CELEBRADO ENTRE EL FONDO DE DESARROLLO LOCAL DE USME Y CPM, DEPORTE, RECREACIÓN Y TURISMO

OBJETO: PRESTAR LOS SERVICIOS PARA LA REALIZACIÓN DE EVENTOS RECREO DEPORTIVOS EN LA LOCALIDAD DE USME
EN EL MARCO DEL EVENTO No. 12 – JUEGOS COMUNALES
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: JAZBLEIDY LONDOÑO RIVERA NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: JACKELINE PATRICIA DEL RISCO ROJAS NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: AIDA VIVIANA LACHE LIZARAZO
DISCIPLINA: BALONCESTO DIRECCIÓN: CARRERA 14 B # 73-56 sur CATEGORÍA: UNICA
N° DOCUMENTO:
DELEGADO / DIRECTOR 52198976
TÉCNICO: EDAD: 43
JEIMMI PAOLA LOPEZ QUINTERO N° DOCUMENTO: 1022935915 EDAD:35 N° DOCUMENTO: 52903711
BARRIO: LA REGADERA EDAD:41
CELULAR N1: 3172190471
CORREO ELECTRONICO: PAOLALOPEZ0715@HOTMAIL.COM
EPS: COMPENSAR CELULAR: 3115055280 EPS: CAPITAL
CELULAR N2: 3112858935 CELULAR: 3138409152 UPZ: GRAN YOMASA
EPS: SANITAS CELULAR: 3113770591
SALUD
DIRECCIÓN: CARRERA 14 B # 73-58 SUR DIRECCIÓN: CARRERA 14C # 80-30 SUR DIRECCIÓN: CALLE 73 BIS 14 C 20

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: CYNDI CAROLINA LUGO GUIO NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: SARA GORDILLO CASTAÑEDA NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: LAURA SOFIA MORENO CELIS

N° DOCUMENTO: 1013584828 EDAD:38 N° DOCUMENTO: 1011084522 EDAD:18 N° DOCUMENTO: 1022934299 EDAD: 18

EPS: NUEVA EPS CELULAR: 3213628747 EPS: FAMISANAR CELULAR: 3214734681 EPS: SALUD CELULAR: 3215085861
TOTAL
DIRECCIÓN: CARRERA 14 B # 73 -56 SUR DIRECCIÓN: TV 14 Q# 68 A 80 SUR DIRECCIÓN: CARRERA 14 F # 76 B 82 INTERIOR 1

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: JEIMMI PAOLA LOPEZ QUINTERO NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: SANDRA JANNETH DIAZ ROMERO NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: NIDIA QUINTERO BARRIOS

N° DOCUMENTO: 1022943455 EDAD: 35 N° DOCUMENTO: 52232230 EDAD:42 N° DOCUMENTO:20946460 EDAD:60

EPS: SANITAS CELULAR: 3172190471 EPS: COMPENSAR CELULAR: EPS: PONAL CELULAR:3224390545

DIRECCIÓN: CARREA 1 C # 73-56 SUR DIRECCIÓN: CARRERA 3D # 91-A 50 SUR VALLES DIRECCIÓN: CARRERA 1 C # 73-56 SUR

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:

N° DOCUMENTO: EDAD: N° DOCUMENTO: EDAD: N° DOCUMENTO: EDAD:

FOTO FOTO FOTO
JUGADO EPS: CELULAR:
JUGADO EPS: CELULAR:
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R N°10 DIRECCIÓN: R N°11 DIRECCIÓN: R N°12 DIRECCIÓN:

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:

N° DOCUMENTO: EDAD: N° DOCUMENTO: EDAD: N° DOCUMENTO: EDAD:

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JUGADO EPS: CELULAR:
JUGADO EPS: CELULAR:
JUGADO EPS: CELULAR:

R N°13 DIRECCIÓN: R N°14 DIRECCIÓN: R N°15 DIRECCIÓN:

INFORMES: ALCALDIA LOCAL DE USME

usmerecreodeportivo2022@gmail.com 3209808755 www.usme.gov.co @alcaldialocalde.usme @UsmeAlcaldia @usmealcaldia
 CELEBRADO ENTRE EL FONDO DE DESARROLLO LOCAL DE USME Y CPM, DEPORTE, RECREACIÓN Y TURISMO
OBJETO: PRESTAR LOS SERVICIOS PARA LA REALIZACIÓN DE EVENTOS RECREO DEPORTIVOS EN LA LOCALIDAD DE USME
EN EL MARCO DEL EVENTO No. 12 – JUEGOS COMUNALES
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

DISCIPLINA: DIRECCIÓN: CATEGORÍA:

DELEGADO / DIRECTOR TÉCNICO: CELULAR N1: BARRIO:

CORREO ELECTRONICO: CELULAR N2: UPZ:

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:

N° DOCUMENTO: EDAD: N° DOCUMENTO: EDAD: N° DOCUMENTO: EDAD:

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JUGADO EPS: CELULAR:
JUGADO EPS: CELULAR:
JUGADO EPS: CELULAR:

R N°16 DIRECCIÓN: R N°17 DIRECCIÓN: R N°18 DIRECCIÓN:

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:

N° DOCUMENTO: EDAD: N° DOCUMENTO: EDAD: N° DOCUMENTO: EDAD:

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JUGADO EPS: CELULAR:
JUGADO EPS: CELULAR:
DELEGAD EPS: CELULAR:

R N°19 DIRECCIÓN: R N°20 DIRECCIÓN: O/DT DIRECCIÓN:

CONSENTIMIENTO INFORMADO Y EXONERACIÓN

Yo identificado(a) con C.C. N° de delegado/director técnico del equipo categoría autorizo la participación en las actividades de este contrato, garantizando que los jugadores inscritos están afiliados al sistema de
salud y cumplen con las condiciones exigidas por el programa, además me comprometo a que asistan a los diferentes compromisos deportivos de la Copa Usme de Fútbol, también del uso de información confidencial de imágenes de promoción y seguimiento de la ejecución del proyecto. Declaro que he sido debida y claramente
informado(a), que comprendo y acepto que durante las actividades de participación en el PROYECTO CELEBRADO ENTRE EL FONDO DE DESARROLLO LOCAL DE USME Y CPM, DEPORTE, RECREACIÓN Y TURISMO, CONTRATO: CPS 664-2022 PRESTAR LOS SERVICIOS PARA LA REALIZACIÓN DE EVENTOS RECREO DEPORTIVOS EN
LA LOCALIDAD DE USME pueden surgir circunstancias inesperadas y/o eventualidades asociadas al proceso de ejecución, los cuale s asumo de manera libre y consciente a partir de la suscripción del presente documento, exonerando a la Alcaldía local de Usme y al operador del contrato CPM Deporte, Recreación y Turismo de toda
responsabilidad de carácter legal por cualquier daño, lesión y/o perjuicio que pudiera sufrir los beneficiarios de las actividades desistiendo de presentar reclamaciones judiciales o extrajudiciales por los mismos.

AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: El firmante de este documento autoriza el uso, recopilación/o almacenamiento de la información suministrada a la Alcaldía Local de Usme en el presente formulario, exclusivamente para temas relacionados con la misión y funciones de la alcaldía local y cuya finalidad será
netamente administrativa. Bajo ninguna circunstancia se realizará tratamiento de datos personales con fines de comercialización o circulación. En todo caso se aplicará las excepciones consagradas en el artículo 2 de la ley 1581 de 2013 “por la cual se dictan disposiciones generales para la protección de datos personales”.

AUTORIZACIÓN ENVIO DE INFORMACIÓN: El alcance de la autorización de datos personales comprende la facultad para la alcaldía local de Usme envié mensajes con contenidos institucionales, notificaciones y demás información relativa a los servicios y/o eventos de la entidad, a través de medios como: correo directo, teléfono fijo,
correo electrónico y/o mensajes de texto a través de teléfono móvil.

AUTORIZACIÓN USO DE IMAGEN: el firmante de este documento autoriza de la misma manera el uso y tratamiento de los derechos de imagen para incluirlos sobre fotografías; procedimientos análogos a la fotografía; producciones audiovisuales (videos); así como de los derechos de autor; los derechos conexos y en general todos
aquellos derechos de propiedad intelectual que tengan que ver con el derecho de imagen de los registros realizados en el evento y/o reunión, para ser utilizada en formato o soporte material en ediciones impresas, y se extiende la utilización en medio electrónico, óptico, magnético, en redes (intranet e internet), mensajes de datos o
similares y en general. La publicación podrá efectuarse de manera directa o a través de un tercero que se designe para tal fin. El uso de las imágenes por su parte tendrá el único objetivo de divulgar la gestión de la Alcaldía Local de Usme.

ANEXOS:
1. Fotocopia de documento de identidad, por cada jugador y delegado
SI NO
2. Certificado de EPS en estado ACTIVO por cada jugador y delegado
SI NO FIRMA DEL DELEGADO / DT: FIRMA APROBADO DEL COORDINADOR / APOYO A LA SUPERVISIÓN:
3. Carta de AVAL de la junta de acción comunal del barrio al que pertenece
5. Consentimiento informado diligenciado.
SI NO
4. Fotografías 2x3 para la planilla por cada jugador y delegado
SI NO
FECHA DE ENTREGA Y RECEPCIÓN: FECHA DE REVISIÓN Y APROVACIÓN:

INFORMES: ALCALDIA LOCAL DE USME

usmerecreodeportivo2022@gmail.com 3209808755 www.usme.gov.co @alcaldialocalde.usme @UsmeAlcaldia @usmealcaldia