BIENESTAR

SECRETARÍA DE BIENESTAR

Formato Único de Bienestar (FUB) Programa de Desarrollo Social Alimentación para el Bienestar 2023
INSTRUCCIONES: use bolígrafo tinta azul para rellenar la opción u opciones según corresponda(n) y para firmar la solicitud de adscripción al Programa.

VERTIENTE: ALIMENTACIÓN PARA EL BIENESTAR X POR CONTINGENCIA

Fecha de la solicitud: 23/11/2023 FOLIO: AB-T-20236-0198057

1. DATOS DEL SOLICITANTE

BLANCA SAUCEDA
1.1 Nombre (s) 1.2 Apellido paterno
VERA 0 9 M
D D 0 6M 1A 9A 6A A5
1.3 Apellido materno 1.4 Fecha de nacimiento 1.5 Entidad de Nacimiento (clave)

S A V B 6 5 0 6 0 9 M V Z C R L 0 4 1.7 Sexo H X M 1.8 Edad 58 años 1.9 Estado Civil Soltero X Casado
1.6 CURP

1.10 Documento de identificación

Credencial para votar Clave de elector

Otro (Especifique) 5 6 2 3 6 6 4 4 5 6
1.11 Teléfono fijo (10 dígitos) 1.12 Teléfono celular

zackaliastar@gmail.com
1.13 Correo electrónico

2. REFERENCIA DOMICILIARIA
Olivos 2
2.1 Calle 2.2 Núm. ext. 2.3 Núm. Int.

San Miguel Xochimanga Ciudad López Mateos 1 Atizapán de Zaragoza 13

2.4 Colonia 2.5 Localidad (clave) 2.6 Municipio (clave)
MÉXICO 15 52927 LAS FLORES
2.7 Entidad federativa (clave) 2.8 Código Postal 2.9 Entre la calle
AVENIDA DE LAS TORRES
2.10 Y la calle
CASA AMARILLA
2.11 Otra referencia domiciliaria

3. IDENTIFICACIÓN DE TIPOS DE CARENCIAS DEL SOLICITANTE

3.1 El hogar se encuentra en: 3.2 ¿Cuenta con seguridad social? Sí No
(Esta pregunta debe ser contestada Zona urbana Zona rural X
por el encuestador)
X (Servicios médicos)

3.3 ¿A cuánto ascienden los ingresos

mensuales del hogar? Ninguno De $1 a $500 De $501 a $1,000 De $1,001 a $1,500 X De $1,501 a $2,000 Más de $2,000

3.4 ¿Es beneficiario de algún Programa Si ¿Cuál? X No

social de carácter federal, estatal o municipal?

3.5 Parentesco de los dependientes Cónyuge X Hijas(os) Padres Hermanas(os) Sobrinas(os) Abuelas(os)
económicos, respecto al jefe del
hogar (especifique el número de
Nuera Yerno Suegra(o) Nietas(os) Sin parentesco Otro
personas en cada caso)
¿Cuál?

3.6 La casa donde actualmente vive es: Propia Rentada Prestada La estoy pagando Otra
Prestada
X

3.7 ¿Cuántos cuartos tiene 3.8 Número de personas que Más de cuatro
Dos X Tres Más de cuatro Dos Tres X
su vivienda, contando baños? viven en su casa: personas

Piso: Tierra X Cemento Materiales de desecho X Luz X Drenaje

3.10 ¿Cuáles de estos
3.9 ¿De qué material es la mayor parte servicios tiene en su casa?
las paredes, piso y techo Techo: Lámina X Cemento Materiales de desecho Agua X Gas
de su vivienda?
Paredes: Lámina X Cemento Materiales de desecho

3.11 ¿Cuál es su máximo grado de estudios? X Primaria Secundaria Preparatoria o Bachillerato Licenciatura Postgrado Otro ¿Cuál?

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SECRETARÍA DE BIENESTAR

BENEFICIARIO Programa de Desarrollo Social Alimentación para el Bienestar 2023

Fecha de la solicitud: 23/11/2023 FOLIO: AB-T-20236-0198057

BLANCA SAUCEDA VERA

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