Infecciones maternas

y perinatales: clamidia,

CAPÍTULO 52
gonorrea y sífilis
durante el embarazo
JESSICA L. NYHOLM, KIRK D. RAMIN y DANIEL V. LANDERS

Clamidia 1143 Gonorrea 1146 Sífilis 1148

Epidemiología 1143 Epidemiología 1146 Epidemiología 1148
Patogenia 1144 Patogenia 1146 Patogenia 1148
Diagnóstico 1145 Diagnóstico 1146 Diagnóstico 1148
Tratamiento 1145 Tratamiento 1147 Tratamiento 1149
Sífilis congénita 1150

PRINCIPALES ABREVIATURAS gonorrhoeae y Treponema pallidum– en la población general, las

estadísticas epidemiológicas han demostrado su papel implícito
ARN Ácido ribonucleico en el parto pretérmino, la rotura prematura de membranas pre-
CDC Centers for Disease Control término, la restricción del crecimiento intrauterino, la conjun-
and Prevention tivitis neonatal, la neumonía neonatal y la sífilis congénita. Así,
CE Cuerpo elemental al conocerse mejor el papel de estos microorganismos habituales
CR Cuerpo reticulado en la patogenia de la enfermedad, el ginecólogo se ha visto obligado
DFA Análisis de fluorescencia directa
a estar bien versado en su identificación y abordaje. En este capítu-
(direct fluorescence assay)
lo se revisan las tendencias actuales en cuanto a la epidemiología,
EIA Enzimoinmunoanálisis
ETS Enfermedad de transmisión sexual al diagnóstico, al tratamiento y a la prevención de las infecciones
i.m. Intramuscular de transmisión sexual más habituales.
i.v. Intravenoso
IOM Institute of Medicine
LCR Líquido cefalorraquídeo CLAMIDIA
LPS Lipopolisacárido Epidemiología
MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report Las dos fuentes de datos más valiosas para conocer la inciden-
MOMP Proteína de la membrana externa mayor cia y la prevalencia de los patógenos de transmisión sexual son
NAAT Prueba de amplificación de ácido
los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y la
nucleico (nucleic acid amplification test)
Organización Mundial de la Salud (OMS). Los CDC publican
OMS Organización Mundial de la Salud
p.o. Vía oral estimaciones de las enfermedades de transmisión sexual (ETS)
PCR Reacción en cadena de la polimerasa en EE. UU. basándose en los casos declarados y haciendo una
RPR Reagina plasmática rápida estimación de los casos no declarados. El Institute of Medicine
SNC Sistema nervioso central (IOM) proporciona a la OMS estimaciones de la incidencia y la
VDRL Venereal Disease Research Laboratory prevalencia mundiales de las cuatro infecciones de transmisión
VIH Virus de la inmunodeficiencia humana sexual curables: clamidia, gonorrea, sífilis y tricomoniasis. En
VPH Virus del papiloma humano términos generales, la estimación mundial de la OMS en
2008 situaba la incidencia de infección por clamidia en 105,7
millones de nuevos casos, la de gonorrea en 106,1 millones de
Las infecciones maternas y perinatales constituyen complicacio- nuevos casos, y la de sífilis en 10,6 millones de nuevos casos,
nes habituales del período periparto. Aunque en muchos países en la población de entre 15 y 49 años. Además, los estudios
industrializados el número de infecciones maternas causadas por epidemiológicos han revelado varios datos básicos sobre las ETS:
patógenos que se transmiten por vía sexual se está reduciendo, 1) los adolescentes sexualmente activos son el grupo de edad con
en EE. UU. y los países en vías de desarrollo persiste la epidemia. los índices de ETS más altos;1 2) se observan diferencias de género
Dado que, o bien se ha supuesto, o ya se ha demostrado que en la transmisión de las ETS más habituales, con una mayor
muchos de estos patógenos desempeñan un papel fundamental en transmisión de hombres a mujeres; 3) las ETS curables (p. ej.,
las morbilidades infecciosas del embarazo y del período neonatal, no el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], el virus del
es básico comprender sus implicaciones sociales, económicas y papiloma humano [VPH] o el virus del herpes simple [VHS]
fisiopatológicas. De hecho, a medida que ha mejorado nuestra recurrente crónico) se asocian a consecuencias a largo plazo
capacidad para hacer cribado de los microorganismos infecciosos más graves en las mujeres que en los hombres; 4) padecer una o más
más frecuentes o peligrosos –Chlamydia trachomatis, Neisseria ETS predispone al individuo a contraer y transmitir otras ETS;
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1143
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1144 Sección VI Embarazo y enfermedades concomitantes

5) en los países en vías de desarrollo, las ETS afectan a todos los TABLA 52-1 ENFERMEDADES CAUSADAS
grupos de edad y su prevalencia suele mantenerse alta, y 6) es POR DISTINTOS SEROTIPOS DE CLAMIDIA
obvia una marcada disparidad racial. EN SERES HUMANOS Y MAMÍFEROS
Las infecciones del tracto genital por clamidia suelen deber-
SEROTIPO ENFERMEDADES SECUELAS
se a la C. trachomatis y suponen la enfermedad infecciosa DE ESPECIES AGUDAS CLÍNICAS
registrada con mayor frecuencia en EE. UU. En 2013 se decla-
Chlamydia Conjuntivitis, Tracoma, proctitis,
raron más de 1,4 millones de casos a los CDC.2 No obstante, trachomatis síndrome uretral epididimitis, síndrome
el número real de nuevos casos en EE. UU. se calcula en tres A, B, Ba, C agudo, cervicitis, de Reiter, enfermedad
millones anuales, una vez estimados los casos no declarados.1 D-K endometritis, inflamatoria pélvica,
Estas infecciones plantean problemas singulares para los pro- salpingitis, embarazo ectópico,
conjuntivitis esterilidad tubárica,
gramas de salud pública, ya que el 50-70% de las mujeres de inclusión, síndrome de
afectadas por estas infecciones no presentan síntomas clínicos. neumonía neonatal Fitz-Hugh-Curtis
En ausencia de diagnóstico y tratamiento, la bacteria puede seguir L1, L2, L3 Linfogranuloma Enfermedad reactiva
siendo infecciosa en el huésped durante meses y se transmite con venéreo de las vías respiratorias
facilidad a los compañeros sexuales. Lo que es más, la mayoría de Chlamydia Faringitis, sinusitis, La infección suele
pneumoniae bronquitis, ser asintomática
las infecciones registradas se presentan en el grupo de edad neumonía o con síntomas
de 15 a 24 años, es decir, en individuos que a menudo no participan adquirida leves. La infección
en los programas de prevención. Se calcula que la exposición en la comunidad potencialmente mortal
mundial se acerca a los 90 millones de nuevos casos de infección por es poco frecuente
Chlamydia psittaci Neumonía atípica, Aborto espontáneo
C. trachomatis al año, que son responsables de un aumento de las Loros, gatos, ovejas conjuntivitis
complicaciones perinatales y neonatales.3-6 Es interesante destacar
que un objetivo principal de la iniciativa estadounidense para la
promoción de la salud, Healthy People 2010, es la eliminación mediante un proceso fagocítico por unión a un receptor específico.
de las diferencias raciales por lo que hace a diversos patógenos de Este proceso fagocítico supone que los cuerpos elementales (CE) de
transmisión sexual. Una evaluación realizada a nivel nacional las clamidias se unen a la célula huésped mediante una molécula
sobre las diferencias raciales en las enfermedades de declaración similar al sulfato de heparina que se une a los receptores de gluco-
obligatoria durante el año 2002 reveló un índice casi 10 veces saminoglucanos, y a continuación son fagocitados e incluidos en
mayor de clamidia en individuos de raza negra que en los de vacuolas citoplásmicas denominadas fagosomas.15 Así, puede con-
raza blanca (805,9 frente a 90,2 por cada 100.000).7 En 2013, el siderarse que las clamidias disponen de un ciclo biológico bifásico,
índice de clamidia seguía siendo 6,4 veces más alto en la población único, con formas dimorfas que tienen una entidad funcional y
negra que en la blanca, aunque la tasa en la población blanca se morfológica propia. Una vez endocitados, los CE se diferencian,
duplicó durante el mismo período (1.147,2 frente a 180,3 por adquiriendo una forma pleomorfa más grande denominada cuerpo
cada 100.000).2 reticulado (CR), que se replica por fisión binaria. Las clamidias
El coste del tratamiento y la prevención de las infecciones por permanecen en el fagosoma durante todo su ciclo proliferativo,
clamidia y del abordaje de sus complicaciones se calcula en unos supuestamente por un mecanismo aprendido para escapar de los
2.400 millones de dólares anuales.4-6 Todos estos factores llevaron lisosomas del huésped.12,13 El endosoma es transportado a la región
a los CDC y al IOM a la aprobación de un programa nacional distal del aparato de Golgi e incorpora esfingolípidos del huésped
de cribado. en la membrana de inclusión. Así, parece que las clamidias son
capaces de interceptar el tráfico vesicular destinado a la membrana
Patogenia plasmática del huésped para secuestrar lípidos y posiblemente
Chlamydia es un patógeno que se transmite por vía sexual y que otras sustancias sintetizadas en el aparato de Golgi. La alteración
produce generalmente infección endocervical.8,9 En un princi- del tráfico vesicular del huésped representa una ventaja doble
pio se identificó el serotipo de distintas especies de Chlamydia para las clamidias, que obtienen materiales del huésped para su
en función de sus propiedades biológicas y bioquímicas, y se metabolismo al tiempo que modifican la membrana de inclusión
observó una homología de más del 95% en la secuencia 16s del para evitar la fusión lisosómica y la detección inmunitaria.
ácido ribonucleico (ARN) de sus ribosomas. Análisis molecula- Dado que la clamidia depende de su célula huésped para
res posteriores llevaron a la reclasificación de algunas cepas de la síntesis de trifosfato de adenosina (ATP), precisa células
C. psittaci como C. pneumoniae, un patógeno humano, y C. pecorum, viables para su supervivencia.16 Las clamidias son incapaces
un patógeno de los rumiantes. En cualquier caso, de las cua- de sintetizar nucleótidos de cero y, por tanto, son dependientes de
tro especies mencionadas aquí, únicamente C. trachomatis y las reservas de nucleótidos del huésped. En este sentido, este pató-
C. pneumoniae utilizan primates como huéspedes endógenos. geno, si bien singular, presenta similitudes con los virus. Por otro
Cada una de las especies consta de múltiples cepas, en función de lado, la clamidia se asemeja a una bacteria, ya que contiene tanto
su serotipo, que a su vez se asocian a cuadros clínicos específicos, ADN como ARN, se multiplica por fisión binaria, y cuenta con
que se encuentran resumidos en la tabla 52-1. una pared celular rígida modificada con un lipopolisacárido (LPS)
Las clamidias son bacterias intracelulares obligadas que similar al de la membrana externa de las bacterias gramnegativas,
crecen en células epiteliales eucariotas y cuentan con un ciclo aunque carece de la capa de peptidoglucano intermedia.12-16
proliferativo único, diferente del de cualquier otro patógeno. En la última década se han descubierto algunos datos interesan-
La infectividad y el ciclo proliferativo de las clamidias se identifi- tes sobre la interacción de las clamidias con el sistema inmunitario
caron por primera vez en los años setenta.10-14 Se sabe que infectan del huésped. Entre ellos se encuentran el polimorfismo, extenso
específicamente a las células epiteliales cúbicas o cilíndricas no pero inesperado, de la proteína de la membrana externa mayor
ciliadas típicas del endocérvix, la uretra y la conjuntiva, y su ciclo (MOMP), la demostración de la predisposición genética a la
proliferativo supone la infección de una célula huésped susceptible enfermedad, y la relación entre la respuesta de los anticuerpos

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 Capítulo 52 Infecciones maternas y perinatales: clamidia, gonorrea y sífilis durante el embarazo
a la proteína de choque térmico 60-kDa (CHSP60) y la persis-
tencia de secuelas tras infecciones genitales u oculares. A modo
de resumen, la MOMP es un objetivo principal de algunas
respuestas inmunitarias protectoras del huésped, como las res-
puestas con anticuerpos neutralizantes y con linfocitos T,
posiblemente protectoras.17,18 La base de la variación antigénica
de la MOMP es un polimorfismo alélico en el locus omp-1, y
parece que la selección inmunitaria se produce en la población
huésped con exposiciones frecuentes a C. trachomatis.19 En com-
binación con la observación de que la predisposición genética
a la enfermedad es clara, ya que tan solo un pequeño grupo de
individuos infectados presentan complicaciones a largo plazo
tras sufrir infecciones por clamidia agudas o recurrentes, en la
actualidad se cree que la activación inmunitaria crónica desem-
peña un papel en la propagación de la enfermedad.20 Así, un
estudio realizado con prostitutas en Nairobi, Kenia, relacionó la
predisposición a la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) por
clamidia con un alelo de clase I del antígeno leucocítico humano
(HLA), el HLA-A31.21-23 De forma similar, se ha demostrado que
la variación alélica en los alelos de clase II (DQ) está relacionada
con la esterilidad tubárica por C. trachomatis.23,24
Además del papel que desempeña el genotipo del huésped en
la gravedad de la enfermedad provocada por Chlamydia, el cua-
dro clínico de esta enfermedad también parece depender de
alteraciones en la inmunidad humoral. En un principio, la res-
puesta de los anticuerpos a la proteína de 57 kDa de la clamidia se
observó con más frecuencia en las mujeres con esterilidad tubárica
que en la población de control. 9,20 Esta proteína se identificó
posteriormente como una proteína de choque térmico (HSP)
perteneciente a la familia GroEL de las proteínas de estrés. La
asociación entre la respuesta de los anticuerpos a la CHSP60 y la
EIP, el embarazo ectópico, la esterilidad tubárica y el tracoma se
han objetivado posteriormente en diversos estudios poblacionales
de los serotipos.9,10 Baste decir que, aunque sigue sin esclarecerse si
el anticuerpo anti-CHSP60 es un factor causal en la inmunopato-
genia de la infección por clamidia o es simplemente un marcador
de infección persistente, en las células que permanecen infectadas
con C. trachomatis, la expresión de la CHSP60 puede suponer la
estimulación antigénica continua que desencadena la liberación
de los anticuerpos anti-CHSP60 observada en los pacientes con
secuelas a largo plazo. Es más, la alteración inmunitaria observada
también podría ser el resultado de alteraciones en la autotolerancia
debidas a epítopos compartidos por la CHSP60 y la HSP60
endógena, o similares entre sí, lo que a su vez desencadena la
clásica cascada inmunitaria que conduce al daño tisular.
Diagnóstico
Dado que se dispone de antibióticos que curan las infecciones
por clamidia y que estos no son caros, el diagnóstico precoz
es un elemento esencial del tratamiento y la prevención. A lo
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largo de la historia, el aislamiento de Chlamydia en un cultivo
celular ha sido el método tradicional para realizar el diagnóstico
de laboratorio y sigue siendo la prueba de referencia gracias a su
especificidad. Sin embargo, el cultivo exige un equipo caro, pericia
técnica y unas estrictas condiciones de transporte para conser-
var la viabilidad de la muestra. Por ello, el cultivo de clamidia
se ha sustituido por las pruebas de amplificación del ácido
nucleico (NAAT, nucleic acid amplification test), recomendadas
en la actualidad para el cribado de C. trachomatis urogenital en
mujeres y hombres, independientemente de los síntomas.25 La
característica común a todas las NAAT es que están diseñadas
para amplificar secuencias de ácido nucleico que son específicas
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1145
para el microorganismo que se pretende detectar y, por tanto, no
son necesarios microorganismos viables. La mayor sensibilidad de
las NAAT se atribuye a su habilidad para obtener un resultado
positivo a partir de algo tan pequeño como una única copia del
ADN o el ARN diana. Las NAAT pueden utilizarse para iden-
tificar C. trachomatis en muestras endocervicales y vaginales
en mujeres, muestras uretrales en hombres y en el primer
chorro de la micción tanto en hombres como en mujeres.25
La capacidad de las NAAT para detectar C. trachomatis sin
necesidad de realizar una exploración pélvica es una ventaja
clave de estas pruebas que facilita realizar el cribado de hom-
bres y mujeres en lugares no habituales. Aunque puede arrojar
falsos positivos y falsos negativos, el rendimiento de las NAAT
para la identificación de las C. trachomatis es superior tanto al del
cultivo como al de otras pruebas. La sensibilidad de las NAAT
es generalmente superior al 90%, y su especificidad, superior al
99%.25 Dado el rendimiento de las NAAT, los CDC ya no reco-
miendan realizar pruebas adicionales en las muestras positivas en
el NAAT. Una consideración que hay que tener en cuenta cuando
se emplean las NAAT para la identificación de las C. trachomatis es
que la Food and Drug Administration (FDA) no ha aprobado su
empleo para el antibiograma, ya que puede persistir ácido nucleico
procedente de bacterias no infecciosas hasta 3 semanas después
del tratamiento para la infección por C. trachomatis.
También se dispone de otros métodos de detección de
antígenos –como el enzimoinmunoanálisis (EIA), el análisis
de fluorescencia directa (DFA, direct fluorescence assay), las
pruebas de rastreo/hibridación del ácido nucleico y las pruebas
de transformación genética del ácido nucleico–, pero no sue-
len recomendarse como pruebas rutinarias para las muestras
procedentes del tracto genital. Además, la serología tiene valor
escaso o nulo en la identificación de la infección genital por C. tra-
chomatis sin complicaciones y no debe emplearse para el cribado,
ya que una infección por clamidia previa suele desencadenar la
producción de anticuerpos de larga duración que son difíciles de
distinguir de los anticuerpos producidos en la infección activa.
