IMPORTANTE: LLENAR TODOS LOS CAMPOS DE ESTA PLANILLA

EN LETRA MAYUSCULA OBLIGATORIO: IMPRIMIR EN FORMATO HOJA OFICIO

HOJA DE DATOS PARA MATRIMONIOS
FECHA: 10/05/2023
CONTRAYENTE (HOMBRE)
NOMBRES Y APELLIDOS: CEDULA:
PASAPORTE:
ENDY ALEXANDER LOPEZ GOMEZ V-
15778501
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: NACIONALIDAD:
13/12/1978 44 VENEZOLANO LUGAR DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL: N° MATRIMONIOS GRADO DE INSTRUCCIÓN: ESTADO: LARA
PROFESION: MUNICIPIO: IRRIBAREN
SOLTERO BACHILLER PRIMARIA DIVERSIFICADA PARROQUIA: UNION
OCUPACION: CIUDAD: BARQUISIMETO
N° DE HIJOS: OPERADOR OPC SECUNDARIA UNIVERSITARIA TELEFONOS:
RESIDENCIA ACTUAL:
HABITACION: 2512670323
00 QUIBOR CALLE 11 ENTRE AV 21 Y 22 LA ERMITA
CELULAR: 4165549006

DATOS DEL PADRE: DATOS DE LA MADRE:

VIVO VIVA
NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS:
AREVALO DE JESUS LOPEZ ROSA MARIA DE LOPEZ
ESTADO CIVIL: EDAD: ESTADO CIVIL: EDAD:
CASADO 78 CASADA 78
OCUPACION: OCUPACION:
CHOFER AMA DE CASA
DIRECCION: DIRECCION:
URB.. LOS CREPUSCULOS SETOR I VEREDA 2 CASA NUMERO 5 URB.. LOS CREPUSCULOS SETOR I VEREDA 2 CASA NUMERO 5

CONTRAYENTE (MUJER)
NOMBRES Y APELLIDOS: CEDULA
PASAPORTE
DEISY MAGRUILIN YEPEZ V-
17356675
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: NACIONALIDAD:
36 VENEZOLANA LUGAR DE NACIMIENTO
05/08/1986
ESTADO CIVIL: N° MATRIMONIOS GRADO DE INSTRUCCIÓN: ESTADO: LARA
PROFESION: MUNICIPIO: JEMENEZ
LICENCIADA PRIMARIA DIVERSIFICADA PARROQUIA: JUAN BAUTISTA RODRIGUEZ
SOLTERA
OCUPACION: CIUDAD: BAQUISIMETO

N° DE HIJOS: SECUNDARIA UNIVERSITARIA TELEFONOS:

RESIDENCIA ACTUAL:
HABITACION: 2512670323
00 QUIBOR CALLE 11 ENTRE AV 21 Y 22 LA ERMITA
CELULAR: 4126789254
DATOS DEL PADRE: DATOS DE LA MADRE:
VIVO VIVA
NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS:
NELLYS MARILIN YEPEZ
ESTADO CIVIL: EDAD: ESTADO CIVIL: EDAD:
. SOLTERA 62
OCUPACION: OCUPACION:
COMERCIANTE
DIRECCION: DIRECCION:
CALLE 11 ENTRE AV 21 Y 22 LA ERMITA
LUGAR DONDE VAN A RESIDIR
ESTADO: PARROQUIA: DIRECCION:
LARA JUAN BAUTISTA RODRIGUEZ CALLE 11 ENTRE AV 21 Y 22 LA
MUNICIPIO: CIUDAD: ERMITA
JIMENEZ BARQUISIMETO
TESTIGOS
NOMBRES Y APELLIDOS:
JOHNATAN FEDERMAN CHAVEZ TOROCEDULA: 12485223
NOMBRE Y APELLIDOS: CEDULA:
MIRKA LEEPUERTA PEREZ 15446401
REVISADO:
AUTORIZA:
SELLO:
FIRMA:
FUNCIONARIO QUE RECIBE: REGISTRADOR CIVIL:

CREADO POR: JEAN CARLO ADAMES RODRIGUEZ

 DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO
PARA CONTRAER MATRIMONIO
ENDY ALEXANDER LOPEZ GOMEZ
Yo, ______________________________________________, de nacionalidad VENEZOLANA, de
44 años de edad, titular del documento de identidad Nº V-___________________,
_______ 15778501 estado
SOLTERO
civil _________________, -----------------------------------------------------------------------------------
residenciado en____________________________________________
QUIBOR CALLE 11 ENTRE AV 21 Y 22 LA ERMITA
______________________________________________________________________________,
municipio IRIBARREN, estado LARA, debidamente informado(a) del contenido de los artículos 161
de la Ley Orgánica de Registro Civil y 321 del Código Penal, DECLARO BAJO FE DE

JURAMENTO, no tener ningún impedimento para contraer matrimonio con el (la) ciudadano (a)
DEISY MAGRUILIN YEPEZ
_________________________________________________________________, de nacionalidad
VENEZOLANA
______________________________, 36
de _______ años de edad, de estado civil
SOLTERA
_________________________, titular del documento de identidad V- 17356675
___________________.

