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27 Virus del herpes simple
Infecciones
DAVID W. KIMBERLIN y KATHLEEN M. GUTIÉRREZ
BOSQUEJO DEL CAPÍTULO Virus del herpes simple
Estructura
Replicación
Latencia y Reactivación
Epidemiología y transmisión
Infección materna
Factores que influyen en la transmisión de
Infección al feto
Incidencia de infección en recién nacidos
Tiempos de transmisión de la infección
Respuesta inmunológica
Infección neonatal
Patogenia y Manifestaciones
Clínicas de Patología.
Diagnóstico
Evaluación clinica
Evaluación de laboratorio
La infección neonatal por el virus del herpes simple (VHS) se identificó
como una enfermedad distinta en la década de 1930. Las primeras
descripciones escritas del VHS neonatal se atribuyeron a Hass, que
describió los hallazgos histopatológicos de un caso mortal, y a
Batignani, que describió a un recién nacido con queratitis por VHS.1,2
Durante las primeras décadas que siguieron, nuestra comprensión de
las infecciones neonatales por HSV se basó en descripciones
histopatológicas de la enfermedad, que indicaban un amplio espectro
de afectación orgánica en los bebés.
A mediados de la década de 1960 se produjo un importante avance
científico, cuando Nahmias y Dowdle3demostró dos tipos antigénicos
de HSV. El desarrollo de métodos de tipificación viral proporcionó las
herramientas necesarias para aclarar la epidemiología de estas
infecciones. Se encontró que la infección por HSV “por encima del
cinturón”, principalmente del labio y la orofaringe, era causada en la
mayoría de los casos por HSV tipo 1 (HSV-1). Las infecciones "debajo
del cinturón", en particular las infecciones genitales, generalmente
eran causadas por el VHS tipo 2 (VHS-2). El hallazgo en las décadas de
1960 y 1970 de que las infecciones genitales por HSV y las infecciones
neonatales por HSV eran causadas con mayor frecuencia por HSV-2
sugirió una relación de causa y efecto entre estas dos entidades. Esta
relación causal se vio reforzada por la detección del virus en el tracto
genital materno en el momento del parto, lo que indica que la
adquisición del virus se produce por contacto con secreciones
genitales infectadas durante el parto.
El conocimiento de la estructura y función del HSV, la epidemiología y la
historia natural, así como de la patogénesis de la infección neonatal por
HSV, ha aumentado durante las últimas cinco décadas.4El
Tratamiento
Fondo
Medicamentos antivirales
Otras cuestiones en el tratamiento agudo
Manejo a largo plazo de lactantes infectados
Prevención
Fondo
Manejo de mujeres embarazadas con
Herpes genital conocido
Manejo de bebés de madres con
Herpes genital
Conclusión
El desarrollo de la terapia antiviral representó un avance
significativo en el tratamiento de los niños infectados y ha
disminuido sustancialmente la morbilidad y mortalidad asociadas
con las infecciones neonatales por HSV. La infección neonatal por
HSV es más susceptible de prevención y tratamiento que muchas
otras enfermedades virales y bacterianas que afectan a los recién
nacidos porque se adquiere con mayor frecuencia al nacer que en
el útero. Se ha documentado la adquisición posnatal de HSV-1 de
fuentes no maternas, y más recientemente se han identificado
más casos de herpes genital causado por HSV-1, incluido HSV-1
en el tracto genital materno debido a cambios en las prácticas
sexuales que resultan en una mayor probabilidad de contacto
bucogenital. Esta evolución natural de la infección por herpes
genital tiene el potencial de afectar la incidencia y los resultados
de las infecciones neonatales por HSV. En este capítulo se
abordan las perspectivas sobre las presentaciones cambiantes de
la infección neonatal por HSV, los obstáculos para el diagnóstico y
el valor de la terapia antiviral.
Virus del herpes simple
ESTRUCTURA
Los virus del herpes simple tipos 1 y 2 son miembros de la gran
familia de los herpesvirus.4Otros herpesvirus humanos incluyen
el citomegalovirus, el virus varicela-zoster, el virus de Epstein-Barr
y los herpesvirus humanos 6 (incluidas las variantes
843
844 SECCIÓN III•Infecciones virales
6A y 6B), 7 y 8. Estructuralmente, estos virus son prácticamente
indistinguibles. El genoma del ADN viral está empaquetado
dentro de una cápside icosaédrica rodeada por una capa de
proteínas llamada tegumento. Una envoltura lipídica que
contiene glicoproteínas virales rodea la cápside y el tegumento.
Estas glicoproteínas median la unión del virión y su entrada a las
células.
Los genomas de HSV-1 y HSV-2 constan de aproximadamente
150.000 pares de bases y codifican más de 100 proteínas.4
Los genomas virales constan de dos componentes, L (largo) y S
(corto), cada uno de los cuales contiene secuencias únicas que pueden
invertirse, generando cuatro isómeros. El ADN genómico viral
extraído de viriones o células infectadas consta de cuatro poblaciones
iguales que difieren en la orientación relativa de estos dos
componentes únicos. Aunque los dos virus divergieron hace millones
de años, el orden de los genes en los genomas del HSV-1 y HSV-2
sigue el mismo patrón lineal, y la mayoría de los genes tienen
contrapartes en ambos virus. Sin embargo, la secuencia de
nucleótidos de genes relacionados y los residuos de aminoácidos de
las proteínas que codifican a menudo difieren significativamente.5,6
Los dos tipos virales se pueden distinguir mediante el análisis de
enzimas de restricción del ADN genómico o, más recientemente,
mediante la secuenciación de genes o regiones seleccionadas del
genoma, lo que permite una investigación epidemiológica precisa de
la transmisión del virus.
REPLICACIÓN
La replicación del virus del herpes simple se caracteriza por la
transcripción de tres clases de genes (α, β y γ) que codifican proteínas
virales producidas inmediatamente, temprano, temprano y tarde
después de la entrada del virus a la célula.4Muchos de estos genes
pueden eliminarse del genoma viral sin bloquear la capacidad del
virus para replicarse en células cultivadas, pero la mayoría tienen
funciones importantes durante la infección del huésped. El genoma
del HSV también se puede manipular para insertar genes extraños sin
inhibir la replicación viral. Las mutaciones que modifican la virulencia
de HSV-1 y HSV-2 pueden brindar una oportunidad para diseñar
herpesvirus genéticamente modificados para su uso como vacunas
contra el herpes genital o como agentes terapéuticos en el
tratamiento de tumores cerebrales.7
Los genes HSV α se expresan inmediatamente después de la
infección y son responsables del inicio de la replicación. Estos genes
se transcriben en células infectadas en ausencia de síntesis de
proteínas virales. Los productos de los genes β, o genes tempranos,
incluyen las enzimas necesarias para la replicación viral, como la
timidina quinasa del HSV, a la que se dirigen el aciclovir y los fármacos
antivirales relacionados, y otras proteínas reguladoras. Los genes β
requieren productos génicos α funcionales para su expresión. El inicio
de la expresión de los genes β coincide con una disminución en la
tasa de expresión de los genes α y un cierre irreversible de la síntesis
de proteínas macromoleculares de la célula huésped. Las proteínas
estructurales, como las proteínas que forman la cápside viral, suelen
ser del gen γ o tardío. Los genes γ son heterogéneos y se diferencian
de bgenes por su necesidad de síntesis de ADN viral para su máxima
expresión. La mayoría de las glicoproteínas se expresan
predominantemente como genes tardíos. Además de sus genes
reguladores y estructurales, el virus codifica genes que permiten la
evasión inicial de la respuesta innata de la célula huésped, incluidos
productos genéticos que bloquean la vía del interferón (IFN). HSV-1 y
HSV-2 también expresan proteínas que interfieren con
inmunidad adaptativa, ejemplificada por una proteína temprana
inmediata, ICP47, que media la regulación negativa de las moléculas
de clase I del complejo principal de histocompatibilidad, que son
necesarias para el reconocimiento de las células infectadas por el VHS
mediante el CD8 específico del VHS.+Células T.8,9La replicación del
ADN viral ocurre en el núcleo de la célula. El ensamblaje del virus
comienza con la formación de nucleocápsides en el núcleo, seguida
de la salida a través de la membrana nuclear y la envoltura en
ubicaciones citoplasmáticas. Las partículas virales se transportan a la
membrana plasmática, donde se liberan los viriones descendientes.
Las glicoproteínas del HSV han sido designadas como glicoproteínas
B, C, D, E, G, H, I, L y M.4,5Las glicoproteínas B, D y H (gB, gD y gH) son
necesarias para la infectividad y son objetivos de los anticuerpos
neutralizantes contra el VHS, la glicoproteína C (gC) se une al
componente C3b del complemento y la glicoproteína E (gE) y la
glicoproteína El complejo I (gI) se une a la porción Fc de la
inmunoglobulina G (IgG). Las secuencias de aminoácidos de la
glicoproteína G (gG) producida por HSV-1 y HSV-2 son suficientemente
diferentes como para provocar respuestas de anticuerpos específicas
para cada tipo de virus. El hecho de que la respuesta de anticuerpos a
las dos moléculas G muestre una reactividad cruzada mínima ha
proporcionado la base para métodos serológicos específicos de tipo
que pueden usarse para detectar infecciones recientes o pasadas por
HSV-1 y HSV-2.10-13La estrecha relación antigénica entre HSV-1 y HSV-2
interfiere con el diagnóstico serológico de estas infecciones cuando se
utilizan ensayos serológicos estándar de tipo común, que no
distinguen entre individuos que han tenido infección previa
únicamente por HSV-1, infección por HSV -2 solamente, o infección
dual. Se deben utilizar pruebas comerciales específicas de tipo
basadas en gG para el diagnóstico de la infección por HSV-2 (Tabla
27-1).12,14
Los médicos deben tener conocimientos sobre el tipo de prueba
realizada por el laboratorio para interpretar los resultados
correctamente.
LATENCIA Y REACTIVACIÓN
Una característica común de todos los miembros de la familia de
los herpesvirus humanos es la capacidad de establecer latencia,
persistir en este estado latente durante varios intervalos de
tiempo y reactivarse y causar infección activa (con o sin
enfermedad) y transmisión viral a nivel de las mucosas o de otras
zonas. sitios. Después de la infección primaria, el genoma del HSV
persiste en las neuronas ganglionares sensoriales durante toda la
vida del individuo. El fenómeno biológico de la latencia se
describió por primera vez a principios del siglo XX, cuando
Cushing15observó en 1905 que los pacientes tratados por
neuralgia del trigémino mediante la sección de una rama del
nervio trigémino desarrollaban lesiones herpéticas en áreas
inervadas por la rama seccionada. Goodpasture sugirió esta
asociación específica del VHS con el ganglio trigémino.dieciséis
Observaciones anteriores han demostrado que la cirugía
microvascular del tracto del nervio trigémino para aliviar el dolor
asociado con el tic doloroso resultó en lesiones recurrentes en
más del 90% de los individuos seropositivos.17,18
La experiencia acumulada en modelos animales y a partir de
observaciones clínicas sugiere que la inoculación del virus en la
puerta de entrada, generalmente tejido mucoso oral o genital,
produce infección de las terminaciones nerviosas sensitivas en
ese sitio, con el posterior transporte del virus a los ganglios de la
raíz dorsal.19La replicación en el sitio de inoculación mejora el
acceso del virus a los ganglios, pero generalmente no produce
 Tabla 27-1Guía de referencia rápida para análisis de sangre para detectar con precisión anticuerpos contra el VHS de tipo específico

Prueba rápida Biokit HSV-2 Euroinmune

(también vendida como prueba Anti-HSV-1 y HerpeSelect HSV-1 HerpeSelect 1 y
rápida SureVue HSV-2 por Fisher Anti-VHS-2 ELISA y HerpeSe- 2 diferenciación
HealthCare) BioPlex VHS Captia ELISA ELISA lect HSV-2 ELISA Inmunotransferencia Enlace HSV-2 AtheNA MultiLyte

Proveedor Biokit Estados Unidos Bio-Rad Trinity Biotech EE. UU. Euroinmune EE.UU. Diagnóstico de enfoque Diagnóstico de enfoque diasorin Médico Inverness
Laboratorios LLC
Aprobado por la FDA 1999 2009 2004 2007 2000/2002 2000 2008 2008
Anticuerpos Sólo VHS-2 VHS-1 o VHS-2 HSV-1 o HSV-2 o VHS-1 o VHS-2 HSV-1 o HSV-2 o ambos HSV-1 y/o VHS-1 o HSV-1 y/o HSV-2
detectado o ambos VHS-2 VHS-2
ambos

Mejor uso de Prueba POC para detectar o probar Detección o Detección o prueba Vol. moderado Detección o prueba Volumen bajo Alto volumen Detección o prueba
prueba individuos > 3 meses después pruebas (alto mujeres embarazadas ume pacientes con enfermedades de transmisión sexual o (moderado a-
de la exposición volumen) o clínica de ETS mujeres embarazadas alto volumen)
pacientes (moderados (volumen moderado)
volumen)

Recopilación Palillo en el dedo, entero Extracción de sangre (enviada Extracción de sangre (enviada a Extracción de sangre (enviada Extracción de sangre (enviada a Extracción de sangre (enviada a Extracción de sangre Extracción de sangre (enviada a

método sangre o suero en la al laboratorio) laboratorio) al laboratorio) laboratorio) laboratorio) (enviado a laboratorio)
clínica laboratorio)
Tiempo de prueba 10 minutos 45 minutos ≈2 horas ≈2 horas ≈2 horas ≈2 horas 35 minutos ≈2 horas
Aprobado por la FDA Sí Sí Sí Sí
para usar
durante
el embarazo

Prueba disponible Limitado Limitado Ampliamente disponible Ampliamente disponible

27 •Infecciones por el virus del herpes simple

capacidad

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información

De Kimberlin DW, Baley J: Orientación sobre el tratamiento de recién nacidos asintomáticos nacidos de mujeres con lesiones activas de herpes genital,Pediatría131:e635-e646, 2013. ELISA,Ensayo
inmunoabsorbente ligado a enzimas;VHS,virus del herpes simple;POC,punto de atención;ETS,enfermedad de transmisión sexual.

845
846 SECCIÓN III•Infecciones virales
signos de enfermedad mucocutánea; sólo una fracción de las nuevas
infecciones por HSV-1 y HSV-2 causan una enfermedad clínicamente
reconocible. Cuando se produce la reactivación viral en sitios orales o
genitales, el virus es transportado de regreso por los axones a sitios
mucocutáneos, donde ocurre la replicación viral y la eliminación del
VHS infeccioso.
Reconocer que la excreción del virus infeccioso durante la
reactivación generalmente no se asocia con signos clínicos de
lesiones herpéticas recurrentes es esencial para comprender la
transmisión del VHS a los recién nacidos. Clínicamente, las
reactivaciones virales silenciosas son mucho más comunes que
las lesiones recurrentes que son clínicamente evidentes. Esta
distinción entre infección asintomática y enfermedad sintomática
es la base de gran parte del desafío en la prevención neonatal del
VHS porque sólo se puede esperar que aquellas situaciones
relativamente pocas en las que hay lesiones clínicamente
aparentes inicien una respuesta por parte de los médicos
tratantes. La reactivación con o sin síntomas ocurre en el
huésped sano en presencia de inmunidad humoral y mediada por
células específica del HSV. La reactivación parece ser espontánea,
aunque las recurrencias sintomáticas se han asociado con estrés
físico o emocional, exposición a luz ultravioleta o daño tisular; La
inmunosupresión se asocia con una mayor predilección por la
enfermedad sintomática por HSV cuando se produce la
reactivación. Se ha documentado la persistencia del ADN viral en
tejido neuronal de modelos animales y humanos.4,20-22
Debido a que el virus latente no se multiplica, no es susceptible
durante la latencia a fármacos como el aciclovir, que afecta la
síntesis de ADN, y no puede erradicarse del huésped infectado. La
comprensión de los mecanismos por los cuales el HSV establece
un estado latente y persiste en esta forma sigue siendo limitada.
Epidemiología y transmisión
La transmisión del VHS ocurre con mayor frecuencia como
consecuencia del contacto íntimo de persona a persona. El virus debe
entrar en contacto con superficies mucosas o piel erosionada para
que se inicie la infección.
El modo habitual de transmisión del HSV-1 es a través del contacto
directo de un individuo susceptible con secreciones infectadas, aunque es
posible la transferencia a través de gotitas respiratorias. La adquisición
ocurre a menudo durante la niñez. La infección primaria por HSV-1 en un
niño pequeño suele ser asintomática, pero la enfermedad clínica se asocia
con gingivoestomatitis por HSV. La infección primaria en adultos jóvenes
se ha asociado únicamente con faringitis o con un síndrome similar a la
mononucleosis. Los estudios de seroprevalencia han demostrado que la
adquisición de la infección por HSV-1, similar a la de otras infecciones por
herpesvirus, está relacionada con factores socioeconómicos.23,24Los
anticuerpos, indicativos de una infección pasada, se encuentran en las
primeras etapas de la vida con mayor frecuencia entre personas de grupos
socioeconómicos más bajos, lo que presumiblemente refleja las
condiciones de vida hacinadas que brindan una mayor oportunidad de
contacto directo con personas infectadas. Al final de la primera década de
vida, entre el 75% y el 90% de las personas de poblaciones
socioeconómicas más bajas desarrollan anticuerpos contra el HSV-1.25-27En
los grupos socioeconómicos medio y medio alto, entre el 30% y el 40% de
las personas son seropositivas a mediados de la segunda década de la
vida.
En las últimas décadas se ha reconocido un cambio en las
tasas de seroprevalencia del HSV-1, lo que refleja un retraso
en la adquisición de la infección hasta una etapa más avanzada de la
vida. Los datos de las Encuestas Nacionales de Examen de Salud y
Nutrición (NHANES) han revelado recientemente que entre 2005 y
2010 la seroprevalencia del HSV-1 fue del 53,9%.28De 1999 a 2004 y de
2005 a 2010, la seroprevalencia del HSV-1 disminuyó casi un 7% (PAG
< .01), observándose la mayor disminución entre los jóvenes de 14 a
19 años, entre los cuales la seroprevalencia disminuyó casi un 23%,
del 39,0% al 30,1% (PAG< .01). En este grupo de edad, la
seroprevalencia del HSV-1 disminuyó más del 29% entre 1976 y 1980 y
entre 2005 y 2010 (PAG< .01).28Como resultado, un número cada vez
mayor de adolescentes carecen de anticuerpos contra el HSV-1 en el
momento de su debut sexual. Esto ocurre en un momento en que casi
la mitad de los adolescentes de 15 a 19 años y más de cuatro quintas
partes de los adultos jóvenes de 20 a 24 años han practicado sexo
oral.29En varios estudios publicados durante la última década ya se
están observando tasas crecientes de infección genital por HSV-1, con
tasas del 60% al 80%.
de los casos de herpes genital se atribuyen actualmente a este tipo de
virus.30-32
Debido a que la infección por HSV-2 generalmente se adquiere a
través del contacto sexual, los anticuerpos contra este virus rara vez
se encuentran hasta la edad de inicio de la actividad sexual.26En la
adolescencia comienza un aumento progresivo de las tasas de
infección por HSV-2 en todas las poblaciones. En estudios anteriores,
había sido difícil determinar la seroprevalencia precisa de los
anticuerpos contra el HSV-2 debido a la reactividad cruzada con los
antígenos del HSV-1. A fines de la década de 1980, los estudios
seroepidemiológicos realizados utilizando un antígeno específico de
tipo HSV-2 (glicoproteína G-2) identificaron este virus en
aproximadamente el 25% al 35% de las mujeres de clase media en
varias áreas geográficas de los Estados Unidos.11,33-35Según encuestas
nacionales de salud, la seroprevalencia del HSV-2 en los Estados
Unidos de 1988 a 1994 fue del 21,9% para personas de 12 años o más,
lo que representa un aumento del 30% en comparación con los datos
recopilados entre 1976 y 1980.35Entre las personas con evidencia
serológica de infección, menos del 10% tenía antecedentes de
síntomas de herpes genital. Se observó una disminución
estadísticamente significativa en la seroprevalencia del HSV-2 entre
1988 y 1994 y entre 1999 y 2004, pero desde entonces los hallazgos
sugieren que la seroprevalencia se ha estabilizado.36La
seroprevalencia del HSV-2 fue del 15,7% entre 2005 y 2010, lo que no
fue significativamente diferente de la estimación de 1999 a 2004.28En
general, la seroprevalencia del HSV-2 ha aumentado
significativamente desde 1976 a 1980, principalmente debido al gran
aumento entre 1976-1980 y 1988-1994.35La seroprevalencia del HSV-2
es muy variable y depende de la región geográfica, el sexo, la edad, la
raza y las conductas de alto riesgo.37La epidemiología molecular de
las infecciones por HSV se puede determinar mediante análisis con
enzimas de restricción del ADN viral o ensayo de reacción en cadena
de la polimerasa (PCR) y secuenciación de regiones del genoma del
HSV obtenidas de individuos infectados. Los virus tienen perfiles
genéticos esencialmente idénticos cuando provienen del mismo
huésped o están relacionados epidemiológicamente.38Sin embargo,
en algunas circunstancias se ha demostrado que es posible una
sobreinfección o una reinfección exógena con una nueva cepa de
HSV. Estos casos son poco comunes en un huésped no
inmunocomprometido con infección genital recurrente por HSV.38-40
Las diferencias en la secuencia genética de los ADN virales que
indican infecciones exógenas son más comunes en personas
inmunocomprometidas que están expuestas a diferentes HSV, como
los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

INFECCIÓN MATERNA
La infección por HSV-2, que se reactiva y se elimina en las zonas genitales,
es común en mujeres embarazadas. Utilizando ensayos para detectar
anticuerpos específicos del tipo HSV-2, las investigaciones
seroepidemiológicas han demostrado que aproximadamente una de cada
cinco mujeres embarazadas ha tenido infección por HSV-2.24,34,41-45
Dada la capacidad del HSV para establecer latencia, la presencia de
anticuerpos es un marcador de infección persistente del huésped con
el virus. La incidencia de infección en mujeres de clase
socioeconómica alta fue del 30% o más en tres estudios grandes.
43,45,46Estas investigaciones han demostrado que la mayoría de las
mujeres con evidencia serológica de infección por HSV-2 no tienen
antecedentes de enfermedad primaria o recurrente sintomática. Las
nuevas infecciones por HSV-2 se adquieren durante el embarazo con
una frecuencia comparable a las tasas de seroconversión entre
mujeres no embarazadas, y estas infecciones también suelen ocurrir
sin signos ni síntomas clínicos.42-46Aun así, la mayor parte de la
eliminación genital del VHS se produce por reactivación de la infección
viral, más que por enfermedad primaria por VHS.47-49
El HSV-1 tiene menos probabilidades que el HSV-2 de reactivarse en el tracto
genital de mujeres no embarazadas, especialmente después del primer año
después de la infección.50Sin embargo, las reactivaciones del HSV-1 pueden
ocurrir después de la mitad del embarazo, cuando las mujeres están
relativamente inmunodeprimidas.51Por el contrario, el HSV-2 genital continúa
recurriendo, a menudo con frecuencia, durante muchos años.52
La evaluación de mujeres embarazadas y sus parejas ha demostrado
que las mujeres pueden seguir siendo susceptibles al HSV-2 a pesar del
contacto sexual prolongado con una pareja que tiene herpes genital
conocido.44En este estudio, se encontró que 1 de cada 10 mujeres tenía un
riesgo insospechado de contraer la infección por HSV-2 durante el
embarazo como resultado del contacto con una pareja cuya infección por
HSV-2 era asintomática. La mayoría de las infecciones maternas son
clínicamente silenciosas durante la gestación. Sin embargo, la infección
durante la gestación puede manifestarse en varios síndromes clínicos, el
más grave de los cuales es la enfermedad ampliamente diseminada. Como
informaron por primera vez Flewett y compañeros de trabajo53en 1969 y
por otros54,55posteriormente, se ha documentado que la infección
diseminada durante el embarazo afecta múltiples sitios viscerales además
de los cutáneos. En unos pocos casos, la diseminación después de una
infección orofaríngea o genital primaria ha dado lugar a manifestaciones
graves de la enfermedad, como hepatitis necrotizante con o sin
trombocitopenia, leucopenia, coagulopatía intravascular diseminada y
encefalitis. Aunque es poco común, la tasa de mortalidad de estas mujeres
embarazadas es superior al 50%. Las muertes fetales ocurren en más del
50% de los casos, aunque la mortalidad neonatal no se correlaciona con la
muerte de la madre. Los fetos supervivientes nacieron por cesárea durante
la enfermedad aguda o a término, y es posible que no tengan evidencia de
infección neonatal por HSV.
Estudios anteriores describieron una asociación de infección
primaria materna antes de las 20 semanas de gestación,56con
aborto espontáneo en algunas mujeres. Aunque se pensaba que
la incidencia original de aborto espontáneo después de una
infección primaria sintomática durante la gestación era del 25%,
esta estimación no estaba respaldada por estudios prospectivos y
era errónea debido al pequeño número de mujeres seguidas.
Datos más precisos obtenidos de un análisis prospectivo de
mujeres susceptibles mostraron que el 2% o más adquirió la
infección, pero la adquisición de la infección no se asoció con un
riesgo de aborto espontáneo.57Con la excepción de informes de
casos raros, la infección primaria que se desarrolla más tarde en
27 •Infecciones por el virus del herpes simple 847
La gestación generalmente no se asocia con rotura prematura de
membranas o interrupción prematura del embarazo.58
La infección genital localizada, ya sea asociada a lesiones o
permaneciendo asintomática, es la forma más común de infección por HSV
durante el embarazo. En general, las investigaciones prospectivas que
utilizan exámenes citológicos y virológicos indican que el herpes genital
ocurre con una frecuencia de alrededor del 1% en mujeres examinadas en
cualquier momento durante la gestación.43,57La mayoría de las infecciones
genitales maternas se deben a infecciones recurrentes por HSV-2 cuando
se caracterizan virológica y serológicamente.49Esto podría cambiar
potencialmente a medida que aumente en la población la incidencia de la
infección genital por HSV-1, que es más probable que sea primaria que
recurrente.29Debido a que la infección del lactante por HSV suele ser
consecuencia del contacto con secreciones genitales maternas infectadas
en el momento del parto, la incidencia de la excreción viral en este
momento ha sido de particular interés. La incidencia informada de
excreción viral en el momento del parto es del 0,01% al 0,39% para todas
las mujeres, independientemente de su historial de herpes genital.43,46
Varios estudios prospectivos han evaluado la frecuencia y la
naturaleza de la diseminación viral en mujeres embarazadas con
antecedentes conocidos de herpes genital. Estas mujeres representan
un subconjunto de la población de mujeres con infección por HSV-2
porque tenían una lesión genital característica de la cual se aisló el
virus. En una población predominantemente blanca de clase media,
se produjo infección recurrente sintomática durante el embarazo en
el 84% de las mujeres embarazadas con antecedentes de enfermedad
sintomática.59La eliminación viral del cuello uterino se produjo en sólo
el 0,56% de las infecciones sintomáticas y en el 0,66% de las
infecciones asintomáticas. Estos datos son similares a los datos
obtenidos de otras poblaciones.33Se ha informado que la incidencia
de desprendimiento cervical en mujeres embarazadas asintomáticas
oscila entre 0,2% y 7,4%, dependiendo del número de cultivos
obtenidos entre episodios sintomáticos. En general, estos datos
indican que la frecuencia de excreción cervical es baja, lo que puede
reducir el riesgo de transmisión del virus al lactante cuando la
infección materna es recurrente. La frecuencia de muda genital
materna no parece variar según el trimestre durante la gestación.
La mayoría de los bebés que desarrollan enfermedades neonatales
nacen de mujeres que son completamente asintomáticas de infección
genital por HSV durante el embarazo y en el momento del parto. Estas
mujeres generalmente no tienen antecedentes de herpes genital ni
una pareja sexual que haya informado una erupción vesicular genital
y representan del 60% al 80% de todas las mujeres cuyos bebés se
infectan.60, 61
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TRANSMISIÓN
DE LA INFECCIÓN AL FETO
El desarrollo de ensayos serológicos que distinguen los
anticuerpos específicos del HSV-1 de los anticuerpos específicos
del HSV-2 permitió un análisis preciso de los riesgos relacionados
con la transmisión perinatal del HSV.10-13La categoría de infección
genital materna en el momento del parto influye en la frecuencia
de adquisición de la infección neonatal. Las infecciones maternas
se clasifican en causadas por HSV-1 o HSV-2 y en recién
adquiridas o recurrentes.62Estas categorías de estado de
infección materna se basan en criterios de laboratorio virológicos
y serológicos y son independientes de los signos clínicos.
Las mujeres con infecciones recurrentes son aquellas que
tienen anticuerpos preexistentes contra el tipo de virus que se
aísla del tracto genital y que, hasta hace poco, solía ser el HSV-2.
848 SECCIÓN III•Infecciones virales
La mayoría de las mujeres clasificadas como con infección recurrente
no tienen antecedentes de herpes genital sintomático. Las infecciones
recién adquiridas, denominadas infecciones de primer episodio, se
clasifican además como primarias o no primarias según las pruebas
serológicas específicas del tipo. Esta diferenciación se realiza tanto si
hay signos clínicos como si no. Las infecciones primarias de primer
episodio son infecciones en las que la madre experimenta una nueva
infección con HSV-1 o HSV-2 y aún no ha sido infectada con el otro
tipo de virus. Estas madres son seronegativas para cualquier
anticuerpo contra el VHS (es decir, negativas para los anticuerpos
contra el VHS-1 y el VHS-2) al inicio de la infección. Las infecciones no
primarias de primer episodio son infecciones en las que la madre
tiene una nueva infección con un tipo de virus, generalmente HSV-2,
pero tiene anticuerpos contra el otro tipo de virus, generalmente
HSV-1, debido a una infección adquirida previamente.
Dado que la transmisión se ha estudiado utilizando métodos
serológicos específicos del tipo, se ha hecho evidente que los intentos
de distinguir la enfermedad primaria de la recurrente mediante
criterios clínicos no son confiables. El uso de datos serológicos y
virológicos para clasificar la categoría de infección materna es un
avance importante porque muchas infecciones “nuevas” por herpes
genital durante el embarazo son en realidad infecciones recurrentes y
representan el primer episodio sintomático de una infección genital
por HSV adquirida en algún momento del pasado. . En un estudio
diseñado para evaluar la terapia con aciclovir, todas las mujeres
embarazadas que se pensaba que habían adquirido recientemente el
HSV-2 según los síntomas habían sido infectadas previamente. Estas
mujeres experimentaban por primera vez síntomas genitales,
provocados por la reactivación del virus latente.55
Ha surgido una jerarquía de riesgo de transmisión utilizando
herramientas de laboratorio virológicas y serológicas para clasificar la
infección materna. Los bebés nacidos de madres que tienen un
primer episodio de infección primaria en el momento del parto corren
el mayor riesgo, con tasas de transmisión cercanas al 60%.49,57,60Los
bebés nacidos de madres con un primer episodio de infecciones no
primarias tienen un riesgo menor, con tasas de transmisión de
aproximadamente el 25%.49El riesgo más bajo de adquisición neonatal
ocurre con la infección recurrente, cuando la madre tiene una
infección activa causada por la eliminación del virus que adquirió
antes del embarazo o en una etapa anterior de la gestación; la tasa de
ataque estimada de herpes neonatal entre estos bebés es
aproximadamente del 2%.49Esta estimación es confiable porque se
basa en la experiencia acumulada de grandes estudios prospectivos
de mujeres embarazadas en los que se evaluó la eliminación viral en
el momento del parto, independientemente de los antecedentes de
herpes genital de la madre o del contacto con una pareja con herpes
genital sospechado o documentado.
El mayor riesgo de transmisión al bebé cuando la madre tiene
una nueva infección puede atribuirse a diferencias en la cantidad
y duración de la eliminación del virus en la madre y en la
transferencia de anticuerpos pasivos de la madre al bebé antes
del parto. La infección primaria se asocia con mayores cantidades
de replicación del virus en el tracto genital (>106partículas virales/
0,2 mL de inóculo) y un período de excreción viral que puede
persistir en promedio 3 semanas.63
Muchas mujeres con nuevas infecciones no presentan síntomas pero
eliminan títulos elevados del virus. En algunas madres, estas infecciones
causan signos de enfermedad sistémica, como fiebre, malestar general,
mialgias, disuria y dolor de cabeza. La viremia durante la infección primaria
por HSV en mujeres es común y se asocia con síntomas maternos
sistémicos.64En un pequeño porcentaje de
En algunos casos, se producen en la madre complicaciones
importantes, como retención urinaria y meningitis aséptica.
Por el contrario, el virus se elimina durante un promedio de sólo 2
a 5 días y en concentraciones más bajas (aproximadamente 102-103
partículas virales/0,2 ml de inóculo) en mujeres con infecciones
genitales recurrentes sintomáticas. La reactivación asintomática
también se asocia con períodos cortos de replicación viral, a menudo
de menos de 24 a 48 horas. Una de las observaciones más
importantes sobre las infecciones por HSV que ha surgido de la
evaluación de mujeres embarazadas es que las nuevas infecciones
por HSV-1 y HSV-2 a menudo ocurren sin ninguna de las
manifestaciones que se describieron originalmente como los
hallazgos clásicos en el herpes genital primario y recurrente. .
Paralelamente a la clasificación de la infección materna, el estado de
anticuerpos de la madre contra el VHS en el momento del parto es un
factor adicional que influye en la probabilidad de transmisión y
probablemente afecta el curso clínico del herpes neonatal. Los anticuerpos
neutralizantes maternos transplacentarios tienen un efecto protector, o al
menos de mejora, sobre la adquisición de la infección en los lactantes
expuestos inadvertidamente al virus.sesenta y cinco
El primer episodio materno de infección primaria o no primaria al
final de la gestación puede no dar lugar a un paso significativo de
anticuerpos maternos a través de la placenta hacia el feto. Según
la evidencia disponible, el mayor riesgo de transmisión de
madres con herpes genital recién adquirido se observa cuando el
bebé nace antes de la transferencia de anticuerpos pasivos
contra HSV-1 o HSV-2, cuando el bebé está expuesto en el parto o
dentro del primeros días de vida.57,66
La duración de la rotura de membranas también se ha descrito como un
indicador de riesgo de adquisición de infección neonatal. Observaciones a
principios de la década de 1970 de una pequeña cohorte de mujeres (norte
=22) con herpes genital sintomático indicaron que la rotura prolongada de
membranas (>6 horas) aumentaba el riesgo de adquisición del virus, tal vez
como consecuencia de una infección ascendente desde el cuello uterino.56
Esta pequeña serie de casos dio como resultado la recomendación de que
las mujeres con lesiones genitales activas en el momento del inicio del
parto nacieran por cesárea.67Sin embargo, no fue hasta 2003 que se
demostró en un gran estudio histórico que el parto por cesárea protege
contra la infección neonatal por VHS en bebés nacidos de mujeres de las
que se aisló el VHS en el momento del parto (1,2% frente a 7,7%;PAG= .
047).49En el único bebé de este ensayo que desarrolló enfermedad
neonatal por VHS después de un parto por cesárea, las membranas de la
madre se rompieron durante 19 horas. Es importante señalar, sin
embargo, que la infección del recién nacido por HSV-2 se ha producido a
pesar del parto por cesárea.61,68
Ciertas formas de intervención médica durante el trabajo de parto y el parto
pueden aumentar el riesgo de herpes neonatal si la madre tiene una eliminación
activa del virus, aunque en la mayoría de los casos no se sospecha clínicamente
la eliminación del virus. Los monitores del cuero cabelludo fetal pueden ser un
sitio de entrada viral a través de la piel alterada.49,69,70
Se deben considerar los beneficios y riesgos de estos dispositivos en mujeres
con antecedentes de infecciones genitales recurrentes por HSV. Debido a que la
mayoría de las mujeres con infecciones genitales causadas por el VHS son
asintomáticas durante el trabajo de parto y no tienen antecedentes de herpes
genital, generalmente es imposible realizar esta evaluación.
INCIDENCIA DE INFECCIÓN DEL RECIÉN NACIDO
Las estimaciones de la incidencia del herpes neonatal han variado de
1 en 3.000 a 1 en 20.000 nacidos vivos.71Aunque las fluctuaciones en
la incidencia de la enfermedad neonatal por VHS han

sido observado,46,71La tasa de ocurrencia estimada actual es de
aproximadamente 1 de cada 3200 partos.49Aunque en algunas
zonas del país se ha observado un aumento progresivo del
número de casos de infección neonatal por VHS,72
Las infecciones neonatales por VHS todavía ocurren con mucha
menos frecuencia que las infecciones genitales por VHS en la
población adulta fértil. En general, Estados Unidos, con
aproximadamente 4,0 millones de partos por año, tiene
aproximadamente 1.500 casos de infección neonatal por VHS al año.
En estudios en los que se evalúa prospectivamente el estado
serológico materno durante el embarazo y el estado virológico en el
momento del parto, la tasa de transmisión que conduce a la infección
neonatal por HSV oscila entre 12 y 54 infecciones neonatales por cada
100.000 nacimientos (1/8.300 y 1/1.850 nacimientos,
respectivamente). ). Se observan tasas más altas de transmisión en
bebés nacidos de madres seronegativas y en madres infectadas con
HSV-1.49Según los estudios de seroprevalencia, se esperaría que el
mayor riesgo de transmisión del VHS ocurriera en bebés nacidos de
madres blancas no hispanas, cuya seroprevalencia del VHS es la más
baja.24Algunos países no notifican un número significativo de casos
de infección neonatal por HSV a pesar de una alta prevalencia similar
de anticuerpos contra HSV-2 en mujeres. En el Reino Unido, la
infección por herpes genital es relativamente común, pero se
reconocen muy pocos casos de infección neonatal por VHS. La
infección neonatal por HSV en los Países Bajos ocurre en sólo 2,4 de
cada 100.000 recién nacidos.73
Aunque la subregistro de casos puede explicar algunas diferencias
entre países, factores no identificados pueden explicar estas
diferencias. La interpretación de los datos de incidencia también debe
incluir la posibilidad de adquisición posnatal de infección por HSV. No
todos los casos de infección neonatal son consecuencia del contacto
intraparto con secreciones genitales maternas infectadas, lo que
altera la estimación general de la infección asociada al parto. La
prevalencia de infección neonatal por HSV en relación con infecciones
bacterianas graves en recién nacidos hospitalizados se evaluó más
recientemente en un estudio retrospectivo y se encontró que era del
0,2% en comparación con el 0,4% y el 4,5% para los bebés con
meningitis bacteriana e infecciones bacterianas graves,
respectivamente.74
TIEMPOS DE TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN
La infección por el virus del herpes simple del recién nacido
puede adquirirse en el útero, durante el parto o posnatalmente.
La madre es la fuente de infección para las dos primeras de estas
tres vías de transmisión de la infección. Con respecto a la
adquisición posnatal de la infección por HSV, la madre puede ser
una fuente de infección desde un sitio no genital, u otros
contactos o fuentes ambientales del virus pueden provocar la
infección del bebé. Se sospecha de una fuente materna cuando se
descubren lesiones herpéticas maternas durante o poco después
del nacimiento del bebé, o cuando la enfermedad del bebé es
causada por HSV-2. Aunque la transmisión intraparto representa
aproximadamente el 85% de los casos de HSV neonatal, la
infección intrauterina y posnatal debe reconocerse con fines de
salud pública y pronóstico.
La transmisión intraútero es muy rara y causa aproximadamente el 5%
de todos los casos de enfermedad neonatal por HSV.75-78Aunque
originalmente se supuso que la adquisición de la infección en el útero daba
como resultado un recién nacido totalmente normal o una interrupción
prematura de la gestación,56Se ha hecho evidente que la adquisición
intrauterina de infección puede conducir a una enfermedad clínica grave y
27 •Infecciones por el virus del herpes simple 849
secuelas. Utilizando criterios de diagnóstico estrictos, se han descrito
en la literatura más de 70 bebés con enfermedades congénitas
sintomáticas.75Estos criterios incluyen la identificación de bebés
infectados con lesiones presentes al nacer o dentro de las primeras 24
horas de vida; confirmación virológica de HSV en ese momento; y
exclusión de otros agentes infecciosos cuya patogénesis imita los
hallazgos clínicos de las infecciones por HSV, como la infección
congénita por citomegalovirus, rubéola, sífilis o toxoplasmosis. El
diagnóstico virológico es un criterio necesario porque no se dispone
de ningún método estándar para la detección confiable de
anticuerpos IgM y los lactantes infectados a menudo no producen
anticuerpos IgM detectables mediante métodos de investigación.66,79
La enfermedad intrauterina por VHS ocurre en aproximadamente 1
de cada 300.000 partos.75Aunque es poco común, es poco probable
que se pase por alto la enfermedad in útero debido al grado de
afectación de los bebés afectados. Los lactantes que contraen HSV in
utero típicamente presentan una tríada de hallazgos clínicos que
consisten en manifestaciones cutáneas (cicatrices, lesiones activas,
hipopigmentación e hiperpigmentación, aplasia cutis y/o exantema
macular eritematoso), hallazgos oftalmológicos (microoptalmia,
displasia retiniana, atrofia óptica y /o coriorretinitis) y afectación
neurológica (microcefalia, encefalomalacia, hidranencefalia y/o
calcificación intracraneal).76,77,80,81
La infección intrauterina puede deberse a una infección
transplacentaria o ascendente. La placenta puede mostrar evidencia
de necrosis e inclusiones en los trofoblastos, lo que sugiere una vía de
infección transplacentaria.82La situación puede resultar en un bebé
que tiene hidranencefalia en el momento del nacimiento, o puede
estar asociada con un aborto espontáneo y viremia intrauterina por
HSV. En tales circunstancias se ha aislado el virus de los productos de
la concepción. La evidencia histopatológica de corioamnionitis sugiere
una infección ascendente como una vía alternativa para la infección
intrauterina.83
Se desconocen los factores de riesgo asociados con la transmisión
intrauterina. Las infecciones maternas primarias y recurrentes
pueden provocar una infección del feto en el útero. Se ha detectado
ADN del HSV en el líquido amniótico de dos mujeres que
experimentaron un primer episodio de infección no primaria y en una
mujer durante una infección recurrente sintomática. Los tres bebés
estaban sanos al nacer y no mostraron evidencia clínica o serológica
de infección por HSV durante el seguimiento.84
La segunda y más común vía de infección es el contacto
intraparto del feto con secreciones genitales maternas infectadas.
La transmisión intraparto puede ocurrir cuando un bebé pasa por
un canal de parto cuando el VHS está presente.
Aproximadamente el 85% de los casos de VHS neonatal se
adquieren durante el período intraparto. La transmisión
intraparto es más probable que ocurra cuando el recién nacido
nace de una madre con infección recién adquirida (25%-60% de
probabilidad de transmisión si el virus está presente en el tracto
genital), pero también puede ocurrir con infección materna
recurrente (aproximadamente un 2 % de probabilidad de
transmisión si el virus está presente en el tracto genital).
La adquisición posnatal es la tercera vía de transmisión y representa
aproximadamente el 10% de los casos de enfermedad neonatal por HSV.
La adquisición posnatal del HSV neonatal prácticamente siempre se debe al
HSV-1 porque la fuente de transmisión no es genital. Sin embargo, con la
creciente incidencia de la enfermedad genital por HSV-1 en adultos
sexualmente activos, la simple detección del HSV-1 en un recién nacido no
define el momento de la transmisión como posnatal. Los datos más
recientes sobre la proporción de
850 SECCIÓN III•Infecciones virales
El VHS neonatal causado por el VHS-1 data de la década de 1980, cuando el
Grupo de Estudio Colaborativo Antiviral (CASG) del Instituto Nacional de
Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID) informó que
aproximadamente entre el 25 % y el 35 % de los casos de herpes neonatal
son causados por este virus. tipo de virus.61,85
La documentación de la transmisión posnatal del HSV-1 ha
centrado la atención en fuentes no genitales del virus.86-90
Se ha informado de transmisión posparto de madre a hijo
como consecuencia de amamantar un seno infectado.91
También se ha documentado la transmisión de padres y
abuelos.90Cuando la madre del bebé no ha tenido infección
por HSV, el bebé puede ser inoculado con el virus a través de
un contacto no materno en ausencia de cualquier posible
protección de anticuerpos pasivos derivados de la madre.
Debido a la alta prevalencia de infección por HSV-1 en la
población general, muchos individuos tienen episodios
intermitentes de excreción asintomática del virus desde la
orofaringe y pueden constituir una fuente de infección para el
recién nacido. La aparición de herpes labial, comúnmente
conocido como herpes labial o herpes labial, ha oscilado entre
el 16% y el 46% en varios grupos de adultos.92
Los estudios de población realizados en dos hospitales indicaron
que entre el 15% y el 34% del personal del hospital tenía antecedentes
de lesiones herpéticas no genitales.92,93En ambos hospitales
encuestados, al menos 1 de cada 100 personas documentó un herpes
labial recurrente cada semana. Como ocurre con el herpes genital,
muchas personas tienen infección por HSV-1 sin síntomas clínicos en
el momento de la adquisición o durante episodios de reactivación y
eliminación del virus infeccioso en las secreciones orofaríngeas. El
seguimiento virológico prospectivo del personal hospitalario duplicó
la frecuencia con la que se detectaba la infección; sin embargo, no se
documentaron casos de infección neonatal por VHS en estas
guarderías.
El riesgo de infección nosocomial en el entorno hospitalario es
motivo de preocupación. La identificación mediante
endonucleasa de restricción o análisis de secuencia del virus
recuperado de un caso índice y de un contacto de guardería deja
pocas dudas sobre la posibilidad de propagación del virus en una
población de guardería de alto riesgo.87,89No se han definido los
posibles vectores de transmisión nosocomial. El riesgo de
transmisión a los bebés por parte de profesionales de la salud
que tienen herpes labial o que son transmisores orales
asintomáticos del virus es bajo. Comprometer la atención del
paciente al excluir a los profesionales de la salud con herpes
labial que son esenciales para el funcionamiento de la guardería
del hospital debe sopesarse frente al riesgo potencial de que los
recién nacidos se infecten. Los profesionales de la salud con
herpes labial que tengan contacto con bebés deben cubrir y no
tocar sus lesiones y deben cumplir con las políticas de higiene de
manos. No es probable que profesionales de la salud con lesiones
genitales transmitan la infección por HSV siempre que cumplan
con las políticas de higiene de manos. Los profesionales de la
salud con panadizo herpético activo no deben ser responsables
del cuidado directo de recién nacidos o pacientes
inmunocomprometidos y deben usar guantes e higiene de manos
durante el cuidado directo de otros pacientes.
Debido a que la mayoría de las madres tienen anticuerpos contra el
VHS y estos anticuerpos se transfieren a sus bebés, la exposición
posnatal al virus en el período neonatal generalmente no produce
enfermedad neonatal. Sin embargo, si la madre es seronegativa, la
exposición nosocomial puede suponer un riesgo mayor para el recién
nacido.
Respuesta inmunológica
La respuesta del huésped neonatal al VHS está alterada en
comparación con los niños mayores y los adultos.66,79,94-98No hay
evidencia de diferencias en la virulencia de cepas particulares de HSV.
La gravedad de las manifestaciones de las infecciones por HSV-1 y
HSV-2 en el recién nacido puede atribuirse a factores inmunológicos.
Las cuestiones relevantes son la protección mediante anticuerpos
transplacentarios, la respuesta inmune innata del lactante expuesto y
la adquisición de inmunidad adaptativa por parte del recién nacido
infectado.
Los anticuerpos pasivos contra el VHS influyen en la adquisición de
la infección y en su gravedad y signos clínicos.45,60,66,79Los anticuerpos
adquiridos transplacentariamente de la madre no protegen
totalmente contra la infección neonatal, pero los anticuerpos
neutralizantes adquiridos transplacentariamente se correlacionan con
una menor tasa de ataque en los recién nacidos expuestos.60,65,66
Aunque la ausencia de anticuerpos detectables se ha asociado con
diseminación y enfermedad sistémica en el recién nacido, la presencia
de anticuerpos en el momento en que aparecen los signos clínicos no
predice el resultado posterior.61,79
La mayoría de los recién nacidos infectados eventualmente producen
anticuerpos IgM contra el VHS, pero el intervalo hasta la detección es
prolongado y requiere al menos de 2 a 4 semanas.66Estos anticuerpos aumentan
rápidamente durante los primeros 2 a 3 meses, pero pueden ser detectables
durante 1 año después de la infección. La cantidad de anticuerpos neutralizantes
y de anticuerpos que median la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos
en lactantes con enfermedad diseminada es menor que en lactantes con
enfermedad más limitada.66,97Las respuestas de anticuerpos humorales a
proteínas virales específicas, especialmente glicoproteínas, se han evaluado
mediante ensayos de anticuerpos contra gG y mediante inmunotransferencia.
10,79Los estudios de inmunotransferencia indican que la gravedad de la infección
se correlaciona directamente con el número de bandas de anticuerpos contra
polipéptidos definidos. Los niños con una infección más limitada, como una
infección de la piel, los ojos o la boca (enfermedad SEM), tienen menos bandas
de anticuerpos en comparación con los niños con enfermedad diseminada.
Una respuesta vigorosa de anticuerpos al producto del gen ICP4 α,
que es responsable de iniciar la replicación viral, se ha correlacionado
con un resultado neurológico deficiente a largo plazo, lo que sugiere
que estos anticuerpos reflejan el grado de replicación viral. Un análisis
de regresión que comparó el deterioro neurológico con la cantidad de
anticuerpos contra ICP4 identificó al niño en riesgo de sufrir un
deterioro neurológico grave.79
La inmunidad celular adaptativa es un componente crucial de la
respuesta del huésped a la infección herpética primaria. Los recién nacidos
con infecciones por HSV tienen una respuesta proliferativa de linfocitos T
retardada en comparación con las personas mayores.66,94,95
La mayoría de los lactantes no presentan respuestas detectables de
linfocitos T al VHS cuando se los evalúa entre 2 y 4 semanas después del
inicio de los síntomas clínicos.66La respuesta retardada de los linfocitos T a
los antígenos virales en los lactantes cuya enfermedad inicial se localiza en
el SEM puede ser un determinante importante de la progresión frecuente a
una enfermedad más grave en los lactantes.66,94La importancia del IFN-γ
puede estar relacionada con su efecto sobre la inducción de mecanismos
inmunes innatos, como las respuestas de las células asesinas naturales.96
Otros mecanismos del sistema inmunológico innato del recién nacido que
pueden ser deficientes para controlar el HSV incluyen otras respuestas de
citoquinas no específicas y efectos mediados por el complemento. Los
linfocitos T de bebés infectados tienen una producción disminuida de IFN-γ
durante el primer

