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USCIS
Solicitud de Estatus de Protección Temporal
Formulario I-821

Departamento de Seguridad Nacional OMB No. 1615-0043

Servicios de Inmigración y Ciudadanía de los Estados Unidos
Vence el 31/08/2025

Para uso exclusivo de USCIS

Recibo Bloque de acción Identificación del caso:

Un número:

Devuelto:

Reenviado:

Reubicado:
Observaciones
Recibió:

Enviado:

A completar Seleccione esta casilla si Número de Colegio de Abogados del Abogado o Representante Acreditado Número
por un abogado el Formulario G-28 o Estado (si es aplicable) de cuenta en línea de USCIS(Si alguna)
o Acreditado G-28I es
Representante(Si alguna). adjunto.

► COMIENCE AQUÍ: escriba o imprima con tinta negra.

Parte 1. Tipo de Solicitud(Seleccione uno) ¿También está presentando una solicitud de autorización de empleo?

NOTA:Seleccione la casilla paraNúmero de artículo 1.a.,1.b., o2.Si 3.a. Sí, estoy solicitando un Documento de Autorización de
corresponde, seleccione la casilla paraNúmero de artículo 3.a.o3.b.Para Empleo (EAD) y estoy presentando el Formulario I-765,
Artículo número 4., ingrese el nombre del país designado para el TPS. Solicitud de Autorización de Empleo, junto con mi
Formulario I-821.
1.a. Esta es mi solicitud inicial (por primera vez) de Estatus de
3.b. No, actualmente no estoy solicitando un EAD.
Protección Temporal (TPS). Actualmente no tengo TPS.

4. Nombre del país designado para el TPS bajo el cual está

1.b. Esta es mi solicitud de reinscripción para TPS. Actualmente solicitando.
tengo TPS y estoy solicitando volver a registrarme.

NOTA:Si ya ha solicitado o tiene una solicitud pendiente para

TPS, pero actualmente no tiene TPS, seleccioneNúmero de Parte 2. Información sobre usted
artículo 1.a.y describa cada vez que presentó una solicitud
anteriormente, incluido el número de recibo (si está Tu nombre completo
disponible) y el resultado (si corresponde) de cada solicitud.
Si actualmente tiene una solicitud de TPS pendiente, describa 1.a. Apellido
también cuándo la presentó y el número de recibo de la (Apellido)
solicitud (si está disponible) en Parte 11. Información 1.b. Nombre de pila
(Nombre de pila)
adicional. Si no recuerda o tiene información incompleta
sobre sus solicitudes de TPS anteriores, proporcione la 1.c. Segundo nombre
información que pueda, incluso si está incompleta.

2. Si seleccionóNúmero de artículo 1.b., por favor indique quién

le otorgó el TPS.

USCIS
Juez de Inmigración/Junta de Apelaciones de Inmigración

Formulario I-821 03/07/19 S Página 1 de 13

Parte 2. Información sobre usted(continuado) Otra información
7. Número de registro de extranjero (Número A) (si corresponde)
Otros nombres usados
► A-
Proporcione todos los demás nombres que haya utilizado desde su nacimiento,
8. Número de cuenta en línea de USCIS (si corresponde)
incluidos alias, apellidos de soltera y apodos. Si necesita espacio adicional para
completar esta sección, utilice el espacio proporcionado enParte 11. Información ►
adicional.
9. Número de Seguro Social de EE. UU. (si corresponde)

2.a. Apellido ►
(Apellido)
2.b. Nombre de pila
10.Fecha de nacimiento (mm / dd / aaaa)
(Nombre de pila)

2.c. Segundo nombre

Otras fechas de nacimiento utilizadas(Si alguna)

3.a. Apellido Proporcione todas las demás fechas de nacimiento que haya utilizado. Si necesita
(Apellido) espacio adicional para completar esta sección, utilice el espacio proporcionado en
3.b. Nombre de pila Parte 11. Información adicional.
(Nombre de pila)
11.a.Otra fecha de nacimiento
3.c. Segundo nombre (dd/mm/aaaa)

11.b.Otra fecha de nacimiento

Dirección postal de EE. UU. (Búsqueda de código postal de USPS)
(dd/mm/aaaa)

4.a. En el cuidado del nombre

12.Género Masculino Femenino

13.Ciudad/pueblo/pueblo de nacimiento
4.b. Número de calle
y nombre

4.c. Apto. Ste. Piso.

14.País de nacimiento

4.d. Ciudad o pueblo

Países de residencia (antes de ingresar a los EE. UU.)

4.e. Estado 4.f.Código postal 15.a.

5. ¿Su dirección postal actual es la misma que su 15.b.

dirección física (donde vive)? Sí No 15.c.

Si respondió "No" aArtículo número 5., proporcione su dirección 15.d.

física a continuación.
País o países de ciudadanía o nacionalidad (si corresponde) (Enumere todos
los países que correspondan).
Dirección física de EE. UU.
16.a.
6.a. Número de calle
y nombre 16.b.