La ciudadana SARA ANTONIA ALASTRE DUMONT Registrador (a) Civil de la Oficina o Unidad de
Registro Civil de la Parroquia Unión, certifica que conforme al artículo 58 numeral 9no. del
Reglamento Nº 1 de la Ley Orgánica de Registro Civil, se produjo la presente declaración.

En Barquisimeto, a los __________ días del mes de ____________________ de 201( ).

Declarante Huella dactilar

__________________________________

Registradora Civil: Sello Húmedo

ABG. ^ZEdKE/>^dZhDKEd 
V-9.508.925

Firma: ___________________________________

Nº Resolución 131220–0450 de Fecha 20 de Diciembre de 2013

Nº G a c e t a 4 0 . 3 2 0, d e F e c h a 2 0 d e D i c i e m b r e d e 2 0 1 3
 DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO
PARA CONTRAER MATRIMONIO
Yo, DEISY MAGRUILIN YEPEZ
______________________________________________, de nacionalidad VENEZOLANA, de
36 años de edad, titular del documento de identidad Nº
_______ 17356675
V-___________________, estado
SOLTERA
civil _________________, ----------------------------------------------------------------------------------
residenciado en____________________________________________
QUIBOR CALLE 11 ENTRE AV 21 Y 22 LA ERMITA
______________________________________________________________________________,
municipio IRIBARREN, estado LARA, debidamente informado(a) del contenido de los artículos 161
de la Ley Orgánica de Registro Civil y 321 del Código Penal, DECLARO BAJO FE DE

JURAMENTO, no tener ningún impedimento para contraer matrimonio con el (la) ciudadano (a)
ENDY ALEXANDER LOPEZ GOMEZ
_________________________________________________________________, de nacionalidad
VENEZOLANO
______________________________, 44
de _______ años de edad, de estado civil
SOLTERO
_________________________, V- 15778501
titular del documento de identidad ___________________.

La ciudadana SARA ANTONIA ALASTRE DUMONT Registrador (a) Civil de la Oficina o Unidad de
Registro Civil de la Parroquia Unión, certifica que conforme al artículo 58 numeral 9no del
Reglamento Nº 1 de la Ley Orgánica de Registro Civil, se produjo la presente declaración.

En Barquisimeto, a los __________ días del mes de ____________________ de 201( ).

Declarante Huella dactilar

__________________________________

Registradora Civil: Sello Húmedo

ABG. ^ZEdKE/>^dZhDKEd
V-9.508.925

Firma: ___________________________________

Nº Resolución 131220–0450 de Fecha 20 de Diciembre de 2013

Nº G a c e t a 4 0 . 3 2 0, d e F e c h a 2 0 d e D i c i e m b r e d e 2 0 1 3
 CONSEJO NACIONAL ELECTORAL
COMISION DE REGISTRO CIVIL Y ELECTORAL
OFICINA NACIONAL DE REGISTRO CIVIL
UNIDAD DE REGISTRO CIVIL DE LA PARROQUIA UNIÓN

ACTA DE ESPONSALES

Hoy, _______________________
10/05/2023 , en la Unidad de Registro Civil de la Parroquia Unión,
Municipio Iribarren, estado Lara, se presentaron los ciudadanos ENDY
___________________________________
ALEXANDER LOPEZ GOMEZ
y ___________________________________________
DEISY MAGRUILIN YEPEZ a los fines de manifestar que han convenido contraer
matrimonio, por lo cual declaran BAJO
FE DE JURAMENTO que sus datos de identificación son: El,
ENDY ALEXANDER LOPEZ GOMEZ
_______________________________________________, titular del documento de identidad No.
V- 15778501
__________________________, .
estado civil _________________, 44
de _____ años de edad, de profesión u
oficio BACHILLER
___________________, nació en fecha 13/12/1978
_____________________, en la Parroquia
UNION
_______________________________, IRRIBAREN
municipio _______________________, LARA
estado ________________,
es hijo de AREVALO DE JESUS LOPEZ
______________________________________ ROSA MARIA DE LOPEZ
y de ___________________________________,
QUIBOR CALLE 11 ENTRE AV 21 Y 22 LA ERMITA
y está residenciado desde hace _______ año(s) en; ____________________________________________
------------------------------------------------------------ y Ella, ____________________________________,
____________________________________________ DEISY MAGRUILIN YEPEZ
V- 17356675
titular del documento de identidad No. _________________________, .
estado civil __________________,
de 36
_____ años de edad, de profesión u oficio LICENCIADA
_____________________ nació en fecha
05/08/1986
_______________________, en la Parroquia JUAN BAUTISTA RODRIGUEZ municipio
___________________________,
JEMENEZ
___________________________________, LARA
estado _________________________________, es hija de y
de___________________________________________, y NELLYS MARILIN YEPEZ
____________________________________
-------------------------------------------------------------------
está residenciada desde hace _____ año(s) en ________________________________________________

