Datos de filiación

Nombre:

Edad: Sexo:

Dirección:

Estado Civil:

Grado de instrucción:

Religión:

Fecha de entrevista:

Examinador:

Lugar de entrevista:

Motivo de consulta:
Evaluación de la personalidad del sujeto.
Fig. 1

Edad:
Casado:
Novia-casarse:
Hijos:
Vive con:
+ afecto por:
Se lleva bien:
Grado estud.:
Ocupac.:
Guapo:
Elegante:
Fuerte:
Saludable:
Nervioso:
Preoc/temores:
Triste:
Mejor parte:
Peor parte:
Deseos, ambic.:
Mal humor:
Haciendo:
Solo:
Conciente de sí:
Confía en pers.:
Parrandea:
Fam. “”:
Exp. sexual:
Con quiénes sale:
Hetero/homosexual:
Masturba (FREC.):
Qué piensa de (“”):
Recuerda a:
Ser como:

Fig. 2:

Edad:
Casado:
Novia-casarse:
Hijos:
Vive con:
+ afecto por:
Se lleva bien:
Grado estud.:
Ocupac.:
Guapo:
Elegante:
Fuerte:
Saludable:
Nervioso:
Preoc/temores:
Triste:
Mejor parte:
Peor parte:
Deseos, ambic.:
Mal humor:
Haciendo:
Solo:
Conciente de sí:
Confía en pers.:
Parrandea:
Fam. “”:
Exp. sexual:
Con quiénes sale:
Hetero/homosexual:
Masturba (FREC.):
Qué piensa de (“”):
Recuerda a:
Ser como:

Evaluación de sí mismo:

Peor parte de tu cuerpo:

Mejor parte de tu cuerpo:

Lo que hay de bueno en ti:

Lo malo de ti: