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Registro ZERM670925MMCPBR07
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SECRETARÍA DE BIENESTAR
Formato Único de Bienestar (FUB) Programa de Desarrollo Social Alimentación para el Bienestar 2023
INSTRUCCIONES: use bolígrafo tinta azul para rellenar la opción u opciones según corresponda(n) y para firmar la solicitud de adscripción al Programa.
MERCEDES ZEPEDA
1.1 Nombre (s) 1.2 Apellido paterno
ROBLES 2 5 M
D D 0 9M 1A 9A 6A A7
1.3 Apellido materno 1.4 Fecha de nacimiento 1.5 Entidad de Nacimiento (clave)
Z E R M 6 7 0 9 2 5 M M C P B R 0 7 1.7 Sexo H X M 1.8 Edad 56 años 1.9 Estado Civil Soltero X Casado
1.6 CURP
Otro (Especifique) 5 6 2 8 5 3 4 0 5 2
1.11 Teléfono fijo (10 dígitos) 1.12 Teléfono celular
mercedezzepeda84@gmail.com
1.13 Correo electrónico
2. REFERENCIA DOMICILIARIA
Lingüística 114
2.1 Calle 2.2 Núm. ext. 2.3 Núm. Int.
3.5 Parentesco de los dependientes Cónyuge X Hijas(os) Padres Hermanas(os) Sobrinas(os) Abuelas(os)
económicos, respecto al jefe del
hogar (especifique el número de
Nuera Yerno Suegra(o) Nietas(os) Sin parentesco Otro
personas en cada caso)
¿Cuál?
3.6 La casa donde actualmente vive es: Propia Rentada Prestada La estoy pagando Otra
Rentada
X
3.7 ¿Cuántos cuartos tiene 3.8 Número de personas que Más de cuatro
X Dos Tres Más de cuatro Dos Tres X
su vivienda, contando baños? viven en su casa: personas
3.11 ¿Cuál es su máximo grado de estudios? Primaria X Secundaria Preparatoria o Bachillerato Licenciatura Postgrado Otro ¿Cuál?
BIENESTAR
SECRETARÍA DE BIENESTAR