QUIBOR CALLE 11 ENTRE AV 21 Y

____________________________________________. 22 LA ERMITA
La Abogada SARA ANTONIA ALASTRE DUMONT Registradora Civil de la Unidad de Registro Civil
de La Parroquia Unión Municipio Iribarren del Estado Lara, escogido por los contrayentes para
que autorice el Matrimonio y pueda ser Celebrado por el o Cualquier Registrador Civil el día:
___________________________________________.

La Abogada SARA ANTONIA ALASTRE DUMONT, Registradora Civil de la Unidad de Registro Civil
de La Parroquia Unión Municipio Iribarren del Estado Lara, certifica que conforme al artículo 66
del Código Civil, se produjo la presente declaración, por lo cual se ordena realizar un cartel esponsalicio que
deberá ser publicado ocho (08) días previos a la celebración del matrimonio.

EL DECLARANTE: LA DECLARANTE:

___________________ _________________

Registradora Civil:
Abogada: SARA ANTONIA ALASTRE DUMONT Sello de Registro Civil:

C.I: V-9.508.925

__________________________________________________________
Nº Resolución 131220–0450 de Fecha 20 de Diciembre de 2013
Nº G a c e t a 4 0 . 3 2 0, d e F e c h a 2 0 d e D i c i e m b r e d e 2 0 1 3
 CONSEJO NACIONAL ELECTORAL
COMISION DE REGISTRO CIVIL Y ELECTORAL
OFICINA NACIONAL DE REGISTRO CIVIL
UNIDAD DE REGISTRO CIVIL DE LA PARROQUIA UNIÓN

CARTEL DE ESPONSALES

De conformidad con el artículo 66 del Código Civil, comparecieron ante esta

Unidad de Registro Civil, el ciudadano _____________________________________

ENDY ALEXANDER LOPEZ GOMEZ
y la ciudadana_________________________________________,
DEISY MAGRUILIN YEPEZ titulares de los

Documentos de Identidad Nº V- 15778501

___________________ V- 17356675
y Nº _____________________

respectivamente, quienes manifestaron que han convenido formalmente contraer

matrimonio el __________________________________, para lo cual escogieron a la

Abogada SARA ANTONIA ALASTRE DUMONT Registradora Civil de la parroquia

Unión, municipio Iribarren, estado Lara, para que autorice dicho acto y ser

celebrado por este o por Cualquier Autoridad Civil Competente.

Si alguna persona creyere tener derechos de hacer oposición a este matrimonio,

deberá concurrir libremente a este despacho a fin de formalizar la misma.

Registradora Civil:
Abogada: SARA ANTONIA ALASTRE DUMONT
Sello de Registro Civil:
C.I: V-9.508.925

______________________________________________________

Nº Resolución 131220–0450 de Fecha 20 de Diciembre de 2013

Nº G a c e t a 4 0 . 3 2 0, d e F e c h a 2 0 d e D i c i e m b r e d e 2 0 1 3

ESTE CARTEL DEBE SER PUBLICADO EN LUGAR VISIBLE DEL REGISTRO CIVIL (CARTELERA)
 CONSEJO NACIONAL ELECTORAL
COMISION DE REGISTRO CIVIL Y ELECTORAL
OFICINA NACIONAL DE REGISTRO CIVIL
UNIDAD DE REGISTRO CIVIL DE LA PARROQUIA UNIÓN

EXPEDIENTE ESPONSALICIO (LISTA DE RECAUDOS)

1.- Copia fotostática del documento de identidad de los contrayentes

2.- Certificación del acta de nacimiento de los contrayentes

3.- Copia fotostática del documento de identidad de la (s) persona (s) cuyo consentimiento
fuere necesario
4.- Autorización de los representantes legales, en caso de adolescentes, mujer mayor de 16 años
de edad y varón mayor de 16 años de edad. Cuando no exista acuerdo entre los representantes,
procederá la autorización del Tribunal de Protección de Niños, Niñas y Adolescentes.