mes de vida. Se puede predecir que este defecto limitará la expansión
clonal de los linfocitos T auxiliares y citotóxicos específicos de los
antígenos virales del herpes, lo que permitirá una replicación viral
más extensa y prolongada. Se ha demostrado que la citotoxicidad
mediada por células dependiente de anticuerpos es un componente
importante de la inmunidad adaptativa a la infección viral.97Linfocitos,
monocitos, macrófagos o leucocitos polimorfonucleares y anticuerpos
y complemento lisan células infectadas por HSV in vitro.99Sin
embargo, los recién nacidos parecen tener menos linfocitos efectores
que los individuos mayores. La inmadurez de los monocitos
neonatales y la función de los macrófagos frente a la infección por
HSV se ha demostrado in vitro y en modelos animales.100,101En el
Capítulo 4 se proporciona información adicional sobre la respuesta
inmune al HSV.
Infección neonatal
PATOGENIA Y PATOLOGÍA
Después de la exposición directa, se presume que la replicación del HSV
ocurre en la puerta de entrada, que probablemente son las membranas
mucosas de la boca o los ojos, o en sitios donde la integridad de la piel se
ha visto comprometida. No se conocen bien los factores que determinan si
la infección causa síntomas en el lugar de la inoculación o se disemina a
otros órganos. Los sitios de replicación durante el período de incubación
no han sido bien definidos, pero el virus evade la respuesta del huésped
durante esta etapa temprana, probablemente mediante mecanismos como
la interferencia con la expresión de los genes de respuesta al IFN y el
bloqueo del reconocimiento inmunológico de los péptidos virales mediado
por células al impedir moléculas del complejo mayor de
histocompatibilidad de clase I lleguen a la superficie de las células
infectadas.
La transmisión intraneuronal de partículas virales puede
proporcionar un sitio privilegiado que es relativamente
inaccesible a los mecanismos de defensa humorales y celulares
circulantes, lo que facilita la patogénesis de la encefalitis. Los
anticuerpos maternos transplacentarios pueden ser menos
eficaces en tales circunstancias. La infección diseminada parece
ser consecuencia de la viremia. Se ha detectado ADN del VHS en
células mononucleares de sangre periférica, incluso en bebés con
infección localizada.102La diseminación extensa de célula a célula
podría ayudar a explicar la neumonía primaria por HSV después
de la aspiración de secreciones infectadas.
Una vez que el virus se ha adsorbido en las membranas celulares y
se ha producido la penetración, continúa la replicación viral, lo que
lleva a la liberación del virus progenie y a la muerte celular. La síntesis
de ADN celular y proteínas cesa cuando se producen grandes
cantidades de HSV. Muchos bebés con infección diseminada por HSV
tienen cargas virales altas y concentraciones más altas de citocinas
inflamatorias en comparación con los bebés con infección del sistema
nervioso central (SNC) sola o enfermedad SEM.103
Las respuestas inmunitarias incontroladas del huésped pueden contribuir
al desarrollo de disfunción multiorgánica. La muerte celular en órganos
críticos del recién nacido, como el cerebro, tiene consecuencias
devastadoras, como lo refleja la morbilidad a largo plazo de la encefalitis
herpética. La inflamación celular, la necrosis hemorrágica, el desarrollo de
inclusiones intranucleares y la citólisis son el resultado del proceso de
replicación y la consiguiente respuesta inflamatoria. Las áreas pequeñas,
puntiformes, de color amarillo a gris de necrosis focal son las lesiones
macroscópicas más prominentes en los órganos infectados. Cuando se
examina el tejido infectado
27 •Infecciones por el virus del herpes simple 851
mediante microscopía, hay evidencia extensa de necrosis
hemorrágica, aglomeración de cromatina nuclear, disolución del
nucléolo, fusión celular con formación de células gigantes
multinucleadas y, en última instancia, una respuesta inflamatoria
linfocítica.104El daño irreversible a los órganos resulta de la isquemia y
la destrucción viral directa de las células. Un avance importante en
nuestra comprensión de la patogénesis de las secuelas de la
enfermedad neonatal del SNC por HSV es el hallazgo de que la
reactivación subclínica del virus dentro del SNC ocurre después del
tratamiento exitoso de la enfermedad aguda y que esto contribuye a
las secuelas neurológicas a largo plazo de esta manifestación de
enfermedad neonatal por VHS.105
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los pediatras deben considerar el diagnóstico de herpes neonatal en
bebés que presentan signos clínicos compatibles con la enfermedad,
independientemente de los antecedentes maternos de herpes genital.
Sólo una minoría (20%-40%) de las madres cuyos bebés desarrollan
herpes neonatal han tenido herpes genital sintomático o contacto
sexual con una pareja que ha reconocido la infección por HSV durante
o antes del embarazo.
La presentación clínica de los lactantes con infección neonatal
por HSV depende del sitio inicial de la infección y del grado de
replicación viral. A diferencia del citomegalovirus humano, las
infecciones neonatales causadas por HSV-1 y HSV-2 son casi
siempre sintomáticas. Existen informes de casos de infección
asintomática en recién nacidos, pero son poco comunes, y el
seguimiento a largo plazo de estos niños para documentar la
ausencia de enfermedad sutil o secuelas no es suficiente para
determinar si realmente ocurrió una infección neonatal.
La clasificación de los recién nacidos con infección por HSV se utiliza por
consideraciones pronósticas y terapéuticas.106Históricamente, los lactantes
con infección neonatal por VHS se clasificaban como con enfermedad
localizada o diseminada; el primer grupo se subdividía en lactantes con
enfermedad SEM y lactantes con infección del SNC. Sin embargo, este
sistema de clasificación subestimó las diferencias significativas en los
resultados dentro de cada categoría.107En un esquema de clasificación
revisado, los bebés infectados durante el parto o después del nacimiento
se dividen en tres grupos: enfermedad localizada en la piel, los ojos o la
boca (enfermedad SEM); encefalitis, con o sin afectación del SEM
(enfermedad del SNC); e infección diseminada que involucra múltiples
órganos, incluidos el SNC, los pulmones, el hígado, las glándulas
suprarrenales y el SEM (enfermedad diseminada). Este sistema de
clasificación predice tanto la morbilidad como la mortalidad.85.106.108-110Los
pacientes con enfermedad diseminada o SEM generalmente acuden a
atención médica entre los 10 y 12 días de vida, mientras que los pacientes
con enfermedad del SNC, en promedio, acuden algo más tarde, entre los
16 y 19 días de vida.85
El conocimiento de los patrones de enfermedad clínica causados
por HSV-1 y HSV-2 en el recién nacido se basa en datos adquiridos
prospectivamente obtenidos a través del NIAID CASG. Estos análisis
han utilizado formularios de registro de casos uniformes de un
intervalo de estudio al siguiente. Aproximadamente el 25% de los
bebés con infección neonatal por HSV se clasifican como con
enfermedad diseminada, mientras que el 30% tiene enfermedad del
SNC y el 45% tiene enfermedad SEM.61.111
Infección intrauterina
La infección intrauterina es muy rara y constituye sólo alrededor del
5% de los casos de infección neonatal por HSV.75Cuando la infección
ocurre en el útero, la enfermedad grave sigue a la adquisición de
852 SECCIÓN III•Infecciones virales
infección prácticamente en cualquier momento durante la
gestación. En el grupo de bebés más gravemente afectado, la
evidencia de infección es evidente al nacer o dentro de las
primeras 24 horas de vida y se caracteriza por una tríada de
hallazgos: vesículas o cicatrices en la piel, daño ocular y
manifestaciones graves de microcefalia o hidranencefalia. El daño
del SNC es causado por la encefalitis intrauterina. Los bebés no
presentan evidencia de embriopatía, como malformaciones
cardíacas. A menudo, la coriorretinitis combinada con otros
hallazgos oculares, como queratoconjuntivitis o microftalmia, es
un componente de la presentación clínica.
Los exámenes ecográficos seriados de las madres de bebés
infectados en el útero han demostrado la presencia de
hidranencefalia, pero los casos rara vez se diagnostican antes del
parto. La coriorretinitis por sí sola debería alertar al pediatra
sobre la posibilidad de este diagnóstico, aunque también es un
signo de otras infecciones congénitas más frecuentes. Se han
descrito algunos lactantes que presentan signos de infección por
HSV al nacer después de una rotura prolongada de membranas.
Es posible que estos bebés no presenten otros hallazgos de
afectación multiorgánica invasiva (ni coriorretinitis, encefalitis ni
evidencia de otros órganos enfermos) y se puede esperar que
respondan a la terapia antiviral. No se puede esperar que la
terapia antiviral mejore los resultados a largo plazo en los bebés
que nacen con afectación muy grave del SNC o hidranencefalia.
Se ha informado que la infección intrauterina por HSV es una
causa de hidropesía fetal.112
Enfermedad diseminada
Los lactantes con enfermedad neonatal diseminada por HSV tienen la tasa
de mortalidad más alta de las tres clasificaciones de enfermedades
intraparto y posnatales. Muchos de estos bebés nacen de madres que
están experimentando un primer episodio de infección primaria o no
primaria por HSV-1 o HSV-2 y pueden carecer de anticuerpos adquiridos
pasivamente contra el tipo de virus infectante.10,60,113Los pacientes con
enfermedad diseminada generalmente acuden a atención médica entre los
10 y 12 días de vida.85
El corto período de incubación del herpes diseminado refleja una
viremia aguda, que permite el transporte del virus a todos los
órganos; los principales órganos afectados son las glándulas
suprarrenales y el hígado, dando lugar en algunos casos a hepatitis
fulminante.106,114-117La viremia se asocia con la infección de las células
mononucleares circulantes en estos lactantes.102,114,116,118,119
La infección diseminada puede afectar múltiples órganos, incluidos
el sistema nervioso central, la laringe, la tráquea, los pulmones, el
esófago, el estómago, el tracto gastrointestinal inferior, el bazo, los
riñones, el páncreas y el corazón. Los signos y síntomas iniciales son
irritabilidad, convulsiones, dificultad respiratoria, ictericia,
coagulopatía y shock. El exantema vesicular característico muchas
veces no está presente cuando comienzan los síntomas. Los lactantes
no tratados pueden desarrollar lesiones cutáneas como resultado de
la viremia, pero más del 40% de los niños con infección diseminada no
desarrollan vesículas cutáneas durante el curso de su enfermedad.
61,85,114Las infecciones diseminadas causadas por HSV-1 y HSV-2 son
indistinguibles según criterios clínicos.
El diagnóstico de herpes neonatal diseminado es
extremadamente difícil porque los signos clínicos suelen ser
vagos e inespecíficos, imitando signos de sepsis bacteriana
neonatal (p. ej., estreptococos del grupo B oEscherichia colisepsis)
o síndrome de sepsis enteroviral neonatal.
La evaluación del alcance de la diseminación es imperativa para proporcionar
intervenciones de apoyo apropiadas en las primeras etapas del proceso.
curso clínico. Se debe evaluar a los lactantes para detectar hipoxemia,
acidosis, hiponatremia, transaminitis, hiperbilirrubinemia directa,
neutropenia, trombocitopenia y diátesis hemorrágica. También se
deben obtener radiografías de tórax. Dependiendo de los signos y de
si el bebé está lo suficientemente estable, se deben obtener
radiografías abdominales, electroencefalografía y tomografía
computarizada (TC) o resonancia magnética (IRM) de la cabeza para
determinar mejor la extensión de la enfermedad. El cuadro
radiológico de la enfermedad pulmonar por HSV se caracteriza por un
patrón intersticial difuso, que progresa a una neumonitis
hemorrágica y, rara vez, a un derrame pleural significativo.120Con
frecuencia, la enterocolitis necrotizante con neumatosis intestinal se
puede detectar cuando hay enfermedad gastrointestinal. La
meningoencefalitis parece ser un componente común de la infección
diseminada y ocurre en aproximadamente el 60% al 75% de los niños.
Se deben realizar los exámenes habituales del líquido cefalorraquídeo
(LCR), incluida la PCR para detectar el ADN del HSV y el cultivo viral,
junto con pruebas de neurodiagnóstico no invasivos para evaluar el
alcance de la enfermedad cerebral.
La tasa de mortalidad por HSV diseminado en ausencia de tratamiento
supera el 80% y muchos supervivientes quedan afectados. Las causas más
comunes de muerte de lactantes con enfermedad diseminada son la
coagulopatía intravascular o la neumonitis por HSV. Los bebés prematuros
parecen tener un riesgo particularmente alto de enfermedad diseminada
con neumonitis y tienen una alta tasa de mortalidad, incluso con una
terapia antiviral adecuada.121
Enfermedad del sistema nervioso central
Casi un tercio de todos los lactantes con infección neonatal por HSV
tienen únicamente encefalitis como manifestación inicial de la
enfermedad.122,123Estos lactantes tienen manifestaciones clínicas
distintas de las de los lactantes que tienen infección del SNC asociada
con HSV diseminado, y la patogénesis de estas dos formas de
infección cerebral probablemente sea diferente. Es probable que el
virus alcance el parénquima cerebral por vía hematógena en lactantes
con infección diseminada, lo que da lugar a múltiples áreas de
necrosis hemorrágica cortical. Por el contrario, los recién nacidos que
presentan sólo enfermedad del SNC tienen probabilidades de
desarrollar infección cerebral debido al transporte axonal retrógrado
del virus al SNC. Los pacientes con enfermedad del SNC se presentan
en promedio entre los 16 y 19 días de vida.85Las manifestaciones
clínicas de la encefalitis incluyen convulsiones (focales o
generalizadas), fiebre, letargo, irritabilidad, temblores, mala
alimentación, inestabilidad de la temperatura, fontanela abultada y
signos del tracto piramidal. Se observan signos similares cuando el
herpesvirus diseminado se asocia con encefalitis. Aproximadamente
un tercio de los bebés con enfermedad del SNC no tienen vesículas
cutáneas cuando comienzan los signos de la enfermedad. Algunos
bebés tienen antecedentes o signos residuales de lesiones del SEM
que no fueron reconocidas como herpéticas.
Los hallazgos previstos en el examen del LCR incluyen pleocitosis de
células mononucleares, concentraciones de glucosa moderadamente bajas
y proteínas elevadas. Unos pocos bebés con infección del SNC, como se
demuestra mediante una biopsia cerebral realizada inmediatamente
después del inicio de las convulsiones, no tienen anomalías en el LCR, pero
la mayoría de los bebés tienen algún grado de pleocitosis y una reducción
leve del nivel de glucosa. La naturaleza hemorrágica de la encefalitis puede
resultar en un aparente “golpe con sangre”, aunque esto se ve con menos
frecuencia en la era actual en comparación con la década de 1970, cuando
el conocimiento de la infección neonatal por HSV era menor y la evaluación
más temprana tenía menos probabilidades de ayudar.

ocurrir. Aunque las concentraciones iniciales de proteínas pueden ser
normales o ligeramente elevadas, los bebés con enfermedad cerebral
localizada suelen mostrar aumentos progresivos de proteínas. La
importancia del examen del LCR en todos los lactantes queda
subrayada por el hallazgo de que incluso anomalías sutiles se han
asociado con importantes secuelas del desarrollo.106
La electroencefalografía y la resonancia magnética o la tomografía
computarizada pueden ser muy útiles para definir la presencia y el alcance
de las anomalías del SNC y deben obtenerse antes del alta de todos los
bebés con este diagnóstico.124,125Las anomalías también se pueden
detectar mediante un examen de ultrasonido.125Las anomalías típicas
observadas mediante neuroimagen incluyen áreas localizadas o
multifocales de atenuación anormal del parénquima, atrofia, edema y
hemorragia que afectan las regiones temporal, frontal, parietal y
subcortical del cerebro.Figura 27-1).126La afectación predominante del
tronco del encéfalo es rara pero se ha informado.127
La enfermedad localizada del SNC es mortal en aproximadamente el 50% de
los lactantes que no reciben tratamiento. Con raras excepciones, los
supervivientes que no reciben tratamiento quedan con deterioro neurológico.106
Con la terapia antiviral parenteral, la mortalidad se reduce a
aproximadamente el 5%,108y el 30% de los supervivientes que
también reciben 6 meses de terapia supresora con aciclovir oral
tienen algún grado de deterioro neurológico,105a menudo
asociado con microcefalia, hidranencefalia, quistes
porencefálicos, espasticidad, ceguera, coriorretinitis o problemas
de aprendizaje. Los métodos de PCR cuantitativa muestran una
mayor cantidad de ADN de HSV-2 en el LCR de pacientes con
deterioro neurológico más extenso.128Aunque muchos bebés
tienen secuelas graves obvias unas pocas semanas después del
inicio de la encefalitis por HSV,109,129datos recientes documentan
que sin tratamiento oral supresor de seguimiento se produce
daño neurológico subclínico progresivo después del tratamiento
parenteral de la infección aguda.105
Figura 27-1Encefalitis por herpes simple. Tomografía computarizada
Exploración de un bebé con infección por el virus del herpes simple tipo 2 y
secuelas graves.
27 •Infecciones por el virus del herpes simple 853
A pesar de las supuestas diferencias en la patogénesis, las
manifestaciones neurológicas de la enfermedad en niños con enfermedad
del SNC son prácticamente idénticas a los hallazgos de la infección cerebral
en la enfermedad diseminada. En los lactantes con enfermedad del SNC,
aproximadamente dos tercios desarrollan evidencia de una erupción
vesicular característica de la infección por HSV. Un recién nacido con
pleocitosis y proteínas elevadas en el LCR, pero sin la erupción
característica del HSV neonatal, puede ser fácilmente diagnosticado
erróneamente como si tuviera otra infección viral o bacteriana, a menos
que se considere una infección por HSV.
Enfermedad de la piel, los ojos o la boca
La infección localizada en el SEM o en alguna combinación de estos sitios
parece benigna al principio, pero se asocia con un alto riesgo de
progresión a una enfermedad grave. Cuando la infección se localiza en la
piel, la presencia de vesículas discretas sigue siendo el sello distintivo de la
enfermedad.Figura 27-2). Las vesículas ocurren en más del 80% de los
niños con enfermedad SEM. Las vesículas cutáneas suelen brotar de una
base eritematosa y suelen tener de 1 a 2 mm de diámetro. Es típica la
formación de nuevas lesiones adyacentes a las vesículas originales,
creando un grupo que puede fusionarse en vesículas irregulares más
grandes. En algunos casos, las lesiones progresan hasta formar ampollas
de más de 1 cm de diámetro. Inicialmente pueden aparecer grupos de
vesículas en la parte del cuerpo en que se presenta, probablemente debido
al contacto prolongado con secreciones infecciosas durante el parto o en
sitios de traumatismo (p. ej., sitios de monitorización del cuero cabelludo).
Sin embargo, también es común que las primeras lesiones herpéticas en
bebés con enfermedad cutánea localizada se encuentren en el tronco, las
extremidades y otros sitios.
Los pacientes con enfermedad SEM generalmente acuden a
atención médica entre los 10 y 12 días de vida.85Aunque
generalmente se encuentran vesículas discretas, se han descrito
cultivos y grupos de vesículas, particularmente antes de que estuviera
disponible el tratamiento antiviral o cuando no se reconocía la causa
de las primeras lesiones. En estos casos, la erupción puede progresar
hasta afectar otros sitios cutáneos, presumiblemente por viremia y
diseminación hematógena. Las vesículas dispersas pueden parecerse
a la varicela. Aunque se espera progresión sin tratamiento, algunos
bebés han tenido infección de la piel limitada a una o dos vesículas,
sin más evidencia de enfermedad cutánea. Estos bebés pueden
identificarse después del período neonatal y deben someterse a una
evaluación cuidadosa porque es probable que muchos hayan tenido
enfermedades neurológicas que no fueron detectadas. Una erupción
zosteriforme es otra manifestación de enfermedad cutánea herpética
reportada en bebés.130
Figura 27-2Infección cutánea por virus del herpes simple. vesicular inicial
Lesión en un bebé prematuro con infección por herpes simple tipo 2.
854 SECCIÓN III•Infecciones virales
Tabla 27-2Morbilidad y mortalidad entre pacientes después de 12 meses por tipo viral, 1981-1997
SEM
Resultado VHS-1 VHS-2
Normal 24 (100%) 19 (95%)
deterioro leve 0 (0%) 0 (0%)
Deterioro moderado 0 (0%) 15%)
Deterioro severo 0 (0%) 0 (0%)
Muerte 0 (0%) 0 (0%)
Desconocido total de 20
Datos de Douglas J, Schmidt O, Corey L: Adquisición de infección neonatal por HSV-1 de un contacto de fuente paterna,J Pediatr103:908-910, 1983. sistema nervioso central,
Sistema nervioso central;SEM,piel, ojos o boca.
Las infecciones que afectan al ojo pueden manifestarse como
queratoconjuntivitis. La infección ocular puede ser el único sitio de
afectación en un recién nacido. Cuando se observa infección ocular
localizada en lactantes que también tienen microftalmos y displasia
retiniana, se debe sospechar una infección intrauterina y se debe
realizar una evaluación neurológica exhaustiva. Antes de que
estuviera disponible la terapia antiviral, la enfermedad ocular
persistente provocaba coriorretinitis causada por HSV-1 o HSV-2.131
La queratoconjuntivitis puede progresar a coriorretinitis, cataratas y
desprendimiento de retina a pesar del tratamiento. Se han detectado
cataratas como consecuencia a largo plazo en lactantes con
infecciones por VHS adquiridas durante el parto.
Se produce una infección localizada de la orofaringe que afecta
la boca o la lengua, pero los recién nacidos no desarrollan la
clásica gingivoestomatitis herpética causada por la infección
primaria por HSV-1 en niños mayores. En general,
aproximadamente el 10% de los pacientes tienen evidencia de
infección por HSV de la orofaringe mediante cultivo viral. Muchos
de estos niños no se sometieron a un examen bucal exhaustivo
para determinar si la detección de virus infecciosos en las
secreciones orofaríngeas estaba asociada con lesiones.
Se ha encontrado deterioro neurológico a largo plazo en niños
cuya enfermedad parecía estar localizada en el SEM durante el
período neonatal.61.106.109Los hallazgos importantes incluyeron
cuadriplejía espástica, microcefalia y ceguera. Sin embargo, estos
resultados se describieron antes del uso rutinario del análisis de PCR
del LCR para detectar el ADN del HSV y probablemente ocurrieron en
bebés que dieron positivo en la PCR y que ahora se clasificarían como
con enfermedad del SNC.132
La mayoría de los recién nacidos que tienen lesiones cutáneas
experimentan recurrencias cutáneas durante meses o años.Tabla 27-2
muestra morbilidad y mortalidad 12 meses después de la infección por
tipo viral de HSV y clasificación de la enfermedad en pacientes inscritos en
dos estudios realizados por el NIAID CASG de 1981 a 1997. Aunque los
resultados del HSV-2 parecen ser más graves que los resultados del HSV-1,
las diferencias entre Los tipos virales no alcanzan significación estadística
en el análisis de regresión (PAG= .10).85
Infección subclínica
Se han descrito algunos casos de aparente infección subclínica
por HSV demostrada mediante aislamiento por cultivo del virus
en ausencia de síntomas.133Ha sido difícil documentar estos casos
en el curso de evaluaciones prospectivas de varios cientos de
bebés en muchos centros de Estados Unidos. Por el contrario, los
bebés que estuvieron expuestos a una infección materna activa
en el momento del parto y que no
CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES
SNC DISEMINADO
VHS-1 VHS-2 VHS-1 VHS-2
4 (57%) 7 (17,5%) 3 (23%) 14 (41%)
0 (0%) 7 (17,5%) 0 (0%) 1 (3%)
1 (14%) 7 (17,5%) 0 (0%) 0 (0%)
2 (29%) 13 (32,5%) 1 (8%) 3 (9%)
0 (0%) 6 (15%) 9 (69%) 16 (47%)
Total de 16 Total de 12
Los pacientes que no desarrollaron síntomas fueron seguidos durante el
primer año de vida y no presentaron evidencia inmunológica de infección
subclínica.60HSV-1 o HSV-2 pueden recuperarse de las secreciones
orofaríngeas del lactante de forma transitoria, sin representar una
infección verdadera. Debido a la propensión del recién nacido a desarrollar
una enfermedad grave o potencialmente mortal, la evidencia de
laboratorio de infección neonatal por HSV requiere un seguimiento
cuidadoso de los signos clínicos y la administración de terapia antiviral.
Diagnóstico
EVALUACIÓN CLINICA
El diagnóstico clínico de la infección neonatal por HSV es difícil porque
no se puede confiar en la aparición de vesículas cutáneas como
componente inicial de la presentación de la enfermedad. El síndrome
de sepsis enteroviral neonatal es una importante posibilidad de
diagnóstico diferencial en bebés con signos que sugieren HSV
neonatal. Infecciones bacterianas de recién nacidos, como
estreptococos del grupo B yE. coliLa sepsis también puede simular
una infección neonatal por HSV. Las lesiones cutáneas pueden
parecerse a las que se observan en el impétigo ampolloso o costroso.
Se han descrito algunos lactantes infectados por HSV que tenían
infecciones bacterianas concomitantes, incluidos estreptococos del
grupo B,Estafilococo aureus, Listeria monocytogenesy bacterias
gramnegativas. Un cultivo positivo para uno de estos patógenos no
descarta la infección por HSV si existe sospecha clínica de infección
por herpes neonatal.
Muchos otros trastornos del recién nacido pueden ser indistinguibles de
las infecciones neonatales por HSV, incluido el síndrome de dificultad
respiratoria aguda, la hemorragia intraventricular, la enterocolitis
necrotizante y diversas enfermedades oculares o cutáneas. Cuando hay
vesículas, se deben excluir causas alternativas de exantemas neonatales (
Cuadro 27-1). Los trastornos cutáneos como el eritema tóxico, la melanosis
neonatal, la acrodermatitis enteropática y la incontinentia pigmenti a
menudo confunden a los médicos que sospechan infecciones neonatales
por HSV. Las lesiones por HSV se pueden distinguir rápidamente de las
lesiones causadas por estas enfermedades mediante tinción por
inmunofluorescencia directa de raspados de lesiones u otros métodos para
la detección rápida de proteínas virales y la confirmación mediante cultivo
viral.
La enfermedad neonatal del SNC por HSV es un diagnóstico clínico difícil
de realizar, particularmente porque muchos de estos recién nacidos no
presentan una erupción vesicular en el momento de la presentación
clínica. Se sospecha infección del SNC en un niño que tiene evidencia
 27 •Infecciones por el virus del herpes simple 855

De los sitios cultivados rutinariamente para HSV durante un estudio

Cuadro 27-1Diagnóstico diferencial de vesicular
reciente,85Los cultivos de piel u ojos/conjuntival proporcionaron
Erupciones en el recién nacido
consistentemente los mayores rendimientos independientemente de la