6.b. Apto. Ste. Piso. 16.c.

16.d.
6.c. Ciudad o pueblo

Su información matrimonial
6.d.Estado 6.e.Código postal

17.Estado civil actual (Seleccionesólo unocaja)

Soltero nunca casado Casado

Divorciado Viudo
Apartado Matrimonio anulado

Otro

Formulario I-821 03/07/19 S Página 2 de 13

Parte 2. Información sobre usted(continuado) Su estado migratorio actual
18.Fecha de matrimonio actual (si actualmente está casado) 31.Estado migratorio actual o falta de estatus
(mm/dd/aaaa)

32.¿Estás ahora o eras?ALGUNA VEZen los procedimientos de

Información de entrada a EE. UU. inmigración?
Sí No
19.Fecha de la última entrada a los Estados Unidos
Si respondió "Sí" aNúmero de artículo 32., provee la
(mm/dd/aaaa) siguiente informacion.

20.Estado migratorio (o falta de estatus) cuando ingresó por última Tipo de Procedimiento (Seleccione todas las casillas que correspondan):

vez a los Estados Unidos (por ejemplo, visitante, estudiante, sin

33.a. Tribunal de Inmigración (ante un Juez de Inmigración)
estatus)
33.b. Junta de Apelaciones de Inmigración (BIA)

33.c. Ya no estoy en procedimientos de inmigración del Departamento de

Lugar de última entrada a los Estados Unidos Justicia (DOJ) o del Departamento de Seguridad Nacional (DHS), pero
estoy o estuve en procedimientos judiciales federales relacionados
21.Puerto de entrada de EE. UU. (si corresponde)
con cuestiones de inmigración.

34.Lugares donde se llevaron a cabo (o se están llevando a cabo actualmente)

22.a.Ciudad o pueblo sus procedimientos del DOJ y/o DHS (si corresponde)

35.Lugares donde se llevaron a cabo (o se están llevando a cabo actualmente) sus

22.b.Estado
procedimientos en el tribunal federal sobre cuestiones de inmigración (si

23.Formulario I-94 Número de registro de llegada-salida (si corresponde) corresponde)

24.Fecha en que expiró o vencerá su período autorizado de estadía en los

Estados Unidos (como se muestra en el Formulario I-94 o
Permiso de aterrizaje de tripulante (formulario I-95)) (dd/mm/aaaa o
duración del estatus (D/S)
25.Número de pasaporte (pasaporte más reciente) (si corresponde) (Si tiene
otros pasaportes vencidos o válidos, enumérelos todos y
proporcione toda la información solicitada a continuación sobre
cada pasaporte).
Fechas para sus procedimientos
NOTA:Si su procedimiento está en curso, deje la fecha "Hasta" en
blanco. Si ha estado en más de un tipo de procedimiento, o en el
Tribunal Federal, indique las fechas de cada período.
36.a.Desde (dd/mm/aaaa)
36.b.Hasta (dd/mm/aaaa)

36.c. Presente

26.Número de documento de viaje (si corresponde)

Parte 3. Información biográfica

27.Número adicional de pasaporte o documento de viaje 1. Etnicidad (Seleccionesólo unocaja)

hispano o latino
28.Número adicional de pasaporte o documento de viaje No Hispano o Latino

2. Carrera (Seleccionartodo aplicablecajas)

29.País de emisión del pasaporte o documento de viaje más Blanco

reciente
asiático

Negro o afroamericano
30.Fecha de vencimiento del pasaporte o viaje más reciente
Indio americano o nativo de Alaska
Documento (dd/mm/aaaa)
Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico

Formulario I-821 03/07/19 S Página 3 de 13

Parte 3. Información biográfica(continuado) Dirección postal del cónyuge

3. Altura Pies Pulgadas

4.a. Número de calle
y nombre
4. Peso Libras 4.b. Apto. Ste. Piso.

5. Color de ojos (Seleccionarsólo unocaja) 4.c. Ciudad o pueblo

Negro Azul Marrón

4.d. Estado 4.e. Código postal
Gris Verde Color avellana

Granate Rosa 4.f. Provincia

Desconocido/Otro 4.g. Código Postal

6. Color de cabello (Seleccionarsólo unocaja) 4.h. País

Calvo (sin pelo) Negro Rubio

Marrón Gris Rojo

Otra información sobre su cónyuge actual
Arenoso Blanco
5. Fecha de nacimiento de su
Desconocido/Otro cónyuge (dd/mm/aaaa)

6. Fecha de matrimonio con su cónyuge actual

Parte 4. Información sobre su cónyuge actual (Si (mm/dd/aaaa)
alguna)
7. Lugar de matrimonio con su cónyuge actual
Complete esta sección sólo si está presentando unainicial tardía solicitud de
TPS. Consulte las instrucciones del formulario para obtener información sobre
los requisitos para la presentación inicial tardía del TPS..Si necesita espacio
adicional para completar esta sección sobre todos los ex cónyuges y todos 8.a. Ciudad o pueblo

sus hijos, utilice el espacio provisto enParte 11. Información adicional.

8.b. Estado

Proporcione la siguiente información sobre su cónyuge actual (si está 8.c. Provincia (si la hubiera)
casado).
8.d. País
1. Número de cuenta en línea de USCIS (si corresponde y si se conoce)

►
9. Si lo sabe, ¿tiene su cónyuge actual?ALGUNA VEZtenía TPS?
2. Número A (si lo hay y si se conoce)
Sí No
► A-
En caso afirmativo, ¿en qué fechas tuvo TPS?
3.a. Apellido
(Apellido)
10 a.Desde (dd/mm/aaaa)
3.b. Nombre de pila
(Nombre de pila)
10.b.Hasta (dd/mm/aaaa)
3.c. Segundo nombre
10.c. Presente

10.d. no se las fechas

11.¿Sigue siendo válido el TPS de su cónyuge? (si se sabe)

Sí No, no lo se

Formulario I-821 03/07/19 S Página 4 de 13

Parte 5. Información sobre sus ex Segundo matrimonio

cónyuges(Si alguna) 11.a.Apellido

(Apellido)
Complete esta sección sólo si está presentando unainicial tardía solicitud de
11.b.Nombre de pila
TPS. Consulte las instrucciones del formulario para obtener información sobre (Nombre de pila)
los requisitos para la presentación inicial tardía del TPS..Si necesita espacio
adicional para completar esta sección sobre todos los ex cónyuges o todos 11.c.Segundo nombre

sus hijos, utilice el espacio provisto enParte 11. Información adicional.

12.Nacionalidades del ex cónyuge

Nombres de todos sus ex cónyuges(Si alguna)

13.A-Número del ex cónyuge (si lo hay y si se conoce)
primer matrimonio
A-
1.a. Apellido
(Apellido) 14.Fecha de nacimiento del ex cónyuge
(dd/mm/aaaa)
1.b. Nombre de pila
(Nombre de pila) 15.Fecha de fallecimiento si el ex cónyuge falleció
1.c. Segundo nombre (mm/dd/aaaa)

2. Nacionalidades del ex cónyuge Fechas de matrimonio con el ex cónyuge

16.a.Desde (dd/mm/aaaa)

3. A-Número del ex cónyuge (si lo hay y si se conoce)

16.b.Hasta (dd/mm/aaaa)
► A-
17.Cómo terminó el matrimonio (por ejemplo, divorcio, viudez,
4. Fecha de nacimiento del ex cónyuge anulación)
(dd/mm/aaaa)

5. Fecha de fallecimiento si el ex cónyuge falleció

18.¿Este ex cónyuge tenía o tiene TPS (si lo sabe)?
(mm/dd/aaaa)
Sí No No lo sé
Fechas de matrimonio con el ex cónyuge
En caso afirmativo, ¿en qué fechas tuvo TPS (si se conoce)?
6.a. Desde (dd/mm/aaaa)
19.a.Desde (dd/mm/aaaa)

6.b. Hasta (dd/mm/aaaa)

19.b.Hasta (dd/mm/aaaa)

7. Cómo terminó el matrimonio (por ejemplo, divorcio, viudez,

19.c. Presente
anulación)
19.d. no se las fechas
20.¿Este excónyuge está solicitando o reinscribiéndose
8. ¿Este ex cónyuge tenía o tiene TPS (si lo sabe)? actualmente para TPS (si lo sabe)?
Sí No No lo sé Sí No No lo sé

En caso afirmativo, ¿en qué fechas tuvo TPS (si se conoce)?

9.a. Desde (dd/mm/aaaa)

9.b. Hasta (dd/mm/aaaa)

9.c. Presente

9.d. no se las fechas

10.¿Este excónyuge está solicitando o reinscribiéndose
actualmente para TPS (si lo sabe)?
Sí No No lo sé

Formulario I-821 03/07/19 S Página 5 de 13

Parte 6. Información sobre sus hijos (Si Niño 2
alguna) 8.a. Apellido
(Apellido)
Complete esta sección sólo si está presentando unainicial tardía solicitud de
8.b. Nombre de pila
TPS. Consulte las instrucciones del formulario para obtener información sobre (Nombre de pila)
los requisitos para la presentación inicial tardía del TPS..Si necesita espacio
adicional para completar esta sección sobre todos los ex cónyuges o todos 8.c. Segundo nombre

sus hijos, utilice el espacio provisto enParte 11. Información adicional.

