SOLICITUD DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL GENERAL DE EMPRESA

I. DATOS GENERALES

1. Asegurado(s): __________________________________________
1.1Dirección Web_______________________________________
2. Dirección Comercial: ________________________________________________________

Dirección donde opera : ______________________________________________________

Otras direcciones donde se requiere cobertura:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

3. Descripción detallada de las actividades / operaciones de la empresa:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

4. En qué año se estableció la Empresa?: _________

5. Breve descripción de la(s) ubicación(es) productiva(s)

a) N° empleados que trabajan por ubicación: _______________________
b) Cantidad de edificios por ubicación: ____________________________
c) Existen alguno de los siguientes equipos (
Cuántas unidades?)
Ascensores: SI___ NO___ N°_______
Elevadores: SI___ NO___ N°_______
Escaleras eléctricas: SI___ NO___ N°_______
Grúas: SI___ NO___ N°_______
Montacargas: SI___ NO___
N°_______
Otras: SI___ NO___ N°_______

6. Sueldos y salarios anuales

a) Estimación para el próximo año: ________________________
b) Estimación para el año en curso: _______________________
c) Sueldos/salarios pagados durante el último año: ___________

7. Ventas Totales Anuales

a) Estimación para el ejercicio en curso: _______________
B) Ventas del último ejercicio: _______________________
Chilena Consolidada Seguros Generales S.A.
RUT: 99.037.000-1 - Teléfono: (02) 200 70 00 / Fax: (02) 274 99 33 - Dirección: Pedro de Valdivia 195, Providencia, Santiago, Chile. -
II. INFORMACIÓN GENERAL ADICIONAL
1. Trabajan terceros en las Ubicaciones a asegurar: SI___ NO___

a) Disponen las Ubicaciones de cierres físicos? SI___ NO___

b) Les está permitido a los terceros moverse libremente por los recintos de la empresa?
SI___ NO___

2. Estado de la(s) ubicación(es):

a) Existe control del orden y aseo? SI___ NO___
b) La instalación eléctrica fue chequeada en los últimos 2 años? SI___ NO___

3. Protección contra incendios

a) Existe protección contra incendios? SI___ NO___
Cuáles?

b) Está permitido fumar en la(s) ubicación(s) asegurados? SI___ NO___

4. Descripción de las colindancias

Este: ____________________________________
Oeste: ___________________________________
Norte: ____________________________________
Sur: ______________________________________

4. Tratamiento o utilización de
a) explosivos o productos químicos: SI___ NO___
b) radioisótopos o sustancias radioactivas: SI___ NO___
c) materiales tóxicos: SI___ NO___
d) asbestos o silicona: SI___ NO___

5. Peligros de contaminación
a) Existen ríos, lagos, etc. cercas de las instalaciones? SI___ NO___
b) Existen tanques, conductos, drenajes, etc.? SI___ NO___
c) Se descargan residuos líquidos en alcantarillas, ríos o mar? SI___ NO___

III.Seguros previos/reclamaciones previas

1. Ha estado asegurado previamente? SI___ NO___

En caso afirmativo, indicar:
Nombre del asegurador:

2
Vigencia de la póliza: ______________________________________

Límite de póliza: __________________________________________

2- Se ha rechazado una solicitud previa de seguro de Responsabilidad civil?

SI___ NO___

3. Se han presentado reclamaciones contra su empresa durante los últimos cinco años?
SI___ NO___
En caso afirmativo detallar
Motivo Monto indemnizado y/o reservado Está en Juicio.
_________________________________________________________________________________

4. Son del conocimiento de la empresa circunstancias o incidentes que pudieran causar reclamaciones contra
ella?
SI___ NO___

En caso afirmativo, por favor indicar detalles al respecto.

_________________________________________________________________________________

V. Cobertura requerida

1. Límite de responsabilidad: __________________

2. Jurisdicción solicitada: ____________________

Yo declaro/nosotros declaramos que los puntos expuestos e indicados en esta solicitud son ciertos y que no
he(mos) modificado ni ocultado ningún tipo de hechos. Yo doy/nosotros damos mi/nuestra aprobación para
que esta solicitud, junto con cualquier otra información que proporcione(mos), constituya la base de cualquier
contrato de seguro que se formalice en el futuro.

La firma de esta solicitud no obliga al solicitante ni al suscriptor a contratar este seguro.

Esto se acuerda con fecha ......................................................................

A nombre y por cuenta de ......................................................................

(indicar el nombre de la Empresa)

Firma del socio o director o representante legal ................................................................

3
Le rogamos adjuntar un folleto que describa su Empresa si lo tiene.