Etiologías infecciosas clasificación de la enfermedad, con un 90% o más de cultivos positivos. En

general, 58 (94%) de 62 pacientes tuvieron un cultivo cutáneo u ocular
VHS
positivo, 33 (48%) de 69 pacientes tuvieron un cultivo bucal/orofaríngeo
Estafilococo aureus
positivo y 17 (40%) de 42 pacientes con afectación del SNC (enfermedad del
Pseudomonas
Haemophilus influenzaetipo b SNC o enfermedad diseminada con afectación del SNC) tenían un cultivo de
Treponema pallidum LCR o biopsia cerebral positivo.85
cándida La detección de ADN viral mediante ensayo de PCR es el método de
Aspergilo diagnóstico estándar de oro para la afectación del SNC.132,134-136La PCR
VZV se utilizó en el análisis retrospectivo de los materiales recopilados de
CMV 24 bebés inscritos en los estudios antivirales NIAID CASG.132
Listeria monocytogenes El VHS se detectó mediante prueba de PCR del LCR en el 71% de los
Estreptococos del grupo B
lactantes antes de iniciar la terapia antiviral. Al menos una muestra fue
Condiciones no infecciosas positiva en el 76% de los bebés, y todas las muestras positivas mediante
cultivo viral lo fueron mediante PCR. Investigadores suecos informaron
Eritema tóxico
Melanosis pustulosa
hallazgos similares cuando se analizaron muestras de LCR almacenadas
miliaria obtenidas de bebés con infección neonatal por VHS mediante PCR. Se
Enfermedad de Letterer-Siwe detectó ADN del HSV en el LCR en la fase aguda de la enfermedad en el
Urticaria pigmentosa 78% de los pacientes con enfermedad del SNC.137Los pacientes de edad
Mastocitosis ampollosa avanzada con encefalitis por herpes simple pueden tener resultados
Pemphigus vulgaris iniciales de PCR para HSV negativos en las primeras etapas de la
Dermatitis herpetiforme enfermedad; El LCR obtenido de 4 a 7 días después de las muestras
Herpes gestacional
iniciales de LCR resultó posteriormente positivo para ADN del HSV en
Incontinentia pigmentaria
algunos pacientes.138La mayoría de los estudios de PCR para el diagnóstico
lupus neonatal
de infecciones del SNC por HSV indican que la prueba es sensible en
Epidermólisis ampollosa
Hiperqueratosis epidermolítica aproximadamente el 75% al 100% de los casos en cohortes pequeñas de
Acropustulosis lactantes.132,135-137La especificidad de la prueba oscila entre el 71% y el
Dermatitis ampollosa neonatal 100%. La amplia gama de valores de sensibilidad y especificidad de la PCR
Histiocitosis de células de para HSV probablemente sea el resultado de diferentes métodos de
Langerhans Aftas de Bednar estudio y clasificaciones de enfermedades.111En casos difíciles en los que
las PCR repetidas del LCR son negativas, el examen histológico y el cultivo
Modificado de Kohl S: Infección neonatal por el virus del herpes simple,Clin Perinatol viral de una muestra de biopsia de tejido cerebral es el método más
24:129-150, 1997.
definitivo para confirmar el diagnóstico de enfermedad del SNC por HSV.
Los cultivos virales de LCR de un paciente con enfermedad neonatal del
SNC por HSV son positivos en 25 a 40% de los casos.
de deterioro neurológico agudo, a menudo, pero no siempre, asociado con La aplicación de pruebas de PCR a muestras de sangre de bebés con
el inicio de convulsiones, y en ausencia de hemorragia intraventricular y sospecha de enfermedad por HSV parece prometedora.* Los datos son
causas metabólicas. El uso del ensayo de PCR para detectar ADN viral en el insuficientes en este momento para permitir el uso de mediciones seriadas
LCR se ha convertido en la metodología de diagnóstico estándar de oro de PCR en sangre para establecer la respuesta a la terapia antiviral o guiar
para confirmar la afectación del SNC por HSV neonatal, reemplazando la las decisiones sobre la duración de la terapia.
necesidad del diagnóstico mediante biopsia cerebral.134Los lactantes con Los métodos citológicos, como la tinción de Papanicolaou, Giemsa o
enfermedad localizada del SNC suelen tener aumentos en el recuento de Tzanck, tienen una sensibilidad de sólo aproximadamente 60 a 70%. Un
células del LCR y en las concentraciones de proteínas y cultivos bacterianos resultado negativo no debe interpretarse como una exclusión del
negativos del LCR. Se pueden utilizar estudios de neurodiagnóstico no diagnóstico de HSV, y un resultado positivo no debe ser el único
invasivos, como MRI y CT, para definir los sitios de afectación. determinante diagnóstico de infección por HSV en el recién nacido. Las
inclusiones intranucleares y las células gigantes multinucleadas pueden
ser compatibles con la infección por HSV, pero no diagnósticas.
Para el diagnóstico de infección neonatal por HSV, se deben
EVALUACIÓN DE LABORATORIO
obtener las siguientes muestras141: (1) muestras de hisopo de la boca,
El uso apropiado de métodos de laboratorio es esencial si se quiere lograr nasofaringe, conjuntiva y ano (“cultivos de superficie”) para cultivo de
un diagnóstico oportuno de la infección por HSV. El aislamiento del virus HSV y, si se desea, para ensayo de PCR de HSV (todas las muestras de
sigue siendo el método de diagnóstico estándar de oro en sitios fuera del hisopo de superficie se pueden obtener con un solo hisopo,
SNC. El HSV crece fácilmente en cultivos celulares. Se encuentran terminando con el hisopo anal y colocado en un tubo de medio de
disponibles medios de transporte especiales que permiten el transporte a transporte viral); (2) muestras de vesículas cutáneas y LCR para cultivo
laboratorios locales o regionales para el cultivo. Los efectos citopatógenos de HSV y ensayo de PCR; (3) muestra de sangre completa para el
típicos de la infección por HSV generalmente se observan entre 1 y 3 días ensayo de PCR del HSV; y (4) muestra de sangre completa para medir
después de la inoculación. Los métodos de confirmación del cultivo la alanina aminotransferasa. La realización del ensayo de PCR en
incluyen tinción con anticuerpos fluorescentes, inmunoensayos muestras de piel y mucosas de recién nacidos no ha sido confirmada.
enzimáticos y cultivo en monocapa con tipificación. Los cultivos que siguen
siendo negativos el día 5 probablemente seguirán siendo negativos. * Referencias 102, 128, 135, 137, 139, 140.
856 SECCIÓN III•Infecciones virales
sido estudiado; si se utiliza, el ensayo de PCR de superficie debe realizarse
además del cultivo de superficie estándar y no en lugar del mismo. Los
cultivos positivos obtenidos de cualquiera de los sitios de la superficie más
de 12 a 24 horas después del nacimiento indican replicación viral y, por lo
tanto, sugieren infección infantil y no simplemente contaminación después
de la exposición intraparto. Como ocurre con cualquier ensayo de PCR,
pueden producirse resultados falsos negativos y falsos positivos. La prueba
de PCR en sangre total puede ser beneficiosa en el diagnóstico de la
enfermedad neonatal por HSV, pero su uso no debe sustituir el estudio
estándar de estos pacientes, que incluye cultivos de superficie y prueba de
PCR del LCR; no existen datos que respalden el uso de ensayos de PCR en
sangre en serie para monitorear la respuesta al tratamiento. También se
dispone de técnicas de diagnóstico rápido, como la tinción directa con
anticuerpos fluorescentes de raspados de vesículas o la detección de
antígenos del HSV mediante inmunoensayo enzimático. Estas técnicas son
tan específicas pero ligeramente menos sensibles que la cultura. La
tipificación de las cepas de HSV diferencia entre los aislados de HSV-1 y
HSV-2. El examen histológico de las lesiones para detectar la presencia de
células gigantes multinucleadas e inclusiones intranucleares eosinófilas
típicas del HSV (p. ej., con la prueba de Tzanck) tiene una sensibilidad baja y
no debe realizarse.
La interpretación de cultivos de HSV positivos o negativos y
resultados de PCR debe depender de los hallazgos clínicos. Un
resultado de PCR negativo para HSV en el LCR en el contexto de
hallazgos clínicos, de laboratorio o radiológicos compatibles con una
infección del SNC no descarta la infección por HSV. Es importante
continuar utilizando métodos de diagnóstico clínicos y de laboratorio
estándar para la evaluación de bebés con posible VHS neonatal.
A diferencia de otras infecciones neonatales, el diagnóstico serológico de la
infección por HSV tiene poco valor clínico. La interpretación de las pruebas
serológicas se complica por el hecho de que la IgG materna adquirida por vía
transplacentaria no puede diferenciarse de los anticuerpos producidos
endógenamente, lo que dificulta la evaluación del estado de anticuerpos del
recién nacido durante la infección aguda. Las pruebas seriadas de anticuerpos
específicos de tipo pueden ser útiles para el diagnóstico retrospectivo si una
madre sin antecedentes de infección por HSV tiene una infección primaria al final
de la gestación y transfiere pocos o ningún anticuerpo al feto. Sin embargo, las
decisiones terapéuticas no pueden esperar a un enfoque diagnóstico basado en
la comparación de los títulos de anticuerpos en la fase aguda y en la fase de
convalecencia. La producción de IgM se retrasa o no ocurre en los bebés
infectados debido a la inmadurez inherente en la respuesta inmune a las
infecciones virales sistémicas en el recién nacido, y las pruebas disponibles
comercialmente para detectar anticuerpos IgM contra el HSV tienen una
confiabilidad limitada. Los resultados de pruebas de laboratorio específicas para
el VHS deben usarse junto con los hallazgos clínicos y las pruebas de laboratorio
generales, como el recuento de plaquetas, el análisis del LCR y las pruebas de
función hepática, para establecer una clasificación de la enfermedad.
Tratamiento
FONDO
La experiencia acumulada de las últimas cuatro décadas muestra que las
infecciones por HSV adquiridas durante el parto son susceptibles de
tratamiento con agentes antivirales, siendo el aciclovir parenteral el
tratamiento estándar.122Debido a que la mayoría de los bebés adquieren la
infección en el momento del parto o poco después, la terapia antiviral tiene
el potencial de disminuir la mortalidad y mejorar los resultados a largo
plazo. Los beneficios que puede proporcionar la terapia antiviral están
influenciados sustancialmente por
diagnóstico, cuando sea posible. Sin tratamiento, aproximadamente
el 70% de los lactantes que presentan enfermedad localizada en el
SEM desarrollan afectación del SNC o infección diseminada. El
tratamiento iniciado después de la progresión de la enfermedad no es
óptimo porque muchos de estos niños mueren o quedan con un
deterioro neurológico significativo.
MEDICAMENTOS ANTIVIRALES
Históricamente, se han utilizado cuatro análogos de nucleósidos para
tratar el herpes neonatal: idoxuridina, arabinósido de citosina,
vidarabina y aciclovir. De ellos, los tres primeros son inhibidores
inespecíficos de la replicación celular y viral. El cuarto, el aciclovir, es
monofosforilado por timidina quinasas específicas del HSV y luego
convertido a sus formas difosfato y trifosfato por enzimas celulares. El
aciclovir actúa como un inhibidor competitivo de la ADN polimerasa
del HSV y detiene el alargamiento de la cadena de ADN.142La
idoxuridina y el arabinósido de citosina no tienen valor como
tratamiento sistémico para ninguna infección viral debido a su
toxicidad y eficacia equívoca. La vidarabina fue el primer fármaco que
demostró ser eficaz, con una disminución de la mortalidad y una
mejora de la morbilidad en las infecciones neonatales por HSV.110
En la era preantiviral, el 85% de los pacientes con enfermedad neonatal
diseminada por HSV morían al año de edad, al igual que el 50% de los
pacientes con enfermedad neonatal por HSV del SNC.Tabla 27-3).110
Las evaluaciones de dos dosis diferentes de vidarabina y de una dosis
más baja de aciclovir (30 mg/kg/día durante 10 días) documentaron
que ambos medicamentos antivirales reducen la mortalidad en
grados comparables.109.110.143con tasas de mortalidad al año por
enfermedad diseminada que disminuyen al 54% y por enfermedad del
SNC al 14% (verTabla 27-3).109A pesar de su falta de superioridad
terapéutica, la dosis más baja de aciclovir suplantó rápidamente a la
vidarabina como tratamiento de elección para la enfermedad
neonatal por HSV debido a su perfil de seguridad favorable y su
facilidad de administración. A diferencia del aciclovir, la vidarabina
tuvo que administrarse durante tiempos de infusión prolongados y en
grandes volúmenes de líquido. Con el uso de una dosis más alta de
aciclovir (60 mg/kg/día durante 21 días), la mortalidad a 12 meses se
reduce aún más al 29% para la enfermedad neonatal diseminada por
HSV y al 4% para la enfermedad por HSV del SNC (Figura 27-3A y B,
respectivamente).108Las diferencias en la mortalidad a los 24 meses
entre los pacientes tratados con la dosis más alta de aciclovir y la
dosis más baja de aciclovir son estadísticamente significativas
después de la estratificación por categoría de enfermedad (SNC
versus diseminada) (PAG= .0035; odds ratio, 3,3 con un intervalo de
confianza del 95% de 1,5 a 7,3).108El letargo y la hepatitis grave se
asocian con la mortalidad entre los pacientes con enfermedad
diseminada, al igual que la prematuridad y las convulsiones en
pacientes con enfermedad del SNC.85
Las mejoras en las tasas de morbilidad con terapias antivirales no han
sido tan dramáticas como con la mortalidad. En la era preantiviral, el 50%
de los supervivientes de infecciones neonatales diseminadas por VHS se
desarrollaban normalmente a los 12 meses de edad (verTabla 27-3).110Con
el uso de la dosis más alta de aciclovir durante 21 días, este porcentaje ha
aumentado al 83% (Figura 27-4).108En el caso de la enfermedad neonatal
por HSV del SNC, el 33% de los pacientes en la era preantiviral se
desarrollaban normalmente a los 12 meses de edad (verTabla 27-3),
mientras que el 31% de los receptores de dosis más altas de aciclovir se
desarrollan normalmente a los 12 meses en la actualidad (verFigura 27-4).
108,110Las convulsiones en el momento o antes del inicio de la terapia
antiviral se asocian con un aumento
 27 •Infecciones por el virus del herpes simple 857

Tabla 27-3Resultados de mortalidad y morbilidad entre 295 bebés con infección neonatal por VHS, evaluados por el Instituto Nacional
Grupo de estudio colaborativo de antivirales del Instituto de Alergias y Enfermedades Infecciosas entre 1974 y 1997

ALCANCE DE LA ENFERMEDAD TRATAMIENTO

Placebo110 vidarabina109 aciclovir10930 mg/kg/día aciclovir10860 mg/kg/día

ENFERMEDAD DISEMINADA norte=13 norte=28 norte=18 norte=34

Muerto 11 (85%) 14 (50%) 11 (61%) 10 (29%)

Vivo 2 (15%) 14 (50%) 7 (39%) 24 (71%)
Normal 1 (50%) 7 (50%) 3 (43%) 15 (63%)
Anormal 1 (50%) 5 (36%) 2 (29%) 3 (13%)
Desconocido 0 (0%) 2 (14%) 2 (29%) 6 (25%)
INFECCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL norte=6 norte=36 norte=35 norte=23

Muerto 3 (50%) 5 (14%) 5 (14%) 1 (4%)

Vivo 3 (50%) 31 (86%) 30 (86%) 22 (96%)
Normal 1 (33%) 13 (42%) 8 (27%) 4 (18%)
Anormal 2 (67%) 17 (55%) 20 (67%) 9 (41%)
Desconocido 0 (0%) 1 (3%) 2 (7%) 9 (41%)
INFECCIÓN DE LA PIEL, LOS OJOS O LA BOCA norte=8 norte=31 norte=54 norte=9

Muerto 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Vivo 8 (100%) 31 (100%) 54 (100%) 9 (100%)
Normal 5 (62%) 22 (71%) 45 (83%) 2 (22%)
Anormal 3 (38%) 3 (10%) 1 (2%) 0 (0%)
Desconocido 0 (0%) 6 (19%) 8 (15%) 7 (78%)

Modificado de Kimberlin DW: Avances en el tratamiento de las infecciones neonatales por herpes simple,Rev Med Virol11:157-163, 2001. VHS,
Virus del herpes simple.