9. Número de cuenta en línea de USCIS (si corresponde y si se conoce)

►
Proporcione la siguiente información sobre cada uno de sus hijos (si
corresponde). Si necesita espacio adicional para completar esta sección, 10.Número de registro de extranjero (Número A) (si lo hubiera y si
utilice el espacio proporcionado enParte 11. Información adicional. conocido)
► A-
Niño 1
1.a. Apellido 11.Fecha de nacimiento (mm / dd / aaaa)
(Apellido)
1.b. Nombre de pila
Dirección de envio
(Nombre de pila)

12.a.Número de calle
1.c. Segundo nombre
y nombre
2. Número de cuenta en línea de USCIS (si corresponde y si se conoce)
12.b. Apto. Ste. Piso.
►
12.c.Ciudad o pueblo
3. Número de registro de extranjero (Número A) (si lo hubiera y si
conocido)
► A- 12.d.Estado 12.e.Código postal

4. Fecha de nacimiento (mm / dd / aaaa) 12.f.Provincia

12.g.Código Postal
Dirección de envio
12.h.País
5.a. Número de calle
y nombre
5.b. Apto. Ste. Piso. Si este niño tiene o tuvo TPS, proporcione las fechas de su TPS
(si las conoce).
5.c. Ciudad o pueblo
13.a.Desde (dd/mm/aaaa)
5.d. Estado 5.e. Código postal

13.b.Hasta (dd/mm/aaaa)
5.f. Provincia
14.Si lo sabe, ¿este niño está solicitando o reinscribiéndose
5.g. Código Postal
actualmente para TPS (si lo sabe)? Sí No

5.h. País
Parte 7. Estándares de elegibilidad

Si este niño tiene o tuvo TPS, proporcione las fechas de su TPS Base de elegibilidad
(si las conoce).
Provee la siguiente informacion:
6.a. Desde (dd/mm/aaaa)
1.a.Soy nacional de (o una persona sin nacionalidad que residió
6.b. Hasta (dd/mm/aaaa) habitualmente por última vez en el país de):

7. Si lo sabe, ¿este niño está solicitando o reinscribiéndose

actualmente para TPS (si lo sabe)? Sí No

Formulario I-821 03/07/19 S Página 6 de 13

Parte 7. Estándares de elegibilidad) (continuación)
1.b. Entré a los Estados Unidos en la fecha siguiente y he
residido en los Estados Unidos desde entonces.
(mm/dd/aaaa)
1.c. TieneALGUNA VEZviajó y entró en otro país, distinto del que
figura enNúmero de artículo 1.a.antes de su última entrada
a los Estados Unidos?
sí No
Si respondió "Sí" aNúmero de artículo 1.c., proporcione la información
solicitada enNúmeros de artículo 2. - 5.paraCADA país al que viajó y
entró antes de ingresar a los Estados Unidos. Si necesita espacio
adicional para completar esta sección, utilice el espacio proporcionado
enParte 11. Información adicional.
2. Nombre de todos los demás países a los que viajó y entró
antes de ingresar a los Estados Unidos
Fechas en las que estuvo en el otro país o países
3.a. Desde (dd/mm/aaaa)
3.b. Hasta (dd/mm/aaaa)
4. Su estatus migratorio, si corresponde, en el otro país (por
ejemplo, ciudadano, residente permanente legal, refugiado,
asilado, visitante, estudiante, residente temporal o sin estatus)
5. TieneALGUNA VEZ¿Le han ofrecido algún estatus migratorio por
parte de otro país que usted no aceptó?
Sí
6. Si respondió "Sí" aArtículo número 5., describa el
país o países, la naturaleza del estatus migratorio que
le ofrecieron y las fechas en que se lo ofrecieron.
7. Si respondió “Sí” aArtículo número 5., describa
por qué decidió no aceptar el estatus migratorio
que le ofreció el otro país o países.
Formulario I-821 03/07/19 S
Su historial criminal y de inmigración
Para ser elegible para TPS, debe seradmisiblecomo inmigrante a los
Estados Unidos, con ciertas excepciones. Las preguntas a continuación y
sus respuestas ayudarán a USCIS a determinar si usted es elegible para
TPS. Ver el¿Quién es elegible para TPS?sección de las Instrucciones para
obtener información adicional sobre la admisibilidad y las exenciones
disponibles.
Si alguna de las preguntas se aplica a usted, proporcione información sobre
los eventos, incluidos los lugares y fechas en que ocurrieron. Proporcione una
explicación completa de las circunstancias relacionadas con el evento
específico. Si necesita espacio adicional para responder a una pregunta,
utilice el espacio proporcionado enParte 11. Información adicional.
Delitos
Si usted fueraALGUNA VEZarrestado o detenido por un delito, debe
proporcionar información sobre el evento independientemente del país
donde ocurrió el evento. Si fue arrestado, acusado o condenado por un
delito, debe proporcionar disposiciones judiciales certificadas que
muestren el resultado del proceso judicial siempre que sea posible.
También debe proporcionar copias de los informes de arresto,
declaraciones de cargos, información de acusación o cualquier otro
documento de acusación emitido en su contra. Si no fue acusado de
ningún delito o delito, proporcione una declaración u otra
documentación de la autoridad que lo arrestó o de la oficina del fiscal
para demostrar que no fue acusado de ningún delito o delito.
NOTA:Si no puede proporcionar la documentación solicitada anteriormente,
proporcione una declaración firmada explicando por qué no puede
proporcionar dicha documentación. USCIS generalmente necesita
No documentación de respaldo; sin embargo, reconocemos que las condiciones
en ciertos países designados para TPS pueden no permitir que un solicitante
obtenga los documentos. USCIS revisará cuidadosamente cada declaración y
es posible que necesitemos solicitarle información adicional.
Por favor lea atentamenteArtículo 6.en elrequerimientos generales de
las Instrucciones para obtener información adicional que debe
proporcionar si los documentos oficiales relacionados con sus
antecedentes penales no están disponibles para usted.
Violaciónes de derechos humanos
Si alguna vez ha participado, ordenado, incitado, ayudado o
participado de otro modo en violaciones de derechos humanos,
debe proporcionar información sobre los eventos, incluido el lugar y
la fecha, y una descripción del evento, independientemente del país
donde ocurrieron. .
TieneALGUNA VEZsido condenado por:
8.a. ¿Algún delito grave cometido en los Estados Unidos?
Sí No
8.b. ¿Algún delito menor cometido en los Estados Unidos?
Sí No
Página 7 de 13
 12.e.En los últimos cinco años, ¿haALGUNA VEZ¿Obtuvo algún beneficio
Parte 7. Estándares de elegibilidad(continuado)
financiero o de otro tipo de la actividad ilegal de su cónyuge
8.c. ¿Algún delito particularmente grave cometido dentro o fuera (incluidos ex cónyuges) o de sus padres, y usted sabía, o debería
de los Estados Unidos? haber sabido razonablemente, que el beneficio financiero o de
Sí No
otro tipo era producto de dicha actividad ilícita?
9.a. TieneALGUNA VEZ¿Ordenó, incitó, ayudó o participó de
Sí No
otro modo en la persecución de cualquier persona por
motivos de raza, religión, nacionalidad, pertenencia a un TieneALGUNA VEZinvolucrado, o planea participar, única, principal o
grupo social particular u opinión política? incidentalmente, en cualquiera de los siguientes:
Sí No
13.a.Cualquier actividad que viole cualquier ley de los Estados Unidos.
9.b. TieneALGUNA VEZ¿Cometió delitos no políticos graves
¿Relativo al espionaje o al sabotaje? Sí No
fuera de los Estados Unidos antes de su llegada a los
Estados Unidos? Sí No 13.b.¿Alguna actividad para violar o evadir cualquier ley que prohíba la
exportación desde los Estados Unidos de bienes, tecnología o
9.c. TieneALGUNA VEZo eres tuAHORA¿Participó en actividades que
información confidencial?
podrían ser motivos razonables para concluir que usted es un Sí No
peligro para la seguridad de los Estados Unidos?
13.c.¿Alguna otra actividad ilegal en los Estados Unidos?
Sí No
Sí No
TieneALGUNA VEZha sido condenado o ha sido condenadoALGUNA
13.d.Cualquier actividad cuyo propósito sea oponerse, controlar o
VEZ actos cometidos que constituyen los elementos esenciales de:
derrocar al Gobierno de los Estados Unidos por la fuerza, la
10 a.¿Un delito (que no sea un delito puramente político)? violencia u otros medios ilegales, incluidos, entre otros,
Sí No participar en dichas actividades, brindar apoyo a otros
involucrados en dichas actividades, o ¿Ser miembro o
10.b.Una violación de cualquier ley relacionada con una sustancia controlada representante de una organización terrorista?
según se define en la sección 102 de Sustancias Controladas.
Sí No
¿Acto?
Sí No
14.a.TieneALGUNA VEZo eres tuAHORAinvolucrado en actividades
10.c.¿Una conspiración para violar cualquier ley relacionada con una sustancia terroristas?
Sí No
controlada tal como se define en la sección 102 de la Ley de Sustancias
Controladas? 14.b.TieneALGUNA VEZo eres tuAHORA¿Participó o planea participar
Sí No
en actividades en los Estados Unidos que tendrían
11.TieneALGUNA VEZha sido condenado por dos o más delitos consecuencias adversas potencialmente graves en política
penales (que no sean delitos puramente políticos) por los exterior para los Estados Unidos?
Sí No
cuales recibió sentencias de reclusión que, cuando
combinados, en total cinco años o más? 14.c.TieneALGUNA VEZestado o eres tuAHORAun miembro del partido
Sí No
comunista u otro partido totalitario, excepto cuando
12.a.TieneALGUNA VEZtraficado o eres túAHORA ¿La membresía fue involuntaria?
Sí No
¿Traficar con alguna sustancia controlada?
14.d.TieneALGUNA VEZ¿Participó en la persecución o
Sí No
genocidio nazi? Sí No
12.b.EresAHORAo tienesALGUNA VEZ¿Ayudó, instigó, conspiró
o coludió a sabiendas con otros en el tráfico ilegal de TieneNUNCA, ya sea en los Estados Unidos o en cualquier otro
cualquier sustancia controlada? paísestado:
Sí No 15.a.¿Arrestado por quebrantar o violar cualquier ley u ordenanza,
excluyendo infracciones menores de tránsito?
12.c.¿Es usted cónyuge o hijo de un extranjero que traficó Sí No
ilegalmente con alguna sustancia controlada?
15.b.¿Citado, acusado o acusado por quebrantar o violar cualquier ley u
Sí No ordenanza, excluyendo infracciones de tránsito menores?

12.d.¿Es usted cónyuge o hijo de un extranjero que ayudó, instigó, Sí No

conspiró o se confabuló con otros en el tráfico ilegal de
15.c.¿Ha sido condenado, multado, encarcelado, puesto en libertad condicional,
cualquier sustancia controlada?
recibido una sentencia suspendida o un aplazamiento de la adjudicación
Sí No por violar o violar cualquier ley u ordenanza, excluyendo infracciones de
tránsito menores?
Sí No

Formulario I-821 03/07/19 S Página 8 de 13

 23.a.TúAHORA¿Tiene una enfermedad transmisible de importancia para
Parte 7. Estándares de elegibilidad(continuado)
la salud pública?
Sí No
dieciséis.TieneALGUNA VEZ¿Ha sido beneficiario de un indulto,
amnistía, decreto de rehabilitación, otro acto de clemencia o 23.b.TúAHORAtener o tenerALGUNA VEZ¿Ha tenido un trastorno y
acción similar? comportamiento físico o mental (o un historial de comportamiento que
Sí No
probablemente se repita) asociado con el trastorno que ha planteado o
17.TieneALGUNA VEZcometió un delito penal grave en los puede representar una amenaza a la propiedad, la seguridad o el
Estados Unidos y afirmó inmunidad contra bienestar de usted o de otros?
Sí No
¿enjuiciamiento?
Sí No
23.c.EresAHORAo tienesALGUNA VEZ¿Ha sido drogadicto o
18.a.TieneALGUNA VEZ,en los últimos 10 años, o está usted drogadicto? Sí No
AHORA¿Se dedica a la prostitución o al proxenetismo de la
prostitución?
Sí No 24.TieneALGUNA VEZ¿Entró a Estados Unidos como
polizón? Sí No
18.b.TieneALGUNA VEZ, en los últimos 10 años (ya sea directa o
indirectamente) contrató o intentó contratar o importar 25.¿El antiguo Servicio de Inmigración y Naturalización (INS)ALGUNA
prostitutas o personas con fines de prostitución? VEZimponer, o tiene DHSALGUNA VEZ¿Le impusieron sanciones

Sí No monetarias civiles por presentar o utilizar documentación falsa

para obtener un beneficio de inmigración?
18.c.TieneALGUNA VEZ, en los últimos 10 años, ¿ha recibido, total o
Sí No
parcialmente, el producto de la prostitución?

Sí No 26.EresAHORAsujeto a una orden final por violación de la

sección 274C (producir y/o usar información falsa
19.TieneALGUNA VEZ¿Ha estado o tiene intención de estar involucrado en documentación para satisfacer ilegalmente un requisito de la
algún otro vicio comercial? Ley de Inmigración y Nacionalidad)?
Sí No Sí No
20.a.TieneALGUNA VEZ¿Ha ordenado su deportación y ha sido
27.TúAHORApracticar la poligamia? Sí No
deportado de los Estados Unidos?
Sí No
28.EresAHORA¿Es el tutor de, y está usted acompañando, a
20.b.TieneALGUNA VEZ¿Salió voluntariamente de los Estados Unidos otra persona que ha sido declarada inadmisible y que ha
bajo una orden de expulsión?
Sí No sido certificada por un médico forense como indefensa
debido a enfermedad, discapacidad física o mental o
20.c.Si respondió "Sí" a cualquiera de las dosNúmero de artículo 20.a.o infancia? Sí No
20.b.arriba, ¿ha reingresado ilegalmente a los Estados Unidos en algún
momento después de haber sido deportado o de haber salido 29.TieneALGUNA VEZ¿Detuvo, retuvo o retuvo la custodia de un niño que tenía un
voluntariamente? reclamo legal de ciudadanía estadounidense, fuera de los Estados Unidos,
Sí No
de un ciudadano estadounidense al que se le había otorgado la custodia?
20.d.Si respondió "Sí" aNúmero de artículo 20.c.arriba, ¿DHS ha
Sí No
restablecido su orden de deportación anterior?
Sí No No lo sé TieneALGUNA VEZordenó, incitó, pidió, cometió, asistió,
ayudó o participó de otra manera en cualquiera de los
20.e.TieneALGUNA VEZno asistió o permaneció presente en ningún siguientes:
procedimiento de inmigración para determinar su
¿Admisibilidad o deportabilidad? 30.a.¿Actos que implican tortura o genocidio? Sí No
Sí No
21.TieneALGUNA VEZ, mediante fraude o tergiversando intencionadamente 30.b.¿Matar a cualquier persona? Sí No
un hecho material, intentó obtener una visa u otro
30.c.¿Herir intencional y gravemente a cualquier persona?
documentación, admisión a los Estados Unidos o cualquier
otro beneficio migratorio? Sí No
Sí No
30.d.¿Participar en cualquier tipo de contacto o relación sexual con
22.TieneALGUNA VEZ¿Ayudó a cualquier otra persona a ingresar
cualquier persona que estuviera siendo forzada o amenazada?
a los Estados Unidos en violación de la ley? Sí
No
Sí No

30.e.Limitar o negar la capacidad de cualquier persona para hacer ejercicio.

¿creencias religiosas?
Sí No

Formulario I-821 03/07/19 S Página 9 de 13


Parte 7. Estándares de elegibilidad(continuado)
TieneALGUNA VEZ:
31.a.¿Sirvió, fue miembro, ayudó o participó en alguna unidad militar,
unidad paramilitar, unidad policial, unidad de autodefensa,
unidad de vigilancia, grupo rebelde, grupo guerrillero, milicia u
organización insurgente?
Sí
31.b.¿Sirvió o trabajó en alguna prisión, cárcel, campo de prisioneros, centro de
detención, campo de trabajo o cualquier otra situación que involucrara la
detención de personas?
Sí
32.TieneALGUNA VEZ¿Ha sido miembro, ayudó o participó en algún
grupo, unidad u organización de cualquier tipo en el que
usted u otras personas usaron cualquier tipo de arma contra
cualquier persona o amenazaron con hacerlo?
Sí
33.TieneALGUNA VEZ¿Ayudó o participó en la venta o suministro de
armas a cualquier persona que, según su conocimiento, las
usó contra otra persona, o en el transporte de armas a
cualquier persona que, según su conocimiento, las usó contra
otra persona? Sí No
34.TieneALGUNA VEZ¿Recibió algún tipo de entrenamiento
militar, paramilitar o con armas?
Sí
35.TieneALGUNA VEZ¿votó ilegalmente en una elección federal,
estatal o local de los Estados Unidos?
Sí
36.TieneALGUNA VEZ¿Declaró ser ciudadano estadounidense (por escrito o de
cualquier otra manera)?
Sí
37.a.TieneALGUNA VEZ¿Reclutó, alistó, reclutó o utilizó a cualquier
persona menor de 15 años para servir o ayudar a una fuerza
o grupo armado? Sí No
37.b.TieneALGUNA VEZ¿Utilizó a cualquier persona menor de 15 años para
participar en hostilidades o para ayudar o prestar servicios a
personas en combate?
Sí
38.a.TieneALGUNA VEZ¿Cometió o conspiró para cometer delitos de
trata de personas, según se define en la sección 103 de la Ley de
Protección a las Víctimas de la Trata y la Violencia de 2000, en los
Estados Unidos o fuera de los Estados Unidos?
Sí
38.b.TieneALGUNA VEZ¿Ayudó, instigó, asistió, conspiró o se
confabuló a sabiendas con un traficante de personas?
Sí
38.c.EresAHORA¿El cónyuge o hijo de un extranjero que
cometió o conspiró para cometer delitos de trata de
personas? Sí
Formulario I-821 03/07/19 S
38.d.EresAHORAel cónyuge o hijo de, o usted mismo, un
extranjero que a sabiendas ayudó, instigó, asistió,
¿Conspiró o se confabuló con un traficante de personas?
Sí No
38.e.En los últimos cinco años, ¿haALGUNA VEZobtuvo algún
beneficio financiero o de otro tipo de la actividad de trata de
No personas de su cónyuge (incluidos ex cónyuges) o padres,y
tú¿Sabía, o razonablemente debería haber sabido, que el
beneficio financiero o de otro tipo que recibió resultó de
dicha trata de personas?
No
Sí No
39.a.EresAHORAo tienesALGUNA VEZinvolucrado en lavado de dinero
como se describe en la sección 1956 o 1957 del Título 18, Código de
los Estados Unidos?
Sí No
No 39.b.EresAHORAo tienesALGUNA VEZ¿Ha sido colaborador, cómplice, colaborador,
conspirador o coludidor con conocimiento de causa de otros en el lavado de
dinero?
Sí No
40.TieneALGUNA VEZsido responsable o llevado a cabo directamente
violaciones particularmente graves de la libertad religiosa, tal como
se define en la sección 3 de la Ley Religiosa Internacional
¿Ley de Libertad de 1998 (22 USC sección 6402) mientras se
desempeñaba como funcionario de un gobierno extranjero?
No
Sí No
41.Tiene un juez de inmigración o la Junta de Apelaciones de
No InmigraciónALGUNA VEZ¿Determinó que usted presentó una
solicitud de asilo frívola en el pasado?
Sí No
No
Parte 8. Declaración, información de
contacto, certificación y firma del solicitante
NOTA:Leer elPenalizacionessección de las Instrucciones del Formulario I-821
antes de completar esta parte. Debe presentar el Formulario I-821 mientras se
encuentre en los Estados Unidos.
No Declaración del solicitante
NOTA:Seleccione la casilla para cualquieraNúmero de artículo 1.a.o1.b.Si
corresponde, seleccione la casilla paraArtículo número 2.
1.a. Puedo leer y comprender inglés, y he leído y
comprendido cada pregunta e instrucción de esta
No solicitud y mi respuesta a cada pregunta.
1.b. El intérprete nombrado enParte 9.léame todas las
preguntas e instrucciones de esta solicitud y de mi
No responder a cada pregunta en
un idioma que hablo con fluidez y entendí
todo.
No 2. A petición mía, el preparador nombrado enParte 10.,
preparó esta solicitud para mí basándose únicamente en la
información que proporcioné o autoricé.
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Parte 8. Declaración, información de Parte 9. Información de contacto,
contacto, certificación y firma del solicitante certificación y firma del intérprete
(continuado)
Proporcione la siguiente información sobre el intérprete.
Información de contacto del solicitante
Nombre completo del intérprete
3. Número de teléfono diurno del solicitante
1.a.Apellido del intérprete (Apellido)