La tabla 52-2 resume las recomendaciones para el cribado de
C. trachomatis durante el embarazo.
Tratamiento
El tratamiento recomendado para la infección genital por Chlamy-
dia en ausencia de complicaciones sigue siendo prácticamente
el mismo desde 1998, con la excepción de que actualmente la
amoxicilina se considera un régimen alternativo debido a los
TABLA 52-2 CRIBADO DE CHLAMYDIA TRACHOMATIS
DURANTE EL EMBARAZO
Cuándo realizar < 25 años y ante
el cribado mujeres con riesgo elevado
de < 25 años o mujeres con riesgo elevado
someterse a nuevas pruebas 3-4 semanas después
del tratamiento y de nuevo a los 3 meses
Cómo realizar
el cribado nucleico (NAAT) en la orina, el endocérvix
o la vagina*
Criterios diagnósticos
Modificado de Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention.
Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2015;64(RR-03):1-137.
*También puede recurrirse al cultivo celular, la inmunofluorescencia directa, el
enzimoinmunoanálisis de adsorción y la hibridación del ácido nucleico de muestras
endocervicales.
1146 Sección VI Embarazo y enfermedades concomitantes
fallos observados en los tratamientos con penicilinas en estudios
realizados in vitro y en animales. Durante el embarazo, los CDC
recomiendan la azitromicina en una única dosis oral de 1 g
(cuadro 52-1). También puede recurrirse a la administración de
500 mg de amoxicilina oral tres veces al día durante 7 días y a
distintas dosis y presentaciones de eritromicina (v. cuadro 52-1).
Aunque la doxiciclina, el ofloxacino y el levofloxacino son
otras opciones terapéuticas en la paciente no embarazada,
están contraindicados durante el embarazo y no deben
emplearse en esta población. Para minimizar la transmisión y
la reinfección, debe recomendarse a las pacientes que se abstengan
de mantener relaciones sexuales durante 7 días tras el tratamiento
con una dosis única o hasta completar 7 días de tratamiento, de
la misma manera que deben abstenerse de mantener relaciones
sexuales hasta que todos sus compañeros sexuales hayan recibido
tratamiento durante el mismo tiempo. Debe repetirse la prueba
de la clamidia 3-4 semanas después de finalizar el tratamiento.
Los estudios longitudinales realizados con adolescentes infectadas
por Chlamydia han demostrado un elevado riesgo de recidiva y
de otras ETS en los meses siguientes al diagnóstico. Debido a
la elevada incidencia de infección por Chlamydia en los meses
siguientes al tratamiento de la infección, las directrices de los
CDC recomiendan que los profesionales sanitarios repitan las
pruebas 3 meses después de la infección.26 Además, las mujeres
de menos de 25 años y las pacientes con un alto riesgo de infec-
ción por Chlamydia deben someterse a nuevas pruebas en el
tercer trimestre del embarazo. Además de tratar a la embarazada,
debe evaluarse y tratarse a cualquier compañero sexual que haya
tenido en los 60 días previos al diagnóstico –o al más reciente
si han pasado más de 60 días– para intentar reducir la tasa de
recidiva, así como la diseminación de la infección.26
CUADRO 52-1 PAUTAS TERAPÉUTICAS
RECOMENDADAS* EN LAS INFECCIONES
POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS DURANTE EL EMBARAZO†
Pauta recomendada†
Azitromicina, 1 g por vía oral en una dosis única
Pautas alternativas
Amoxicilina, 500 mg por vía oral tres veces al día durante
7 días, o
Eritromicina, 500 mg por vía oral cuatro veces al día
durante 7 días, o
Eritromicina, 250 mg por vía oral cuatro veces al día
durante 14 días, o
Etilsuccinato de eritromicina, 800 mg por vía oral cuatro
veces al día durante 7 días, o
Etilsuccinato de eritromicina, 400 mg por vía oral cuatro
veces al día durante 14 días
Modificado de Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and
Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(RR-03):1-137.
*Los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan tratar a
los individuos que den positivo en la prueba de amplificación del ácido
nucleico (NAAT) para Chlamydia. Aunque la tetraciclina y la doxiciclina
son las que presentan mayor actividad frente a C. trachomatis, no deben
administrarse durante el embarazo debido a sus efectos en los huesos y
en el esmalte dental del feto en desarrollo (v. capítulo 8). Dados los efectos
secundarios gastrointestinales de la eritromicina, la azitromicina es el
fármaco de elección durante el embarazo.
†
También debe evaluarse y tratarse a los compañeros sexuales de los 60 días
anteriores al diagnóstico o al más reciente si han pasado más de 60 días.
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GONORREA
Epidemiología
La incidencia registrada de infección por Neisseria gonorrhoeae
fue de 333.004 casos en EE. UU. en 2013 (106,1 casos por cada
100.000).2 Sin embargo, el número real de casos puede ser hasta
un 40% superior, arrojando una cifra estimada de 700.000 casos
al año en EE. UU.27 A diferencia de la clamidia, es posible que la
prevalencia mundial de gonorrea sea significativamente menor que
la observada en EE. UU., como indican los datos epidemiológicos
de Canadá y Europa occidental.28
A lo largo de la historia, la revisión de las tendencias en la
incidencia de la gonorrea declarada en EE. UU. de 1941 a 1997
revela picos tanto en hombres como en mujeres en el período que
rodea a la Segunda Guerra Mundial y de nuevo en 1975, con un
pico de 473 casos por cada 100.000.27 La disminución sostenida
desde 1975 se ha acompañado de tres observaciones interesantes.
En primer lugar, la mayor proporción de casos declarados en
hombres no solo disminuyó de un pico de 3:1, sino que cambió
a una mayor prevalencia en mujeres en 2013, con una proporción
de 1:2.2,8 En segundo lugar, se observa disparidad racial, con un
índice 12,4 veces mayor en la población negra que en la blanca
(426,6 frente a 34,5 por cada 100.000). 2 En tercer lugar, el
principal determinante de la incidencia de gonorrea desde
1975 hasta la actualidad ha sido la edad: los casos anuales
registrados son más numerosos en adolescentes de entre 15 y
19 años (459,2 por cada 100.000) y en adultos jóvenes de entre
20 y 24 años (541,6 por cada 100.000).2
Patogenia
A diferencia de lo que ocurre con la clamidia, la patogenia de
la infección y la enfermedad por N. gonorrhoeae en humanos
es más simple y refleja la patogenia bacteriana habitual. La
N. gonorrhoeae es un diplococo gramnegativo para el que los
seres humanos son el único huésped natural. Al igual que
los demás patógenos que provocan infecciones endocervica-
les, la gonorrea también muestra predilección por el epitelio
cilíndrico, que reviste la mucosa del tracto anogenital.27,29 Los
gonococos se adhieren a las células de esta mucosa mediante
las fimbrias y otras proteínas de superficie, lo que desencadena
la liberación de LPS y probablemente la lesión de la mucosa.
Tras la unión, la N. gonorrhoeae sufre pinocitosis, mecanismo
por el que se transporta al interior de las células epiteliales.
A diferencia de la clamidia, el gonococo no se replica en el
fagosoma, por lo que evita la degradación lisosómica. En su
lugar, los gonococos persisten en el huésped gracias a su
habilidad para alterar su entorno. En resumen, la N. gono-
rrhoeae dispone de múltiples estructuras que posibilitan la
patogenia mediante diversos mecanismos para evadir la res-
puesta inmunitaria, entre los que se encuentran la proteasa
de la inmunoglobulina A (IgA), la supresión del hierro y los
mecanismos de adherencia celular.27,29
Diagnóstico
En su momento, la prueba de referencia para el diagnóstico
de gonorrea fue el aislamiento del microorganismo en un
cultivo. El método tradicional consiste en sembrar las mues-
tras en un medio selectivo (Thayer-Martin o Martin-Lewis) o
no selectivo (agar chocolate). Una vez inoculado, este medio se
incuba a 35-36,5 °C en una atmósfera a la que se ha añadido un
5% más de CO2, y se analiza a las 24 y a las 48 h. El diagnóstico
posterior viene dado por la identificación del microorganismo
 Capítulo 52 Infecciones maternas y perinatales: clamidia, gonorrea y sífilis durante el embarazo
que crece en el medio, al realizar en las colonias una tinción de
Gram y una prueba de oxidasa que identifican la morfología de
los diplococos gramnegativos y oxidasa positivos. La confirmación
del diagnóstico de laboratorio de N. gonorrhoeae no puede esta-
blecerse basándose en estas pruebas. No obstante, debe iniciarse
tratamiento antimicrobiano tras obtener un resultado inicial
positivo, aunque deben llevarse a cabo pruebas adicionales
para confirmar que el microorganismo aislado es N. gono-
rrhoeae. Aunque el aislamiento en cultivo también puede reali-
zarse con muestras de origen no genital, será necesario emplear
medios selectivos si el origen anatómico de la muestra contiene
normalmente otras especies de bacterias.
Las ventajas del cultivo de la N. gonorrhoeae son una sensi-
bilidad y una especificidad altas, su bajo coste, la posibilidad de
emplearlo con distintos tipos de muestras y su capacidad para
conservar el microorganismo aislado para realizar pruebas com-
plementarias. La principal desventaja de su cultivo es que las
muestras deben transportarse en condiciones adecuadas para
mantener la viabilidad de los microorganismos. Otra desventaja
es que es necesario esperar un mínimo de 24-48 h desde la
recogida de la muestra hasta poder emitir el resultado inicial
del cultivo. 25 Debido a las dificultades técnicas del cultivo,
se han desarrollado otras pruebas. Sin embargo, sigue siendo
importante mantener la opción del cultivo para N. gonorrhoeae.
Entre las indicaciones para el cultivo de este microorganis-
mo se encuentran los casos en los que se sospeche fallo del
tratamiento, el seguimiento de la resistencia a los antibióticos
y los casos en los que se sospeche infección extragenital y
exposición por abusos sexuales.
Como ocurre con C. trachomatis, la prueba recomendada
en la actualidad para el cribado rutinario de N. gonorrhoeae
es la NAAT, independientemente de los síntomas.25 Las NAAT
pueden utilizarse para identificar N. gonorrhoeae en muestras
endocervicales y vaginales en mujeres, muestras uretrales en
hombres y en el primer chorro de la micción tanto en hombres
como en mujeres.25 La capacidad de las NAAT para detectar
N. gonorrhoeae sin necesidad de realizar una exploración pélvica
es una ventaja clave de estas pruebas que facilita el cribado de
hombres y mujeres en lugares no habituales. Aunque puede
arrojar falsos positivos y falsos negativos, el rendimiento de las
NAAT para la identificación de N. gonorrhoeae es superior tanto al
del cultivo como al de otras pruebas. La sensibilidad de la NAAT
supera generalmente el 90%, y la especificidad, el 99%.25 Dado el
rendimiento de las NAAT, los CDC ya no recomiendan realizar
pruebas adicionales en las muestras positivas en el NAAT. Una
consideración que hay que tener en cuenta cuando se emplean
las NAAT para la identificación de N. gonorrhoeae es que la FDA
no ha aprobado su empleo para el antibiograma, ya que puede
persistir ácido nucleico procedente de bacterias no infecciosas
hasta 2 semanas después del tratamiento.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Se han estudiado pruebas adicionales para la detección de
N. gonorrhoeae. Aunque existen pruebas de hibridación de ácido
nucleico para detectar N. gonorrhoeae, no se recomiendan para
uso rutinario y ya no se dispone de ellas habitualmente. Se han
estudiado un gran número de EIA para la detección de N. gono-
rrhoeae, pero su rendimiento y su coste no son competitivos.25
Como ocurre con el EIA, el DFA tampoco es adecuado como
prueba diagnóstica para la detección directa de N. gonorrhoeae
en muestras clínicas.25 No se dispone de ningún análisis seroló-
gico ni prueba diagnóstica para N. gonorrhoeae. La tabla 52-3
recoge el cribado recomendado para N. gonorrhoeae durante el
embarazo.
Descargado para Gustavo Izbizky (gustavo.izbizky@hospitalitaliano.org.ar) en Italian Hospital of Buenos Aires de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 12, 2020.
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1147
TABLA 52-3 CRIBADO DE NEISSERIA GONORRHOEAE
DURANTE EL EMBARAZO
Cuándo realizar < 25 años y ante mujeres
el cribado con riesgo aumentado
deben someterse a nuevas pruebas 3 meses
después de la infección
Cómo realizar el cribado
de ácido nucleico (NAAT) en orina,
endocérvix o vagina*
Criterios diagnósticos
Modificado de Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention.
Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2015;64(RR-03):1-137.
*También puede recurrirse al cultivo celular y a la hibridación del ácido nucleico de
muestras endocervicales.
Tratamiento
Aunque, en ausencia de complicaciones, la gonorrea genital puede
tratarse con una única dosis, disponemos de menos opciones para
el tratamiento oral en comparación con los eficaces tratamientos
disponibles para las infecciones por clamidia (cuadro 52-2). Ade-
más, la reciente urgencia generada por N. gonorrhoeae resistente a
las quinolonas en California, Hawái, Asia y las islas del Pacífico ha
llevado a emitir la recomendación general de no administrar estos
fármacos para el tratamiento de la gonorrea adquirida en estas
áreas ni en áreas con una mayor prevalencia de resistencia a las
quinolonas.25 Las recomendaciones de los CDC se complicaron
algo en julio de 2002, cuando el laboratorio farmacéutico Wyeth
Pharmaceuticals dejó de fabricar cefixima. Sin embargo, en abril
de 2008, Lupin Pharmaceuticals comenzó la producción y sumi-
nistro de comprimidos de cefixima. En la actualidad, la cefixima
solo se recomienda para el tratamiento de la gonorrea genital en
ausencia de complicaciones cuando no se dispone de ceftriaxona.
Además, dado el riesgo de concomitancia de las infecciones por
N. gonorrhoeae y por C. trachomatis, los CDC recomiendan
tratar tanto de gonorrea como de Chlamydia a los pacientes
que den un resultado positivo de gonorrea.25
En 2007, el Gonococcal Isolate Surveillance Project (GISP)
descubrió que el 27% de las infecciones por N. gonorrhoeae
eran resistentes a la penicilina, la tetraciclina, el ciprofloxa-
cino y las combinaciones de estos antibióticos. En 2009 se
creó el Working Group for Cephalosporin-Resistant Gono-
rrea Outbreak Response Plan de los CDC para abordar la
resistencia creciente de N. gonorrhoeae a estos antibióticos.30
En su Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) de
mayo de 2011, los CDC analizaron cinco casos de gonorrea
uretral con una concentración inhibitoria de azitromicina
media-alta (9,1%), lo que supone el 10% de los tratados por
N. gonorrhoeae en el condado de San Diego desde agosto hasta
octubre de 2009.31 En este monográfico, los CDC reforzaban
las directrices para el tratamiento de las ETS de 2010, en las
que recomendaban el tratamiento dual con 250 mg de cef-
triaxona y 1 g de azitromicina oral para la gonorrea urogenital,
rectal y faríngea sin complicaciones. Los CDC no recomiendan
la azitromicina como monoterapia para el tratamiento de la
gonorrea, debido al posible desarrollo de resistencias y a los
fracasos terapéuticos reportados. Aunque la espectinomicina
puede usarse para tratar infecciones urogenitales no com-
plicadas con buenos resultados, es cara y no se fabrica en
EE. UU. Como ocurre con las infecciones por clamidia, debe
evaluarse y tratarse a cualquier compañero sexual de los 60 días
anteriores al diagnóstico –o al más reciente si han pasado más
1148 Sección VI Embarazo y enfermedades concomitantes
CUADRO 52-2 PAUTA TERAPÉUTICA RECOMENDADA*
PARA LAS INFECCIONES GENITALES
POR NEISSERIA GONORRHOEAE SIN COMPLICACIONES
DURANTE EL EMBARAZO†
Pauta estándar
Ceftriaxona, 250 mg intramusculares en una única dosis
Más azitromicina, 1 g oral en una única dosis
Modificado de Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and
Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(RR-03):1-137.
*Los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan tratar a
los individuos con un resultado positivo en la prueba de la gonorrea
tanto para la gonorrea como para clamidia. Consulte a un especialista en
enfermedades infecciosas si la paciente es alérgica a las cefalosporinas
y no dispone de espectinomicina.
†
Debe evaluarse y tratarse para Neisseria gonorrhoeae a los compañeros
sexuales de los 60 días anteriores al diagnóstico o al más reciente si han
pasado más de 60 días.
de 60 días– para reducir el índice de recidiva, así como el de
diseminación de la infección. Estas directrices también coinciden
con las recomendaciones de los CDC de 2015 (v. cuadro 52-2).
SÍFILIS
Epidemiología
A lo largo de la historia, se ha reconocido la sífilis como una
infección sistémica crónica secundaria a la infección por la
espiroqueta Treponema pallidum. A lo largo de los siglos, se
han registrado epidemias de sífilis periódicamente. En EE. UU.,
la incidencia de sífilis primaria y secundaria observada inicial-
mente era paralela a la de la gonorrea (un reflejo del principio
de la sinergia epidemiológica de las ETS). Experimentó un pico
(76 por cada 100.000 individuos) durante y hasta poco después
de la Segunda Guerra Mundial para descender a su punto más
bajo (4 por cada 100.000 individuos) en el periodo que va des-
de 1955 hasta 1957.32 Desde la mitad de los cincuenta, se han
repetido las epidemias; la más reciente fue de 1985 a 1990, con un
pico de incidencia de 23,5 casos por cada 100.000 individuos.33
Comenzando en 2001, la sífilis aumentó cada año hasta alcanzar
los 13.997 casos en 2009.1 En 2010 hubo un descenso, pero entre
2011 y 2013 volvió a ascender un 22%.2 El aumento de la tasa
de sífilis durante este período se dio exclusivamente en hombres,
mientras que la tasa en mujeres se mantuvo estable.2
Resultan preocupantes las observaciones, tanto de la OMS
como de los CDC, de que la prevalencia de sífilis tanto en
EE. UU. como en los países en vías de desarrollo ha fluctuado
en las últimas dos décadas. Se vuelven a observar elementos de
disparidad racial, con un número desproporcionado de casos en
la población negra en comparación con la blanca (16,8 frente a
3 por cada 100.000 individuos), y disparidad de género y edad,
con predilección por mujeres de entre 20 y 24 años.2,27
Patogenia
La sífilis es una enfermedad crónica causada por Treponema
pallidum. T. pallidum pertenece a la orden de las espiroquetas,
que se caracterizan por ser microorganismos similares a los pro-
tozoos, espirales, sinuosos, finos y sin flagelos. Es un parásito
anaerobio e infecta necesariamente a humanos. Consigue su
motilidad gracias al movimiento sinuoso de su cuerpo largo y
delgado. Esta motilidad le permite el acceso a través del tegu-
mento alterado, generalmente mucosa, especialmente durante
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el contacto sexual. T. pallidum invade al huésped y evita sus
mecanismos de defensa al tiempo que depende completamente
del huésped para su supervivencia. Carece de la maquinaria
biosintética fundamental para crear moléculas complejas y ácidos
grasos.34,35 La habilidad para evadir los mecanismos de defensa del
huésped deriva de su estructura básica, que dispone de una mem-
brana interna con algunas proteínas integrales de membrana que
sobresalen en la superficie para exponerse a través de la membrana
externa.36 Berman37 llegó a la conclusión de que esta estructura
«puede arrojar luz sobre cómo el microorganismo puede desen-
cadenar una respuesta inmunitaria e inflamatoria tan enérgica al
tiempo que consigue evitar el aclaramiento inmunitario, aunque
su escasez de proteínas de superficie supone que su superficie
presenta pocas dianas para la respuesta inmunitaria del huésped».
La invasión de la mucosa se sigue de un período de incuba-
ción que oscila entre 1 semana y 3 meses, hasta que aparece el
chancro anunciando la infección primaria. El chancro surge en
el punto de entrada de las espiroquetas y es una lesión ulcerada
extensa, generalmente no dolorosa, que tiene un tacto carac-
terístico «acorchado» o «gomoso» a la palpación. La infección
secundaria es poco frecuente y suele resolverse sin tratamiento
médico en 3-6 semanas. El microorganismo se disemina por el
organismo a través de la sangre durante el período en el que el
sistema inmunitario ha tardado en responder, generalmente
unas 4-10 semanas.27 La sífilis secundaria se caracteriza por
una erupción maculopapular generalizada, síntomas ines-
pecíficos, afectación de los órganos principales y linfoade-
nopatía. Al igual que el resto de los sistemas corporales, el
sistema nervioso central (SNC) se ve afectado en alrededor
del 40% de los individuos durante esta fase hemática.38,39 La
sífilis secundaria se resuelve en unas 2-6 semanas a medida
que el paciente entra en la fase latente de la enfermedad.27 La
fase latente se divide en latente temprana (< 1 año) y latente
tardía (> 1 año), durante la cual no se detectan síntomas ni
signos clínicos de la enfermedad. Si no se trata, la enfermedad
evoluciona hacia una forma terciaria de la enfermedad con
afectación cardiovascular, nerviosa y musculoesquelética. El
microorganismo muestra afinidad por las arteriolas, y la res-
puesta inflamatoria que se desencadena provoca endoarteritis
obliterante y la destrucción consiguiente del órgano irrigado
por ellas.40 Se sabe que en individuos inmunodeprimidos (p. ej.,
los que reciben tratamiento inmunodepresor o los infectados
por el VIH) la enfermedad evoluciona hacia su forma terciaria,
especialmente del SNC, poco después de su debut.
Diagnóstico
El diagnóstico de la infección por T. pallidum ha sido pro-
blemático por dos razones principales. La primera es que, hasta
ahora, ha resultado imposible cultivar el microorganismo en un
medio artificial. La segunda se debe a que sus manifestaciones
clínicas emulan diversas enfermedades. Siguen apareciendo infor-
mes proclamando la dificultad de reconocer la sífilis en cualquier
estadio.41 La sífilis primaria suele pasar desapercibida para el propio
individuo infectado. Aunque en hombres habitualmente se iden-
tifica la lesión genital primaria de la sífilis, el chancro, es frecuente
que en las mujeres no se consiga identificar, ya que es típico que se
presente sin síntomas asociados. Si hay sospecha de sífilis prima-
ria, el análisis del exudado seroso del chancro en el microscopio
de campo oscuro permitirá alcanzar el diagnóstico definitivo
mediante la identificación del microorganismo, caracterizado
por su forma espiral. Desafortunadamente, el microscopio de
campo oscuro carece de sensibilidad, debido en parte a la técnica
 Capítulo 52 Infecciones maternas y perinatales: clamidia, gonorrea y sífilis durante el embarazo
de recogida de la muestra. Debe frotarse la lesión con una gasa o un
aplicador con punta de algodón hasta lograr el sangrado, momento
en el que el profesional debe exprimir la lesión hasta conseguir suero
claro, que se presionará contra una placa de microscopio. Los DFA
tienen la ventaja de poder llevarse a cabo tanto en placas secadas
al aire como en tejido parafinado.42 La reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) ha aumentado la sensibilidad de la detección en
muestras obtenidas de lesiones genitales, líquido cefalorraquídeo
(LCR), líquido amniótico, suero y tejidos parafinados.43
Dado que la mayoría de los individuos infectados por T. pa-
llidum están en la fase latente y asintomática de la enferme-
dad, las pruebas serológicas son el principal método diagnós-
tico. Actualmente se dispone de dos tipos de pruebas serológicas,
las treponémicas y las no treponémicas. Entre las pruebas no
treponémicas se encuentran la reagina plasmática rápida (RPR) y
las pruebas del Venereal Disease Research Laboratories (VDRL).
Dado que se pueden obtener falsos positivos en las pruebas no
treponémicas debido a infecciones víricas o a enfermedades
autoinmunes,26 si la prueba no treponémica es positiva, debe
realizarse a continuación una prueba treponémica para confir-
mar el diagnóstico de sífilis. Entre las pruebas treponémicas se
encuentran la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos
fluorescentes (FTA-ABS, fluorescent treponemal antibody absor-
bed), el análisis de aglutinación pasiva para T. pallidum (TP-
PA, T. pallidum passive particle agglutination assay), así como
otros EIA e inmunoanálisis quimioluminiscentes. 26 Una vez
administrado el tratamiento adecuado, la mayoría de los indivi-
duos –haya o no embarazo– pierden la reactividad a las pruebas
serológicas no treponémicas. En la mayoría de los casos las
pruebas treponémicas siguen siendo positivas durante toda
la vida.44 La tabla 52-4 recoge el cribado recomendado para la
sífilis durante el embarazo.
Aunque en la mayoría de los individuos infectados por el VIH
las pruebas serológicas son precisas y fiables, de vez en cuando el
profesional se encontrará con pacientes que, a pesar de exudados
evidentes de la lesión o enfermedad confirmada por biopsia, dan
negativo en las pruebas serlógicas.44 Los CDC han emitido las
siguientes recomendaciones para el diagnóstico de la sífilis
en individuos con VIH.45 En primer lugar, todos los individuos
con VIH deben someterse a las pruebas de la sífilis, y todos los
individuos con sífilis sexualmente activos deben someterse a las
pruebas del VIH. Si la exploración clínica y los hallazgos sugieren
sífilis y el resultado de las pruebas serológicas es negativo, deben
realizarse un DFA para T. pallidum con la tinción de los exudados
de la lesión y la biopsia o exploración con microscopio de campo
TABLA 52-4 CRIBADO DE LA SÍFILIS
DURANTE EL EMBARAZO
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuándo realizar
el cribado en su primera visita prenatal
principio del tercer trimestre
parto si no se ha hecho previamente o si hay
un riesgo elevado
Cómo realizar
el cribado*
Criterios diagnósticos y no treponémica positiva
Modificado de Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention.
Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2015;64(RR-03):1-137.
*También puede recurrirse al cultivo celular y a la hibridación del ácido nucleico de
muestras endocervicales.
Descargado para Gustavo Izbizky (gustavo.izbizky@hospitalitaliano.org.ar) en Italian Hospital of Buenos Aires de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
1149
oscuro. En estos individuos, todos los laboratorios deben titular
las pruebas no treponémicas (RPR, VDRL) hasta el punto final
exacto para orientar mejor la respuesta a la terapia. Por último,
debe considerarse el diagnóstico de neurosífilis en los individuos
infectados por el VIH, y deben realizarse las consultas necesarias
para una mejor interpretación de los resultados serológicos.
La neurosífilis se diagnostica, tanto en pacientes infectados
como no infectados por el VIH, mediante análisis de LCR obte-
nido mediante punción lumbar. Entre los individuos en los que
debe plantearse el análisis del LCR se encuentran los que tienen
síntomas neurológicos u oftálmicos, una enfermedad terciaria
activa o individuos VIH positivos que no responden al tratamien-
to.26 En la actualidad no se recomienda la punción lumbar ni el
análisis del LCR en los individuos no infectados por el VIH que
presentan sífilis temprana asintomática.26
Tratamiento
No había pasado mucho tiempo del descubrimiento de la peni-
cilina cuando, alrededor de la Segunda Guerra Mundial, esta se
reconoció como el antibiótico principal para el tratamiento de
la sífilis. La penicilina ha sido eficaz en el tratamiento de la
enfermedad y en la prevención de su avance tanto en emba-
razadas como en no embarazadas, y también se ha emplea-
do en la prevención y el tratamiento de la sífilis congénita
(cuadro 52-3).26,46 Las directrices de los CDC del 2015 para su
CUADRO 52-3 PAUTAS TERAPÉUTICAS
RECOMENDADAS* EN LAS INFECCIONES
POR TREPONEMA PALLIDUM
Enfermedad latente inicial primaria o secundaria
Benzatina bencilpenicilina, 2,4 millones de U i.m. en una
dosis única
Enfermedad latente de larga duración o de duración
desconocida
Benzatina bencilpenicilina, 2,4 miU/semana i.m. durante
3 semanas (7,2 miU en total)
Enfermedad terciaria
NEUROSÍFILIS
Bencilpenicilina cristalina acuosa, 18-24 miU/día i.v.
(3-4 miU/4 h o en perfusión continua) durante 10-14 días,
o
Bencilpenicilina procaínica, 2,4 miU i.m. una vez al día
con 500 mg de probenecida p.o. cuatro veces al día
durante 10-14 días si puede asegurarse el cumplimiento
terapéutico
SIN NEUROSÍFILIS
Benzatina bencilpenicilina, 2,4 miU/semana i.m. durante
3 semanas (7,2 miU en total)
Alergia a la penicilina (documentada)
DURANTE EL EMBARAZO
Desensibilización y posterior tratamiento con penicilina
como se indica anteriormente
Modificado de Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and
Prevention (CDC): Sexually transmitted diseases treatment guidelines,
2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(RR-03):1-137.
*Los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan la penicilina
como el tratamiento de elección en individuos con sífilis.
i.m., intramuscular; i.v., intravenoso; miU, millones de unidades;
p.o., vía oral.
1150 Sección VI Embarazo y enfermedades concomitantes
tratamiento recomiendan benzatina bencilpenicilina G, 2,4 miU
i.m. en una dosis única, en la sífilis primaria, secundaria y latente
temprana tanto en embarazadas como en no embarazadas.26 La
sífilis latente tardía y la sífilis latente de duración desconocida se
tratan con 2,4 miU de benzatina bencilpenicilina i.m. una vez
a la semana durante 3 semanas (7,2 miU en total).26 Si se salta
una dosis durante el embarazo, se recomienda repetir el curso
completo de tratamiento. El tratamiento puede desencadenar
una reacción de Jarish-Herxheimer, que puede llevar a parto
pretérmino y/o sufrimiento fetal. Se debe aconsejar a la mujer
que recibe tratamiento para la sífilis durante el embarazo que
acuda a consulta si presenta fiebre, contracciones o disminución
del movimiento fetal.
Los individuos con alergia documentada a la penicilina plantean
un problema específico para el tratamiento. Las recomendaciones
terapéuticas difieren si la persona alérgica a la penicilina está emba-
razada. Debido a que las opciones terapéuticas alternativas conllevan
un mayor riesgo de fracaso, es crucial llevar a cabo un estrecho
seguimiento para evaluar la respuesta. La penicilina es la única
terapia que ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la sífilis
congénita, la sífilis en embarazadas y la neurosífilis, y en estos casos
no deben considerarse otras opciones terapéuticas.26 Tales pacientes
deben tratarse en colaboración con un especialista en enfermedades
infecciosas y deben someterse a desensibilización y tratamiento con
penicilina. La valoración inicial de las pacientes con alergia a la
penicilina debe comenzar con pruebas cutáneas que incluyan los
determinantes mayores y menores.26 Las pacientes que refieran
alergia a la penicilina y presenten pruebas cutáneas negativas
pueden recibir penicilina. Sin embargo, las que hayan dado
un resultado positivo en la prueba cutánea deben someterse a
desensibilización de la penicilina antes de su administración.26,47
El tratamiento de la sífilis terciaria depende de la presencia o
ausencia de neurosífilis. Siempre y cuando el análisis del LCR sea
negativo, los individuos deben tratarse con 2,4 miU de benzatina
bencilpenicilina i.m. una vez por semana durante 3 semanas
(7,2 miU en total).26 Si se diagnostica neurosífilis, debe admi-
nistrarse bencilpenicilina cristalina acuosa, 18-24 miU/día i.v.
(3-4 miU/4 h o en perfusión continua) durante 10-14 días. Otra
opción terapéutica en los individuos que cumplen el tratamiento
es la bencilpenicilina procaínica, 2,4 miU i.m. una vez al día,
junto con probenecida, 500 mg orales cuatro veces al día durante
10-14 días.26 Se recomienda el análisis periódico del LCR para
valorar la respuesta al tratamiento.
SÍFILIS CONGÉNITA
La sífilis congénita sigue siendo un problema a nivel mundial, y,
como tal, la OMS ha convertido la erradicación de la sífilis con-
génita en uno de sus objetivos del milenio.48 En 2008, se estimó
que se habían dado aproximadamente 1,86 millones de casos
de sífilis en embarazadas en todo el mundo. En su informe
más reciente, los CDC resumieron los datos de la vigilancia de
la sífilis congénita para 2013, que indicaban que los índices de
sífilis congénita habían disminuido en todas las minorías raciales
y étnicas desde 2009 hasta 2013, con excepción de los nativos
americanos y los nativos de Alaska.2 Sin embargo, los índices de
sífilis congénita siguen siendo desproporcionadamente elevados
en la población negra e hispana.2 Se determinaron los índices
de sífilis congénita por cada 100.000 lactantes nacidos vivos a
partir de los datos de natalidad estadounidense, y se demostró
una disminución de 10,4 a 8,4 casos por cada 100.000 nacidos
vivos entre 2009 y 2012, respectivamente. Esto es un reflejo de
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la disminución de los índices de sífilis primaria y secundaria
en mujeres en edad reproductiva, una disminución de 1,5 a
0,9 casos por cada 100.000.2
La sífilis congénita es el resultado de la migración transpla-
centaria del microorganismo al feto. La enfermedad congénita
puede producirse sea cual sea el estado de la infección materna
y en cualquier momento del embarazo.49 Las antiguas teorías,
que negaban el paso transplacentario durante la primera mitad
de la gestación, fueron descartadas tras el análisis histológico de
abortos infectados en el primer trimestre y por la detección de mi-
croorganismos vivos en el líquido amniótico obtenido por amnio-
centesis al comienzo del segundo trimestre.49,50 En la actualidad
se cree que la infección transplacentaria se produce casi en
el 100% de los casos durante los primeros estadios de la
enfermedad materna, debido a la consabida diseminación
hemática, con una disminución de los índices de transmisión
hasta el 10% a medida que la bacteriemia disminuye con la
consiguiente remontada de la respuesta inmunitaria mater-
na durante la enfermedad latente tardía.51-53 También resulta
importante conocer el desarrollo inmunitario en el feto para
entender la patogenia de la enfermedad fetal. En los primeros
estadios del embarazo, la enfermedad desencadena una respuesta
muy escasa, ya que el sistema inmunitario fetal apenas funciona
hasta la mitad de la gestación. Tras este período, el feto es capaz
de desencadenar una respuesta enérgica causando una notable
endoarteritis y afectación del órgano irrigado. El riesgo de resul-
tados adversos del embarazo en las mujeres con sífilis que no
reciben tratamiento es de aproximadamente el 52%.54 Entre
los riesgos específicos encontramos un mayor riesgo de aborto
espontáneo o muerte fetal (21%), muerte neonatal (9,3%),
parto prematuro o bajo peso al nacer (5,8%) y evidencia clí-
nica de infección congénita (15%).54
La hidropesía no inmunitaria, el polihidramnios y la muerte
fetal intrauterina se han asociado durante mucho tiempo con
la sífilis congénita. Informes recientes confirman la combinación
de hidropesía no inmunitaria (ascitis, derrame pleural, edema
cutáneo o en cuero cabelludo), hepatomegalia, polihidramnios
y placentomegalia como marcadores de la sífilis congénita. 55,56
Hollier et al.57 realizaron un estudio prospectivo en el que
identificaron y monitorizaron a 24 mujeres con sífilis sin tratar
para definir mejor la fisiopatología de la enfermedad fetal. Se
llevaron a cabo exploraciones ecográficas con amniocentesis y
cordocentesis. Las embarazadas con infección se trataron con ben-
zatina bencilpenicilina i.m. siguiendo las directrices de los CDC
(v. cuadro 52-3). Seis mujeres presentaban sífilis primaria; 12,
secundaria, y 6, sífilis latente tardía. Dieciséis de los fetos (67%)
presentaban, bien sífilis congénita, bien presencia de T. pallidum
en las muestras de líquido amniótico. La fase de la enfermedad
materna –primaria, secundaria o latente temprana– se corres-
ponde con índices de infección fetal del 50, el 67 y el 83%,
respectivamente. La ecografía estaba alterada en 16 de los 24
fetos (67%). Trece de estos fetos presentaban hepatomegalia;
tres, hepatomegalia y ascitis, y uno, hidropesía no inmunitaria. Se
observó un mayor grosor de la placenta en 17 (71%), e hidram-
nios en un único feto con una ecografía alterada. Este estudio
demuestra la utilidad de la ecografía en el diagnóstico y el
tratamiento de la embarazada con sífilis y su hijo. Los CDC
respaldan y recomiendan una evaluación ecocardiográfica del
feto para el diagnóstico de la infección congénita si la sífilis se
diagnostica tras la semana 20 de gestación.
