestra por mala manipulación.
 Repetición de muestras inadecuadas.
 Muestra no enviada al laboratorio.
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Kinesioterapia (Rehabilitación)
 Caída de camilla.
 Caída desde su propia altura por falta de seguridad en las instalaciones físicas.
 Sobre exposición a rayos ultravioleta.
 Lesiones osteomusculares por fallas en las intervenciones de terapia física.
 Crioterapia: respuesta alérgica e irritación de la piel, hipersensibilidad al frio, urticaria
al frío, vasoconstricción severa, vasoespasmo.
 Calor local: quemaduras, respuesta alérgica e irritación de la piel, aumento de la tasa
de crecimiento tumoral, aumento del riesgo de producción de metástasis.
 Electro estimulador: respuesta alérgica e irritación de la piel, tromboembolismo,
aumento de la tasa de crecimiento tumoral, aumento del riesgo de producción de
metástasis, quemaduras eléctricas.
 Masaje: respuesta alérgica e irritación de la piel, procesos inflamatorios e infecciosos
agudos de la piel, tejidos blandos o articulaciones, por diseminación, flebitis aguda
por el desprendimiento de coágulos en procesos de enfermedades como embolismo,
varices venosas severas y linfagitis, equimosis, actividades cinética, desgarro
muscular.
Vacunatorio:
En vacunación se pueden presentar normalmente las siguientes reacciones post vacunales
conocidas como reacciones postvacunales esperadas: Fiebre, Enrojecimiento sitio de aplicación,
inflamación y enrojecimiento en sitio de aplicación, dolor local, irritabilidad. Cualquier otro síntoma
diferente a los mencionados se considerará como eventos adversos (convulsiones, celulitis, diarrea,
parálisis flácida, hipotonía).
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Otros errores programáticos: se presentan cuando existen dificultades en la conservación,
almacenamiento, transporte y administración de la vacuna como por ejemplo:
 Aplicación de vacunas en sitios anatómicos no establecidos.
 Uso de jeringas vencidas.
 Uso de diluyentes no apropiados en la reconstitución de las diferentes vacunas.
 Incorrecta dosificación.
 Contaminación de vacunas y diluyentes.
 Almacenamiento incorrecto a temperaturas no adecuadas incluyendo la congelación.
 Exposición de vacunas y diluyentes a agentes físicos y radiaciones.
 Utilización de frascos abiertos e incorrectamente protegidos.
Otros:
 Pérdida de elementos de los usuarios y cadena de custodia.
 Pacientes mal agendados.
 Servicio negado por inadecuado proceso de validación de datos.
 Complicaciones de los pacientes o fallas en la continuidad de los tratamientos
atribuibles a tiempos de espera prolongados.
 Reacciones por medicamentos vencidos.
 Pacientes que son remitidos repetidas veces a instancias equívocas o erróneas antes
de ser referidos al punto definitivo de atención.
 No entrega, o entrega de información poco clara de Consentimientos Informados.
 Tratamiento a paciente descompensado que empeore su estado.
 Notorias colas o congestión de pacientes y/o acompañantes en las recepciones.
 Falta de registro de actividad realizada al paciente en Ficha Clínica Electrónica.
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 Uso de instrumentos por personal sin capacitación.
 Falta de insumos de aseo para evitar Infecciones cruzadas.
 Falta de medidas básicas del personal de salud como: lavado de manos, manejo de
área limpia/sucia.
 Caída accidental de sustancias tóxicas en box de atención (mercurio por ejemplo).
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BIBLIOGRAFIA
(1) https://prezi.com/i3wyyfsxvrlp/sistema-de-vigilancia-de-eventos-centinela-y-riesgos/
(2) Bañeres, J. et al. Sistemas de Registro y Notificación de Incidentes y Eventos Adversos-

Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid.
(3) SERVIMED. Política de Seguridad del Paciente. 2013.
(4) World Health Organization. Marco Conceptual de la Clasificación para la Seguridad del
Paciente. Informe Técnico Definitivo. Enero 2009.
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TOMA DE CONOCIMIENTO.
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6. Tipos de Eventos adversos y centinelas

7. Desarrollo del procedimiento pág. 9

8. Análisis Causa Raíz Evento Centinela pág. 11

9. Registro, Evaluación y Supervisión pág. 12

10. Flujograma pág. 13

11. Anexos pág. 14

12. Bibliografía pág. 27

13. Toma de Conocimiento pág. 28

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La aparición de los problemas en la seguridad depende, en gran medida, de múltiples

La seguridad del paciente es un principio fundamental de la atención al mismo y una

El incremento de la seguridad del paciente requiere tener en cuenta tres objetivos

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Se estima que aproximadamente el 95% de todos los eventos adversos no se documentan, es

Las principales barreras identificadas para la notificación son las siguientes:

 La falta de conciencia de que un error ha ocurrido.

 La falta de conciencia de qué se debe documentar y por qué.

 La percepción de que el paciente es indemne al error.

 Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias.

 La falta de familiaridad con los mecanismos de notificación.

 Los profesionales sienten que están demasiado ocupados para documentar.

 La falta de “feedback” cuando se produce un registro.

Crear entonces un sistema de reporte, seguimiento y análisis de incidentes, eventos adversos-

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Generar un sistema local de reporte, vigilancia, análisis y prevención de incidentes, eventos

 Establecer un sistema local de vigilancia de eventos centinelas con el fin de identificar

soluciones y desarrollar acciones de mejora.

 Establecer una cultura local de prácticas preventivas de eventos centinelas.

 Elaborar un sistema de sensibilización permanente al personal de salud para promover la

notificación en un contexto no punitivo.

 Realizar análisis y planes de mejora de los eventos centinelas.

 Medir el grado de efectividad según planes de mejora en la reducción de eventos centinelas.

La vigilancia de incidentes, EA y EC se realizará en todas las unidades del CESFAM Los

 Unidad de Apoyo (Unidad de transporte de pacientes).

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 de Urgencias (SAC - SAPU).

Funcionarios del CESFAM: Responsables de la notificación de Incidentes, Eventos Adversos y

Comité de eventos Adversos:

 Recepción de las notificaciones y aplicación de medidas inmediatas respecto al reporte.

 Evaluar tipo, gravedad y consecuencias de los incidentes, EA y/o EC y notificar a la dirección

Intervención y Mejora Continua para cada uno de ellos.

regularmente al personal del CESFAM con el fin de servir de insumo de aprendizaje y

 Responsable de escoger al Comité de Eventos Adversos.

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 Encargado de entregar la información, en caso de ser necesario, al usuario.

 Supervisar el cumplimiento del Protocolo de notificaciones de incidentes, EA y EC.

 Seguridad: Ausencia de daño innecesario, real o potencial asociado a la atención sanitaria.

no llega a provocar daño al paciente.

no derivado de la enfermedad de base, que puede causar un daño menor al paciente.

funcionalidad física o psicológica permanente del paciente, no relacionado con la evolución

de la enfermedad, pero sí a la atención de éste, que amerita tratamiento especifico o un

cambio en el estilo de vida.

son la auditoria de fichas o reclamos.

EJEMPLOS DE TIPOS DE INCIDENTES, EVENTOS ADVERSOS Y CENTINELAS

 Errores administrativos (error de registro “citas”).

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Eventos Adversos (Anexo N° 7)

 Errores de medicación (farmacia, dental, SAC - SAPU, box profesional).

Si la Unidad involucrada es Farmacia especifique: Dosis incorrecta _ Error de transcripción_

Provoco daño o lesión Sí No

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