riesgo de morbilidad, tanto en pacientes con enfermedad del SNC como en
pacientes con infección diseminada.85A diferencia de la enfermedad
neonatal diseminada o del SNC por HSV, la morbilidad después de la
enfermedad SEM ha mejorado dramáticamente durante la era antiviral.
Antes del uso de terapias antivirales, el 38% de los pacientes SEM
experimentaron dificultades de desarrollo a los 12 meses de edad (ver
Tabla 27-3).110Con vidarabina y aciclovir en dosis más bajas, estos
porcentajes se redujeron al 12% y 2%, respectivamente.109
En el estudio de aciclovir en dosis altas, ningún paciente SEM desarrolló
secuelas neurológicas a los 12 meses de vida (verFigura 27-4).108
Las mejoras en la mortalidad y la morbilidad logradas con el uso de
dosis más altas de aciclovir respaldan el uso de aciclovir a 60 mg/kg/
día administrado por vía intravenosa en tres dosis diarias divididas,
como se recomienda actualmente.108,141Es posible que sea necesario
aumentar el intervalo de dosificación de aciclovir intravenoso en
bebés prematuros, según su aclaramiento de creatinina.144La
duración del tratamiento es de 21 días para pacientes con
enfermedad neonatal diseminada o del SNC por HSV y de 14 días para
pacientes con infección por HSV limitada al SEM.145A todos los
pacientes con afectación del SNC por HSV se les debe repetir la
punción lumbar al final del tratamiento con aciclovir intravenoso para
determinar que la muestra es PCR negativa en un laboratorio
confiable y para documentar los índices del LCR al final del
tratamiento.85Aquellas personas que sigan siendo positivas para la
PCR deben continuar recibiendo terapia antiviral intravenosa hasta
que se logre la negatividad de la PCR.85.132
La principal toxicidad aparente asociada con el uso de aciclovir
intravenoso administrado a 60 mg/kg/día es la neutropenia, y
aproximadamente una quinta parte de los pacientes desarrolla
un recuento absoluto de neutrófilos (RAN) menor o igual a 1000/
μL.108Aunque la neutropenia se resuelve durante la continuación
del tratamiento con aciclovir intravenoso o después de su
interrupción, es prudente controlar los recuentos de neutrófilos.
al menos dos veces por semana durante el tratamiento con
aciclovir intravenoso, considerando la posibilidad de disminuir la
dosis de aciclovir o administrar factor estimulante de colonias de
granulocitos (G-CSF) si el RAN permanece por debajo de 500/μL
durante un período prolongado.108
Determinar qué lactantes ingresados en el hospital con presunta
sepsis deben ser tratados empíricamente con aciclovir sigue siendo
un tema de debate.146,147En todos los casos de terapia presuntiva, se
deben obtener muestras antes de iniciar el tratamiento antiviral para
realizar pruebas de laboratorio que orienten la decisión de continuar
el tratamiento. Durante el curso de la terapia, es importante un
seguimiento cuidadoso para evaluar la respuesta terapéutica. Incluso
en ausencia de evidencia clínica de encefalitis, se debe realizar una
evaluación del SNC con fines pronósticos al iniciar la terapia antiviral.
Las evaluaciones seriadas de los parámetros hepáticos y
hematológicos pueden indicar cambios causados por la infección
viral o por la toxicidad del fármaco. Los bebés toleran bien el aciclovir
intravenoso. Es necesaria una hidratación adecuada para minimizar el
riesgo de nefrotoxicidad y es necesario ajustar la dosis si se altera el
aclaramiento renal. Como ocurre con todos los fármacos, se debe
considerar la posibilidad de toxicidad aguda en cualquier niño que
reciba terapia antiviral parenteral y se debe evaluar mediante
evaluaciones seriadas de las funciones de la médula ósea, renal y
hepática.
Se ha informado resistencia al aciclovir en la enfermedad neonatal
por VHS, pero sólo en raras ocasiones y en forma de informes de
casos. Un lactante con infección aguda de la laringe por VHS en el
período neonatal desarrolló resistencia antiviral durante el curso del
tratamiento; en este caso, el aislamiento inicial no fue inhibido por
aciclovir, aunque no se pudo explicar el origen de esta infección.148
También se ha informado resistencia al aciclovir en un lactante
prematuro con enfermedad cutánea y del SNC causada por un
fármaco inicialmente susceptible al aciclovir.
858 SECCIÓN III•Infecciones virales

1.0
0,9
0,8
0,7

Proporción que sobrevive

0,6
0,5
0,4
0.3 30 mg/kg/día (norte=18)*
45 mg/kg/día (norte=7) 60
0,2
mg/kg/día (norte=34)
0.1
* Cohorte histórica
0
0123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
A Meses

1.0
0,9
0,8
0,7
Proporción que sobrevive

0,6
0,5
0,4
0.3 30 mg/kg/día (norte=35)*
45 mg/kg/día (norte=5) 60
0,2
Figura 27-3Tasas de mortalidad para pacientes con mg/kg/día (norte=23)
enfermedad diseminada(A)y enfermedades del sistema 0.1
nervioso central(B)dependiendo de la dosis de aciclovir. (Datos * Cohorte histórica
de Kimberlin DW, Lin CY, Jacobs RF, et al: Seguridad y 0
eficacia del aciclovir intravenoso en dosis altas en el 0123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
tratamiento de las infecciones neonatales por el virus del
herpes simple,Pediatría108:230-238, 2001.) B Meses

Severo Moderado Leve Normal La infección primaria por HSV-2 desarrolló un mutante resistente al
norte=6 norte=2 norte=28norte=13 norte=5norte=18 aciclovir durante el tratamiento con aciclovir para la infección
100 diseminada por HSV y finalmente murió. El uso de esteroides para
90 tratar la inestabilidad de la presión arterial puede haber obstaculizado
80 aún más la respuesta inmune de este bebé a la infección.150También
70
se ha descrito la aparición de resistencia viral al aciclovir en pacientes
Porcentaje

60
50 que requieren un tratamiento prolongado o repetido con este
40 fármaco. A un lactante que recibió aciclovir oral a largo plazo para la
30 supresión de las recurrencias durante los primeros 6 meses de vida se
20 le aisló un HSV resistente de una lesión después de suspender el
10
0 tratamiento, pero los aislamientos posteriores fueron susceptibles.151
30 60 30 60 30 60 Sin embargo, los aislados de HSV recuperados de bebés que
SEM SNC Diseminado recibieron aciclovir intravenoso para enfermedades cutáneas en el
Figura 27-4Morbilidad entre pacientes con resultados conocidos después de los 12 meses
período neonatal y que tuvieron lesiones cutáneas recurrentes
de vida.sistema nervioso central,Sistema nervioso central;SEM,piel, ojos o boca. posteriores generalmente siguen siendo sensibles al aciclovir.152y la
(Modificado de Kimberlin DW, Lin CY, Jacobs RF, et al: Seguridad y eficacia del resistencia a los antivirales generalmente no explica la incapacidad de
aciclovir intravenoso en dosis altas en el tratamiento de las infecciones neonatales
los bebés con la forma diseminada o del SNC de la enfermedad para
por el virus del herpes simple,Pediatría108:230-238, 2001.)
responder bien a la terapia antiviral. Más bien, el deterioro clínico a
pesar de la terapia y los cuidados de apoyo adecuados casi siempre se
VHS. El bebé desarrolló una infección diseminada recurrente por puede atribuir a la destrucción inducida por el virus de las células que
HSV 8 días después de un tratamiento de 21 días con aciclovir. Se comprometen los órganos infectados, como el hígado o el cerebro, o
descubrió que el virus aislado al inicio de los síntomas a cambios irreversibles, como la coagulopatía intravascular
recurrentes carecía de actividad de timidina quinasa debido a una diseminada.
mutación de cambio de marco en el gen de la timidina quinasa.149 El NIAID CASG completó recientemente un estudio multicéntrico,
Otro bebé nacido de una madre con enfermedad sistémica grave. aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego de 6 meses de duración.

de la terapia supresora con aciclovir oral después del tratamiento
parenteral de la enfermedad aguda.105Los sujetos fueron estratificados por
enfermedad del SNC versus SEM y fueron asignados al azar a aciclovir oral
a 300 mg/m22/dosis administrada tres veces al día o con un placebo
equivalente. Si un sujeto tenía dos recurrencias cutáneas, se suspendía el
fármaco de supresión ciego y se proporcionaba una supresión abierta. Los
sujetos asignados al azar para recibir aciclovir tuvieron puntuaciones
mentales de Bayley medias significativamente más altas (mejores) al año
(88,24 frente a 68,12;PAG= .046). La distribución de los resultados
neurológicos fue: 69% normal, 6% deterioro leve, 6% deterioro moderado y
19% deterioro severo para los sujetos asignados al azar a la supresión con
aciclovir versus 33%, 8%, 25% y 33%, respectivamente, para los sujetos
asignados al azar. al placebo. Es de destacar que esta distribución de
resultados fue prácticamente idéntica a la de una pequeña serie de casos
no controlados (norte=16) de la supresión con aciclovir oral después de la
enfermedad neonatal del SNC por HSV en la que los pacientes recibieron
cinco veces la dosis durante cuatro veces la duración (el 69% tuvo
resultados normales en ambos estudios).153En el estudio CASG, las
puntuaciones mentales de Bayley de 12 meses fueron incrementalmente
más altas porque los sujetos estuvieron en supresión activa durante
períodos de tiempo más largos. Para los sujetos del estudio SEM, no se
observaron diferencias en las puntuaciones mentales de Bayley.
Combinando los 74 sujetos con enfermedad del SNC o SEM, el tiempo
hasta una segunda recurrencia cutánea del HSV fue estadísticamente
significativamente más largo para el grupo asignado al azar a la supresión
con aciclovir. Tiempo hasta el primer RAN inferior o igual a 500 células/mm
3no fue estadísticamente diferente para los sujetos asignados al azar a
aciclovir versus placebo, aunque se observó una tendencia a la
neutropenia en aquellos que recibieron aciclovir (PAG= .09). En total, el 25
% y el 20 % de los sujetos del estudio del SNC y del estudio SEM,
respectivamente, que fueron asignados aleatoriamente a recibir aciclovir
desarrollaron un RAN menor o igual a 500 células/mm3.3, en comparación
con el 5% y el 7% de los que recibieron placebo en los ensayos respectivos.
La neutropenia se resolvió en todos los sujetos afectados con y sin
interrupción de la terapia supresora, y ninguno tuvo complicaciones
asociadas.105Estos resultados han llevado al uso rutinario de terapia
supresora con aciclovir oral durante los 6 meses posteriores al tratamiento
de la enfermedad neonatal aguda por HSV para mejorar los resultados del
desarrollo neurológico en bebés con enfermedad del SNC por HSV y para
prevenir recurrencias cutáneas en bebés con cualquier clasificación de
enfermedad de HSV neonatal.141
OTRAS CUESTIONES EN EL MANEJO AGUDO
Los recién nacidos con infección por HSV deben ser hospitalizados y
tratados con precauciones de contacto si presentan lesiones
mucocutáneas. Muchos bebés con esta infección tienen problemas
potencialmente mortales, como coagulación intravascular
diseminada, shock e insuficiencia respiratoria, y requieren atención de
apoyo que sólo está disponible en centros médicos terciarios.
No hay indicios de que la administración de inmunoglobulina o
hiperinmunoglobulina sea valiosa para el tratamiento de la
infección neonatal por HSV. Aunque una serie de estudios han
sugerido que la cantidad de anticuerpos neutralizantes
transplacentarios afecta la tasa de ataque entre los lactantes
expuestos y puede influir en las manifestaciones iniciales de la
enfermedad, la presencia de anticuerpos puede influir o no en el
curso posterior de la infección.60,61,65,66,97
La administración de preparaciones estándar de
inmunoglobulina intravenosa no mejora los títulos de
anticuerpos funcionales contra el VHS en lactantes con
bajo peso al nacer.154
27 •Infecciones por el virus del herpes simple 859
Ninguna otra forma de terapia complementaria es útil para
tratar las infecciones neonatales por HSV. Se han intentado
varias modalidades experimentales, incluidos interferón,
inmunomoduladores e inmunización, pero ninguna ha
producido efectos demostrables.
MANEJO A LARGO PLAZO DE LACTANTES
INFECTADOS
Con la llegada de la terapia antiviral, un número cada vez mayor
de recién nacidos con infección por HSV sobreviven y requieren
un seguimiento cuidadoso a largo plazo. Las complicaciones más
comunes de la infección neonatal por HSV incluyen secuelas
neurológicas y oculares que pueden detectarse sólo en un
seguimiento a largo plazo. Es necesario que estos niños reciban
evaluaciones seriadas a largo plazo por parte de especialistas
pediátricos calificados en estas áreas, que deben incluir
evaluaciones del neurodesarrollo, oftalmológicas y auditivas.
Las vesículas cutáneas recurrentes están presentes en muchos niños,
incluidos niños que no tenían enfermedad mucocutánea evidente durante
la fase aguda de la enfermedad clínica. Las vesículas cutáneas constituyen
una fuente potencial de transmisión de infección a otros niños o adultos
que tienen contacto directo con estos bebés. El uso cada vez mayor de
guarderías para niños, incluidos los niños que sobreviven a infecciones
neonatales por VHS, genera muchas preguntas por parte de los
proveedores de guarderías sobre estos niños. Existe cierto riesgo de que
los niños con lesiones cutáneas recurrentes por VHS transmitan el virus a
otros niños en este entorno. La recomendación más razonable en esta
situación es cubrir las lesiones para evitar el contacto directo. Es mucho
más probable que el VHS-1 esté presente en el entorno de la guardería en
forma de infección asintomática o gingivoestomatitis. En ambos casos, el
virus está presente en la boca y la faringe, y el frecuente intercambio de
saliva y otras gotitas respiratorias que se produce entre los niños en este
entorno hace que esta ruta de transmisión sea más probable. La educación
de los trabajadores de las guarderías y del público en general sobre las
infecciones por herpesvirus, sus implicaciones y la frecuencia con la que
ocurren en la población en general puede calmar los temores y corregir
conceptos erróneos comunes.
Los padres de niños con infección neonatal por VHS suelen
tener importantes sentimientos de culpa. Los padres suelen
necesitar el apoyo de psicólogos, psiquiatras o consejeros. El
médico de familia o el pediatra pueden brindar un valioso apoyo
a la familia en esta situación. La mayoría de los padres y muchos
médicos desconocen la alta prevalencia de la infección por HSV-2
y la creciente incidencia de la infección genital por HSV-1 en los
Estados Unidos, así como la persistencia de por vida y la
naturaleza subclínica de estas infecciones. La preocupación por el
riesgo de infección fetal y neonatal durante embarazos
posteriores es a menudo un problema importante que puede
abordarse de forma eficaz basándose en los bajos riesgos
demostrados en grandes estudios prospectivos.
Prevención
FONDO
A pesar de los avances que se han logrado en el tratamiento antiviral de la
infección neonatal por VHS, el enfoque ideal es prevenir la exposición de
los lactantes a la infección materna activa en el momento del parto. Las
infecciones genitales causadas por el VHS a menudo son clínicamente
silenciosas cuando se adquieren como infecciones nuevas.
860 SECCIÓN III•Infecciones virales
Tabla 27-4Riesgo proyectado de transmisión de herpes
Virus simple tipo 2 (HSV-2) de madres a bebés en el momento del
parto en una cohorte de 100.000 mujeres embarazadas
25% con infección previa por HSV-2 75% susceptible a la infección por HSV-2
25.000 mujeres 75.000 mujeres
1,5% de reactivación en el momento de la entrega 0,02% seroconversión/semana
375 mujeres con reactivación 30 mujeres con infección <2 semanas
antes de la entrega
<5% de riesgo de transmisión 50% de riesgo de transmisión
19 bebés infectados 15 bebés infectados
Datos de Arvin AM: La epidemiología de la infección perinatal por herpes simple.
ciones. En Stanberry L, editor:Herpes genital y neonatal,Nueva York, 1996, John
Wiley & Sons, págs. 179-192.
y cuando el virus se reactiva. Con la alta prevalencia de la
infección por HSV-2 en la población estadounidense y la creciente
práctica del contacto sexual oral-genital, las mujeres corren el
riesgo de contraer nuevas infecciones genitales durante el
embarazo. El problema de la infección genital asintomática por
HSV significa que la transmisión del HSV de madres a bebés no
puede eliminarse ni siquiera con el mejor tratamiento obstétrico.
Los cultivos genitales secuenciales durante las últimas semanas de
gestación en mujeres con antecedentes de herpes genital no predicen
el riesgo de exposición del bebé en el momento del parto.59debido a
la duración generalmente breve de la diseminación asintomática y al
tiempo necesario para que el cultivo se vuelva positivo. Debido a la
atención de la prensa no especializada al resultado devastador de las
infecciones neonatales por HSV, muchas mujeres que saben que
tienen herpes genital experimentan una ansiedad grave sobre los
riesgos potenciales para el feto y el recién nacido. Como
consecuencia, estas mujeres pueden tener una frecuencia
innecesariamente alta de partos por cesárea. El riesgo de infección
neonatal por HSV en el recién nacido es aproximadamente
equivalente para mujeres que no tienen antecedentes de herpes
genital o una pareja con infección conocida (Tabla 27-4).
Aunque el desarrollo de una vacuna ha recibido un apoyo
sustancial de la industria y el gobierno, un gran ensayo clínico
reciente del producto vacunal que estaba más avanzado en desarrollo
no logró mostrar protección.31Aunque los esfuerzos de desarrollo
continúan, pasarán muchos años, si es que alguna vez, antes de que
esté disponible una vacuna contra el herpes genital.
MANEJO DE MUJERES EMBARAZADAS CON
HERPES GENITAL CONOCIDO
A las mujeres que tienen antecedentes de herpes genital recurrente
se les debe asegurar que el riesgo de infección fetal o neonatal es
muy bajo. Las infecciones intrauterinas por HSV son muy raras, con
un riesgo general estimado de 1 en 300.000 embarazos.77
La información sobre el riesgo de exposición a la reactivación viral
asintomática en el momento del parto derivada de seis estudios
prospectivos a gran escala es suficiente para concluir que la incidencia de
reactivación asintomática en estas mujeres es aproximadamente del 2% y
que la tasa de ataque de sus bebés expuestos es aproximadamente del
2%. o menos. Debido a que los métodos de laboratorio no pueden usarse
para detectar una infección asintomática de manera oportuna, el enfoque
actual de manejo es realizar un examen vaginal cuidadoso en el momento
de la presentación y elegir el parto por cesárea si la madre tiene signos o
síntomas de herpes genital recurrente al inicio del trabajo de parto. . Dada
la baja probabilidad de muerte neonatal
infección, es apropiado dar a luz a bebés de mujeres que tienen
antecedentes de herpes genital recurrente pero que no tienen
enfermedad clínica activa en el momento del parto por vía
vaginal.67Un análisis de la aparición de infecciones por HSV en
bebés en California no mostró cambios entre 1985 y 1995, a pesar
de una disminución documentada en los partos por cesárea y un
aumento en la proporción de mujeres con un diagnóstico previo
de herpes genital cuyos bebés nacieron por vía vaginal.155
Un cultivo para HSV obtenido en el momento del parto puede ser útil
para establecer si el virus estaba presente en el momento del parto para
facilitar el reconocimiento de la infección neonatal si ocurre. Sin embargo,
no se ha establecido el valor de este enfoque. Los enfoques de diagnóstico
alternativos, como los basados en pruebas de PCR para detectar virus,
pueden en última instancia acelerar la identificación de mujeres en riesgo
de dar a luz a bebés infectados.156,157La evidencia indica que la detección
de la presencia viral en muestras genitales mediante ensayo de PCR es más
sensible que los métodos de cultivo. Sin embargo, se desconoce la
importancia de un resultado de PCR positivo para predecir el riesgo de
transmisión del VHS al lactante.158El ADN viral puede persistir durante un
intervalo más largo que el virus infeccioso.
La utilidad del tratamiento supresor del herpes genital en mujeres
con antecedentes conocidos de infección recurrente sigue siendo una
cuestión para la investigación clínica debido a consideraciones de
riesgo-beneficio. Algunos estudios indican que el aciclovir profiláctico
(400 mg tres veces al día) reduce el número de lesiones genitales por
HSV. A pesar de la profilaxis, algunas mujeres siguen teniendo el virus
detectable mediante prueba de PCR.158El uso de valaciclovir
profiláctico también redujo las recurrencias clínicas del VHS, pero no
disminuyó la eliminación del VHS dentro de los 7 días posteriores al
parto en comparación con el placebo.159Incluso con terapia supresora,
la posibilidad de infección neonatal por HSV no se elimina por
completo y se han informado casos de HSV neonatal después del
parto de mujeres que recibieron supresión antiviral.160
Con base en evidencia científica limitada, el Colegio
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos recomienda que a las
mujeres con herpes genital recurrente activo se les ofrezca
terapia viral supresora a partir de las 36 semanas de gestación
hasta el parto.67No se recomienda el cribado prenatal universal
del VHS de tipo específico para prevenir el VHS neonatal.161
MANEJO DE LACTANTES DE MADRES CON
HERPES GENITAL
Los bebés de madres con antecedentes de herpes genital que
nacieron por vía vaginal o por cesárea y cuyas madres no tienen
evidencia de infección herpética genital activa tienen un riesgo bajo
de contraer infección neonatal por HSV. Estos bebés no necesitan
ninguna evaluación especial durante el período neonatal.
Los bebés nacidos de mujeres con lesiones herpéticas
genitales clínicamente aparentes tienen un riesgo conocido de
contraer HSV neonatal. Sin embargo, la magnitud del riesgo está
influenciada por la categoría de infección materna: las mujeres
con un primer episodio de infección genital primaria o no
primaria tienen entre 30 y 50 veces más probabilidades de que
sus bebés adquieran VHS neonatal que las mujeres con infección
genital recurrente. La Academia Estadounidense de Pediatría
(AAP) publicó recientemente un informe clínico que busca brindar
orientación sobre el manejo de estos bebés, utilizando pruebas
serológicas y virológicas para determinar el nivel de riesgo y
luego brindar recomendaciones sobre el manejo de los bebés en
consecuencia.14Los algoritmos de este informe clínico se
reproducen enFiguras 27-5 y 27-6.
 27 •Infecciones por el virus del herpes simple 861