En un esfuerzo por reducir la incidencia de sífilis congénita,
los CDC recomiendan el cribado de todas las embarazadas en
 Capítulo 52 Infecciones maternas y perinatales: clamidia, gonorrea y sífilis durante el embarazo
su primera visita prenatal y de nuevo al comienzo del tercer
trimestre. Además, debe realizarse el cribado en el momento
del parto si no se ha realizado previamente o si el riesgo es
elevado.26 Si el cribado prenatal no es una opción, debe realizarse
en el momento del parto.42
En teoría, un cribado y un tratamiento adecuados de la emba-
razada deberían lograr la erradicación de la sífilis congénita.37,51
A pesar de estas recomendaciones, los intentos de tratamiento gene-
ralizado para la sífilis en poblaciones de riesgo con el fin de reducir
los brotes y finalmente lograr la erradicación de la sífilis congénita
han fracasado.58 La OMS ha estimado que aproximadamente
un tercio de las mujeres que reciben cuidados prenatales no
se someten a los análisis de la sífilis.48 Siguen naciendo niños
cada vez más prematuros, con bajo peso al nacer, hepatomegalia
y lesiones cutáneas y óseas tanto en los países en vías de desarrollo
como en los países industrializados.59 Casi el 90% de los nacidos
muertos que se atribuyen a la sífilis congénita se dan en muje-
res que nunca han recibido tratamiento o que han recibido
un tratamiento inadecuado.60 Alexander et al.61 estudiaron las
directrices de los CDC para el tratamiento de la sífilis materna
en 340 embarazadas y describieron un éxito que superaba el 95%
de los casos en todos los estadios de la enfermedad a la hora de
prevenir la enfermedad congénita. Sheffield et al.62 evaluaron a 43
mujeres que recibieron tratamiento durante el embarazo pero sin
éxito, y revelaron que el fracaso del tratamiento se asocia a parto
pretérmino (< 36 semanas), poco tiempo entre el tratamiento y el
parto, un mayor título de VDRL en el momento del tratamiento
y el parto, y un estadio precoz de la enfermedad materna. El
tratamiento óptimo (transplacentario mediante el tratamiento
de la madre o neonatal) del feto con una forma clínica grave o
avanzada de la enfermedad aún se desconoce y exige la consulta
con profesionales expertos.63
PUNTOS CLAVE
♦ Toda embarazada de menos de 25 años o las que pre-
sentan un mayor riesgo deben someterse al cribado de la
clamidia y la gonorrea durante el embarazo.
♦ Toda embarazada de menos de 25 años o las que corren
un mayor riesgo de contraer infecciones de transmisión
sexual deben volver a someterse a las pruebas para la
clamidia durante el tercer trimestre.
♦ El cribado de la sífilis debe llevarse a cabo en la primera
visita prenatal, así como al comienzo del tercer trimestre.
Deben repetirse las pruebas en el momento del parto en
las pacientes que presenten un mayor riesgo de sífilis.
♦ Si no se han llevado a cabo las pruebas de la sífilis durante
el embarazo, deben llevarse a cabo tras el parto antes de
dar el alta hospitalaria a la paciente.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
♦ Las NAAT en la orina, el endocérvix o la vagina son las
pruebas de elección para el cribado tanto de clamidia
como de gonorrea.
♦ El cribado de la sífilis puede llevarse a cabo mediante una
prueba treponémica o no treponémica.
♦ La penicilina es el antibiótico de elección para el trata-
miento de la sífilis en la embarazada y para reducir la
incidencia de sífilis congénita.
♦ La embarazada con sífilis que tenga alergia a la penicilina
debe someterse a una desensibilización a la penicilina y
posteriormente recibirla como tratamiento.
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1151
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Wall KM, Khosropour CM, Sullivan PS. Centers for Disease Control and
Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance 2009. Atlanta: U.S.
Department of Health and Human Services; 2010.
2. Centers for Disease Control and PreventionSexually Transmitted Disease
Surveillance 2013. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services;
2014.
3. Hammerschlag MR, Anderka M, Semine DZ, et al. Prospective study of
maternal and infantile infection with Chlamydia trachomatis. Pediatrics.
1979;64:142.
4. Mangione-Smith R, O’Leary J, McGlynn EA. Health and cost-benefits of
Chlamydia screening in young women. Sex Transm Dis. 1999;26:309.
5. Sweet RL, Landers DV, Walker C, et al. Chlamydia trachomatis infection and
pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 1987;156:824.
6. Schachter J, Grossman M, Sweet RL, et al. Prospective study of perinatal
transmission of Chlamydia trachomatis. JAMA. 1986;255:3374.
7. Centers for Disease Control and PreventionRacial Disparities in Nationally
Notifiable Diseases-United States, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2005;54(9).
8. Stamm WE. Chlamydia trachomatis infections of the adult. In: Holmes
KK, Sparling PF, Mardh P-A, eds. Sexually Transmitted Diseases. New York:
McGraw-Hill; 1999:407.
9. Sweet RS, Gibbs R. Chlamydial Infections. In: Sweet R, Gibbs R, eds.
Infectious Diseases of the Female Reproductive Tract. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2002:57.
10. Schachter J. Chlamydial infections. N Engl J Med. 1978;298:428.
11. Sweet RS, Schachter J, Landers DV. Chlamydial infections in obstetrics and
gynecology. Clin Obstet Gynecol. 1983;26:143.
12. Friis RR. Interaction of L cells and Chlamydia psittaci: entry of the parasite
and host responses to its development. J Bacteriol. 1972;110:706.
13. Kuo CC, Wang SP, Grayson JT. Effect of polycations, polyanions, and neu-
raminidase on the infectivity of trachoma-inclusion conjunctivitis and LGV
organisms in HeLa cells: sialic acid residues as possible receptors for trachoma-
inclusion conjunctivitis. Infect Immun. 1973;8:74.
14. Nurminen M, Leinonen M, Saikku P, Mäkelä PH. The genus-specific antigen
of Chlamydia: resemblance to the lipopolysaccharide of enteric bacteria.
Science. 1983;220:1279.
15. Bavoil PH, Ohlin A, Schachter J. Role of disulfide bonding in outer mem-
brane structure and permeability in Chlamydia trachomatis. Infect Immun.
1984;44:479.
16. Schachter J. Biology of Chlamydia trachomatis. In: Holmes KK, Sparling
PF, Mardh P-A, eds. Sexually Transmitted Diseases. New York: McGraw-Hill;
1999:391.
17. Brunham RC, Peeling RW. Chlamydia trachomatis antigens: role in immunity
and pathogenesis. Infect Agents Dis. 1994;3:218.
18. Brunham RC, Plummer F, Stephens RS. Bacterial antigenic variation,
host immune response and pathogen-host co-evolution. Infect Immun.
1994;61:2273.
19. Brunham R, Yang C, Maclean I, et al. Chlamydia trachomatis from indivi-
duals in a sexually transmitted disease core group exhibit frequent sequence
variation in the major outer membrane protein (omp1) gene. J Clin Invest.
1994;94:458.
20. Morrison RP, Manning DS, Caldwell HD. Immunology of Chlamydia tra-
chomatis infections: immunoprotective and immunopathologic responses.
In: Gallin JI, Fauci AS, Quinn TC, eds. Advances in Host Defense Mechanisms,
Vol. 8: Sexually Transmitted Diseases. New York: Raven Press; 1992:57.
21. Hayes LJ, Bailey RL, Mabey DC, et al. Genotyping of Chlamydia trachomatis
from a trachoma-endemic village in the Gambia by a nested polymerase chain
reaction: identification of strain variants. J Infect Dis. 1992;166:1173.
22. Conway DJ, Holland MJ, Campbell AE, et al. HLA class I and class II poly-
morphism and trachomatous scarring in a Chlamydia trachomatis–endemic
population. J Infect Dis. 1996;174:643.
23. Kimani J, Maclean IW, Bwayo JJ, et al. Risk factors for Chlamydia trachomatis
pelvic inflammatory disease among sex workers in Nairobi. Kenya. J Infect
Dis. 1996;173:1437.
24. Brunham RC, Maclean IW, Binns B, Peeling RW. Chlamydia trachomatis: its
role in tubal infertility. J Infect Dis. 1985;152:1275.
25. Papp JR, Schachter J, Gaydos CA, et al. Centers for Disease Control and Pre-
vention. Recommendations for the laboratory-based detection of Chlamydia
trachomatis and Neisseria gonorrhoeae —2014. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep. 2014;63:02.
26. Centers for Disease Control and PreventionSexually transmitted diseases
treatment guidelines. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(RR-03):
1-137.
1152 Sección VI Embarazo y enfermedades concomitantes
27. Sweet RL, Gibbs R. Sexually transmitted diseases. In: Sweet R, Gibbs R, eds.
Infectious Diseases of the Female Reproductive Tract. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2002:118.
28. Hook EW, Handsfield HA. Gonococcal infections in adults. In: Holmes
KK, Sparling PF, Mardh P-A, eds. Sexually Transmitted Diseases. New York:
McGraw-Hill; 1999:451.
29. Sparling PF. Biology of Neisseria gonorrhoeae. In: Holmes KK, Sparling PF,
Mardh P-A, eds. Sexually Transmitted Diseases. New York: McGraw-Hill;
1999:433.
30. Consultation Meeting on Cephalosporin-Resistant Gonorrhea Outbreak
Response Plan. Report of an external consultants’ meeting convened by
the Division of STD Prevention, National Center for HIV, STD, and TB
Prevention, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), September
14-15, 2009:1-12.
31. Centers for Disease Control and Prevention. Neisseria gonorrhoeae with
reduced susceptibility to azithromycin—San Diego County, California, 2009.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60(579).
32. Centers for Disease Control and Prevention. Summary of notifiable diseases,
United States 1992. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1993;41(1).
33. Aral SO, Holmes KK. Social and behavioral determinants of the epidemiology
of STDs: industrialized and developing countries. In: Holmes KK, Sparling
PF, Mardh P-A, eds. Sexually Transmitted Diseases. New York: McGraw-Hill;
1999:39.
34. Pennisi E. Genome reveals wiles and weak points of syphilis. Science. 1998;
281:324.
35. Radolf JD, Steiner B, Shevchenko D. Treponema pallidum: doing a remarkable
job with what it’s got. Trends Microbiol. 1999;7:7.
36. Weinstock GM, Hardham JM, McLeod MP, et al. The genome of Trepo-
nema pallidum: new light on the agent of syphilis. FEMS Microbiol Rev.
1998;22:323.
37. Berman SM. Maternal syphilis: pathophysiology and treatment. Bull World
Health Org. 2004;82:1.
38. Stokes JH, Beerman H, Ingraham NR. Modern Clinical Syphilology, Diagnosis
and Treatment: Case Study. 3rd ed Philadelphia: WB Saunders; 1945.
39. Lukehart SA, Hook 3rd EW, Baker-Zander SA, et al. Invasion of central ner-
vous system by Treponema pallidum: implications for diagnosis and treatment.
Ann Intern Med. 1988;109:855.
40. Tranont EC. Syphilis in adults: from Christopher Columbus to Sir Alexander
Flemming to AIDS. Clin Infect Dis. 1995;21:1361.
41. Baum EW, Bernhardt M, Sams Jr WM, et al. Secondary syphilis. Still the
great imitator. JAMA. 1983;249:3069.
42. Larsen SA, Hunter EF, Creighton ET. Syphilis. In: Holmes KK, Mardh P-A,
Sparling PF, eds. Sexually Transmitted Diseases. New York: McGraw-Hill;
1990:927.
43. Burstain JM, Grimprel E, Lukehart SA, et al. Sensitive detection of Trepo-
nema pallidum by using the polymerase chain reaction. J Clin Microbiol.
1991;29:62.
Descargado para Gustavo Izbizky (gustavo.izbizky@hospitalitaliano.org.ar) en Italian Hospital of Buenos Aires de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
44. Hicks CB, Benson PM, Lupton GP, Tramont EC. Seronegative secondary
syphilis in a patient infected with the human immunodeficiency (HIV) with
Kaposi sarcoma: a diagnostic dilemma. Ann Intern Med. 1987;107:492.
45. Centers for Disease ControlCurrent trends: recommendations for diagnosing
and treating syphilis in HIV-infected patients. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep. 1988;37:600.
46. Ingraham NR. The value of penicillin alone in the prevention and treatment
of congenital syphilis. Acta Derm Venereol Suppl (Stock). 1951;31:60.
47. Wendel Jr GD, Stark BJ, Jamison RB, et al. Penicillin allergy and desensitiza-
tion in serious infections during pregnancy. New Engl J Med. 1985;312:1229.
48. World Health OrganizationThe Global Elimination of Congenital Syphilis:
Rationale and Strategy for Action. Geneva, Switzerland: WHO Press; 2007:3-6
Available at: <http://www.who.int>.
49. Harter CA, Bernirsche K. Fetal syphilis in the first trimester. Am J Obstet
Gynecol. 1976;124:705.
50. Nathan L, Bohman VR, Sanchez PJ, et al. In utero infection with Treponema
pallidum in early pregnancy. Prenat Diagn. 1997;17:119.
51. Ingraham NR. The value of penicillin alone in the prevention and treatment
of congenital syphilis. Acta Derm Venereol. 1951;31:60.
52. Zenker PN, Berman SM. Congenital syphilis: trends and recommendations
for evaluation and management. Pediatr Infect Dis J. 1991;10:516.
53. Fiumara NJ, Flemming WL, Downing JG, et al. The incidence of prenatal
syphilis at the Boston City Hospital. N Engl J Med. 1952;247:48.
54. Gomez GB, Kamb ML, Newman LM, et al. Untreated maternal syphilis and
adverse outcomes of pregnancy: A systematic review and meta-analysis. Bull
World Health Organ. 2013;91:217-226.
55. Burton JR, Thorpe Jr EM, Shaver DC, et al. Nonimmune hydrops fetalis asso-
ciated with maternal infection with syphilis. Am J Obstet Gynecol. 1992;167:56.
56. Jacobs A, Rotenberg O. Nonimmune hydrops fetalis due to congenital
syphilis associated with negative intrapartum maternal serology screening.
Am J Perinatol. 1998;15:233.
57. Hollier LM, Harstad TW, Sanchez PJ, et al. Fetal syphilis: clinical and labo-
ratory characteristics. Obstet Gynecol. 2001;97:947.
58. Rekart ML, Patrick DM, Chakraborty B, et al. Targeted mass treatment for
syphilis with oral azithromycin. Lancet. 2003;361:313.
59. Saloojee H, Velaphi S, Goga Y, et al. The prevention and management of
congenital syphilis: an overview and recommendations. Bull World Health
Org. 2004;82:424.
60. Gust DA, Levine WC, St Louis ME, Braxton J, Berman SM. Mortality
associated with congenital syphilis in the United States, 1992-1998. Pediatrics.
2002;109:E79.
61. Alexander JM, Sheffield JS, Sanchez PJ, et al. Efficacy of treatment for syphilis
in pregnancy. Obstet Gynecol. 1999;93:5.
62. Sheffield JS, Sanchez PJ, Morris G, et al. Congenital syphilis after maternal
treatment for syphilis during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2002;186:569.
63. Wendel Jr GD, Sheffield JS, Hollier LM, et al. Treatment of syphilis in preg-
nancy and prevention of congenital syphilis. Clin Infect Dis. 2002;35:S200.