5.- Copia fotostática de la sentencia ejecutoriada de divorcio o de nulidad de matrimonio, según

sea el caso, de uno a ambos contrayentes o del documento que acredite la disolución de la UEH

6.- Certificación del acta de defunción del cónyuge fallecido en caso de segunda o ulterior nupcias

7.- Certificación del acta de nacimiento de los hijos e hijas que sarán reconocidos en el acto

8.- Curatela efectuada por el Tribunal de Protección de Niños, Niñas y Adolescentes, en el caso de que
uno o ambos contrayentes sea padre o madre de niños, niñas o adolescentes

9.- Declaración que acredite la dispensa de los impedimentos que pudieran existir para la
celebración del matrimonio
10.- Documento de capitulaciones matrimoniales, si las hubiere

11.- Poder especial, en caso de que la celebración del matrimonio sea por medio de apoderado (a)

12.- Declaración jurada de no tener impedimento para contraer matrimonio

13.- Acta de Esponsales debidamente firmada por los contrayentes

14.- Fecha de fijación y copia del cartel

RECAUDOS VERIFICADOS Y REVISADOS:

FUNCIONARIA QUE RECIBE Y VERIFICA: REGISTRADORA CIVIL:

FIRMA: ____________________________ FIRMA:_______________________________________

 ACTA No:_______

EXPEDIENTE ESPONSALICIO DE:

ENDY ALEXANDER LOPEZ GOMEZ

Y
DEISY MAGRUILIN YEPEZ

FECHA DEL ACTO: / /20___ HORA:______

INSTRUCCIONES
RECORTAR LA ETIQUETA Y PEGARGA EN UNA CARPETA MARRON TAMAÑO OFICIO Y ORDENAR
EL EXPEDIENTE DE LA SIGUIENTE MANERA:
1. HOJA DE DATOS PARA MATRIMONIOS;
2. ACTA DE ESPONSALES;
3. ACTA DE NACIMIENTO DEL CONTRAYENTE (ORIGINAL Y EN BUEN ESTADO);
4. COPIA DE CEDULA AMPLIADA Y CENTRADA DEL CONTRAYENTE;
5. DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRAER MATRIMONIO DEL
CONTRAYENTE;
6. CUALQUIER OTRO DOCUMENTO QUE POR EL ESTADO CIVIL O SITUACION DEL
CONTRAYENTE DEBA PRESENTAR. EJEMPLO: ACTA DE DEFUNCION (POR SER VIUDO),
SENTENCIA DE DIVORCIO (POR SER DIVORCIADO), CURATELA (POR TENER HIJOS CON
PAREJAS ANTERIONES), ENTRE OTROS;
7. ACTA DE NACIMIENTO DE LA CONTRAYENTE (ORIGINAL Y EN BUEN ESTADO);
8. COPIA DE CEDULA AMPLIADA Y CENTRADA DE LA CONTRAYENTE;
9. DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRAER MATRIMONIO DE LA
CONTRAYENTE;
10. CUALQUIER OTRO DOCUMENTO QUE POR EL ESTADO CIVIL O SITUACION DE LA
CONTRAYENTE DEBA PRESENTAR. EJEMPLO: ACTA DE DEFUNCION (POR SER VIUDA),
SENTENCIA DE DIVORCIO (POR SER DIVORCIADA), CURATELA (POR TENER HIJOS CON
PAREJAS ANTERIONES), ENTRE OTROS;
11. EN UNA SOLA HOJA COPIA DE CEDULA DE IDENTIDAD AMPLIADAS DE DOS TESTIGOS;
12. CAPITULACIONES (DE EXISTIR)O CUALQUIER OTRO DOCUMENTO ANEXO QUE
CORRESPONDAN A AMBOS CONTRAYENTES;
13. CARTEL DE ESPONSALES;
14. LISTA DE RECAUDOS.
IMPORTANTE: ESTE EXPEDIENTE DEBERÁ SER FIRMADO POR AMBOS CONTRAYENTES FRENTE
AL FUNCIONARIO DEL REGISTRO CIVIL. "OBLIGATORIO IMPRIMIR EN FORMATO DE HOJA
TAMAÑO OFICIO, DE LO CONTRARIO NO SE ACEPTARA EL EXPEDIENTE.