Recién nacido asintomático después de parto vaginal o cesárea de madre con genitales visibles
Lesiones características del VHS.

El proveedor obstétrico obtiene un hisopo de la lesión para PCR y cultivo del VHS
Escriba todos los positivos

¿Historia materna de VHS genital anterior al embarazo?

No Sí

Enviar serología específica de tipo materno para anticuerpos A las ~24 horas de edad* obtenga del recién nacido:
contra HSV-1 y HSV-2, si se realizan ensayos de prueba.
• Superficie HSV†cultivos (y PCR si se desea)
están disponibles en el hospital de partos
• PCR en sangre para VHS‡

Si el bebé permanece asintomático, no comience con aciclovir.

A las ~24 horas de edad* obtenga del recién nacido:

• Superficie HSV†cultivos (y PCR si se desea)
• PCR en sangre para VHS‡
• Recuento de células del LCR, química y PCR del HSV
Superficie neonatal Superficie neonatal
• ALT sérica cultivos negativos, Y cultivos positivos, O
Iniciar aciclovir intravenoso a 60 mg/kg/día en tres dosis divididas sangre y superficie PCR en sangre o superficie
PCR negativas positivo

Determinar la clasificación de la infección materna por VHS.

Educar a la familia sobre las señales. Obtenga LCR para
y síntomas de recuento celular, química y
enfermedad neonatal por VHS PCR para HSV. Enviar suero
y seguir de cerca§ ALT. Iniciar aciclovir IV a 60
mg/kg/día en tres
Primer episodio primario o dosis divididas
Infección recurrente
Primer episodio no primario

Vaya a la Figura 27-6.

Estudios de virología neonatal

negativos (PCR negativas; PCR neonatales o virales
cultivos virales negativos al culturas positivas
48-72 horas)

Vaya a la Figura 27-6.

Deja de tomar aciclovir. Educar Vaya a la Figura 27-6.
familia para detectar signos y

síntomas de enfermedad neonatal.

Enfermedad por HSV y seguir

cercanamente§

Este algoritmo debe aplicarse sólo en instalaciones donde el acceso a PCR y pruebas serológicas de tipo específico esté fácilmente disponible y el tiempo de entrega de los resultados de las
pruebas sea apropiadamente corto. En situaciones en las que esto no sea posible, el enfoque detallado en el algoritmo tendrá una aplicabilidad limitada, o tal vez nula.
*La evaluación y el tratamiento están indicados antes de las 24 horas de edad si el bebé desarrolla signos y síntomas de enfermedad neonatal por HSV. Además, se puede considerar la
evaluación y el tratamiento inmediatos si:
• Hay rotura prolongada de membranas (>4-6 horas)
• El bebé es prematuro (< 37semanas de gestación)
†Conjuntiva, boca, nasofaringe y recto, y sitio del electrodo en el cuero cabelludo, si está presente

‡La PCR en sangre para HSV no se utiliza para asignar la clasificación de la enfermedad

§El alta después de 48 horas de cultivos de HSV negativos (y PCR negativas) es aceptable si se han cumplido otros criterios de alta, hay fácil acceso a atención médica y estará
presente una persona que pueda cumplir plenamente con las instrucciones para la observación en el hogar. Si no se cumple alguna de estas condiciones, se debe observar
al bebé en el hospital hasta que los cultivos de HSV finalicen como negativos o sean negativos durante 96 horas después de su instalación en cultivo celular, lo que sea más
corto.

Figura 27-5Algoritmo para la evaluación de neonatos asintomáticos después de parto vaginal o cesárea de mujeres con lesiones activas de herpes genital.ALTA,
Alanina aminotransferasa;LCR,fluido cerebroespinal;VHS,virus del herpes simple;IV,intravenoso;PCR,reacción en cadena de la polimerasa. (Modificado de Kimberlin
DW, Baley J: Guía sobre el manejo de neonatos asintomáticos nacidos de mujeres con lesiones activas de herpes genital,Pediatría131:e635-e646, 2013.)
862 SECCIÓN III•Infecciones virales

El paciente permanece asintomático, los índices del LCR no son indicativos de infección.
PCR en LCR y sangre negativos y ALT sérica normal*

No Sí

Tratamiento de infecciones y enfermedades Terapia preventiva de infección pero no

comprobadas. Tratar con aciclovir intravenoso a 60 mg/kg/ enfermedad comprobada

día en tres dosis diarias divididas durante 14 días (SEM) o Tratar con aciclovir intravenoso a 60 mg/kg/día
21 días (CNS o diseminado) Puede estar en tres dosis diarias divididas durante 10 días
indicada una evaluación adicional

*Los valores séricos de ALT en recién nacidos pueden estar elevados debido a causas no
Repetir la PCR del VHS en LCR cerca del final de los 21 días
infecciosas (perfusión relacionada con el parto, etc.). Para este algoritmo, los valores de
curso de tratamiento† ALT superiores a dos veces el límite superior normal pueden considerarse sugestivos de
enfermedad neonatal diseminada por HSV en recién nacidos expuestos al HSV.

†Si hay evidencia de enfermedad del SNC al inicio del tratamiento.

Positivo Negativo

Continuar intravenoso D/C intravenoso

aciclovir por 7 días aciclovir después de 21 días
más curso de tratamiento

Figura 27-6Algoritmo para el tratamiento de neonatos asintomáticos tras parto vaginal o cesárea de mujeres con lesiones activas de herpes genital. ALTA,Alanina
aminotransferasa;LCR,fluido cerebroespinal; D/C, suspender;VHS,virus del herpes simple;PCR,reacción en cadena de la polimerasa;SEM,piel, ojos,
o boca. (Modificado de Kimberlin DW, Baley J: Guía sobre el manejo de neonatos asintomáticos nacidos de mujeres con lesiones activas de herpes genital, Pediatría
131:e635-e646, 2013.)

Este informe busca ir más allá de las recomendaciones que Conclusión

precedieron a su publicación en 2013 de que “algunos
expertos” hacen una cosa y “otros expertos” hacen otra.
Partes del informe utilizan el consenso de expertos en
algunas de sus recomendaciones, como la terapia preventiva
con aciclovir parenteral en recién nacidos de mujeres con un
primer episodio de infecciones primarias y no primarias
debido a su riesgo sustancial de enfermedad neonatal por
HSV, aunque tal enfoque no se ha aplicado. ha sido, y nunca
será, investigado clínicamente. Sin embargo, estas
recomendaciones de consenso de expertos se basan en las
evaluaciones de riesgo derivadas de categorizar la infección
de la madre como primer episodio primario, primer episodio
no primario y recurrente. El informe clínico fue escrito por el
Comité de Enfermedades Infecciosas y el Comité sobre Fetos
y Recién Nacidos de la AAP y contó con el apoyo del Colegio
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos.
Un tema de preocupación frecuente es si la madre con una
infección genital activa por HSV en el momento del parto debe ser
aislada de su bebé después del parto. Las mujeres con infección
orolabial recurrente por HSV e infecciones cutáneas por HSV en
otros sitios (p. ej., lesiones mamarias) tienen un riesgo similar de
transmisión del virus a sus recién nacidos. Dado que la
transmisión se produce por contacto directo con el virus, las
precauciones adecuadas por parte de la madre, incluido el lavado
cuidadoso de las manos antes de tocar al bebé, deberían evitar
cualquier necesidad de separar a la madre y al niño. En algunos
casos, es posible alojar al bebé expuesto en la habitación de la
madre como medio para aislarlo de otros recién nacidos. La
lactancia materna está contraindicada si la madre tiene lesiones
vesiculares que afectan la mama.
La infección neonatal por HSV es una enfermedad
potencialmente mortal en el recién nacido. Con una prevalencia
cada vez mayor del herpes genital HSV-1, una prevalencia alta
continua de herpes genital HSV-2 y el reconocimiento de que
muchas infecciones son completamente asintomáticas en la
madre, los pediatras, neonatólogos, obstetras y médicos de
familia deben seguir estando atentos para detectar bebés cuyos
síntomas pueden ser compatibles con infecciones por HSV.
Expresiones de gratitud
Las bases de datos sobre presentaciones clínicas, diagnóstico y
tratamiento antiviral de las infecciones neonatales por HSV se han
generado gracias a los esfuerzos del Grupo Colaborativo de Estudio
Antiviral del NIAID durante más de 35 años, con el apoyo del Instituto
Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas. El Instituto también
ha apoyado estudios de pronóstico de la infección por HSV en el
embarazo y los recién nacidos en los Estados Unidos.
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 28 Parvovirus humano
STUART P. ADLER y WILLIAM C. KOCH
ERRNVPHGLFRVRUJ
BOSQUEJO DEL CAPÍTULO Microbiología
Aspectos generales de patogénesis,
epidemiología y transmisión. Descripción
general
Distribución global
Estacionalidad y Periodicidad
Seroprevalencia por Edad
Seroprevalencia por género
Seroprevalencia por raza
Incidencia
Factores de riesgo de adquisición
Transmisión hospitalaria
Rutas de propagación viral
Riesgo de adquisición de parvovirus B19 para
Las mujeres en edad fértil
Manifestaciones clínicas (distintas de la
infección intrauterina)
Eritema infeccioso
Artropatía de crisis
aplásica transitoria
Infección en huéspedes inmunocomprometidos
Otros síndromes dermatológicos
Infección del sistema nervioso central y
Trastornos neurológicos
Enfermedad renal
Enfermedad MIOCARDICA
Aspectos generales del diagnóstico
Métodos de diagnóstico de laboratorio
Epidemiología de las infecciones por
parvovirus B19 y riesgo de adquisición en
mujeres embarazadas
Prevalencia e Incidencia en la
Estados Unidos
Prevalencia e incidencia en otros países
Manifestaciones clínicas de las infecciones por
parvovirus B19 en mujeres embarazadas
Tasas de transmisión intrauterina,
manifestaciones clínicas y resultados fetales
Los parvovirus son una familia de virus de ADN monocatenario
que tienen un amplio tropismo celular y una amplia gama de
huéspedes, causando infecciones en especies de invertebrados y
vertebrados, desde insectos hasta mamíferos. Aunque muchos
parvovirus son patógenos veterinarios importantes, sólo hay dos
patógenos humanos en la familia: el parvovirus humano B19 y el
bocavirus humano descrito más recientemente.1,2
El bocavirus humano parece ser principalmente un patógeno
respiratorio de niños pequeños y no se analiza más aquí. El
parvovirus humano B19 es el más comúnmente denominado
866
Descripción general
Muerte fetal
Infección fetal asintomática
Defectos congénitos
Otras manifestaciones fetales
Hidropesía fetal
Resultado fetal en relación con el materno
Manifestaciones
Resultados a largo plazo
Patogenia de la infección en el feto Respuestas
inmunes fetales al parvovirus B19 Patogénesis
de la hidropesía del parvovirus B19 Patología en
el feto Características anatómicas e histológicas
Placenta
Corazón
Otros órganos
Evaluación diagnóstica y manejo de la
mujer y el feto expuestos o infectados
por el parvovirus B19 durante el
embarazo
Descripción general
Prevalencia del eritema infeccioso
Historia de exposición
Características clínicas que sugieren signos y
Síntomas de la infección por parvovirus B19
en la mujer embarazada
Diagnóstico de Laboratorio en el
Mujer embarazada
Monitoreo fetal
Terapia fetal
Diagnóstico diferencial
Pronóstico
Prevención
Medidas generales
Desarrollo de vacunas
conocido como parvovirus B19 o simplemente B19. B19 es el
prototipo del género.Eritrovirusen la familia Parvoviridae, y se ha
propuesto un nuevo género y nombre para este virus, EritrovirusB19,
3basado en su tropismo celular por las células del linaje eritroide y
para distinguirlo de los otros parvovirus de mamíferos. En
comparación con la mayoría de los otros virus humanos comunes, el
B19 es un patógeno relativamente nuevo, pero desde su descripción
inicial, el B19 se ha asociado con una variedad de síndromes clínicos
aparentemente diversos en muchas poblaciones de pacientes
diferentes.Tabla 28-1). A pesar de