4. Número de teléfono móvil del solicitante (si lo hubiera)

1.b.Nombre del intérprete (nombre)

5. Dirección de correo electrónico del solicitante (si corresponde)

2. Nombre de la empresa u organización del intérprete (si corresponde)

Certificación del solicitante

Dirección postal del intérprete
Las copias de cualquier documento que he presentado son fotocopias exactas
de documentos originales sin modificaciones, y entiendo que USCIS puede 3.a. Número de calle
exigir que presente documentos originales a USCIS en una fecha posterior. y nombre
Además, autorizo la divulgación de cualquier información de cualquiera de 3.b. Apto. Ste. Piso.
mis registros que USCIS pueda necesitar para determinar mi elegibilidad para
el beneficio de inmigración que busco. 3.c. Ciudad o pueblo

Autorizo además la divulgación de la información contenida en esta solicitud,

en los documentos de respaldo y en mis registros de USCIS a otras entidades 3.d. Estado 3.e. Código postal

y personas cuando sea necesario para la administración y aplicación de las

leyes de inmigración de los EE. UU. 3.f. Provincia

Entiendo que USCIS puede exigirme que me presente a una cita para 3.g. Código Postal
tomar mis datos biométricos (huellas dactilares, fotografía y/o firma) y,
en ese momento, se me exigirá que firme un juramento reafirmando 3.h. País
que:

1)Revisé y proporcioné o autoricé toda la

información en mi solicitud; Información de contacto del intérprete
2)Entendí toda la información contenida y
4. Número de teléfono diurno del intérprete
presentada junto con mi solicitud; y
3)Toda esta información estaba completa, verdadera y correcta al momento
de la presentación. 5. Número de teléfono móvil del intérprete (si corresponde)

Certifico, bajo pena de perjurio, que proporcioné o autoricé

toda la información en mi solicitud, entiendo toda la
6. Dirección de correo electrónico del intérprete (si corresponde)
información contenida y enviada con mi solicitud, y que
toda esta información es completa, verdadera y correcta. .

Firma del aplicante Certificación de intérprete

6.a. Firma del aplicante Certifico, bajo pena de perjurio, que:

Hablo inglés con fluidez y ,

6.b. Fecha de la firma (dd/mm/aaaa)
NOTA PARA TODOS LOS SOLICITANTES:Si no completa completamente
esta solicitud o no presenta los documentos requeridos enumerados en
las Instrucciones, USCIS puede rechazar su solicitud.
que es el mismo idioma especificado enParte 8.,Número de
artículo 1.b., y le he leído a este solicitante en el idioma
identificado cada pregunta e instrucción de esta solicitud y su
respuesta a cada pregunta. El solicitante me informó que
comprende todas las instrucciones, preguntas y respuestas de
la solicitud, incluida laCertificación del solicitante, y ha
verificado la exactitud de cada respuesta.

Formulario I-821 03/07/19 S Página 11 de 13

Parte 9. Información de contacto, certificación Declaración del preparador
y firma del intérprete(continuado)
7.a. No soy abogado ni representante acreditado,
pero he preparado esta solicitud en nombre del
Firma del intérprete
solicitante y con su consentimiento.
7.a. Firma del intérprete
7.b. Soy abogado o representante acreditado y mi
representación del solicitante en este caso
se extiende no se extiende más allá de la
7.b. Fecha de la firma (dd/mm/aaaa) preparación de esta solicitud.

NOTA:Si usted es un abogado o representante acreditado cuya

Parte 10. Información de contacto, declaración
y firma de la persona que prepara esta
solicitud, si no es el solicitante
Proporcione la siguiente información sobre el preparador.
representación se extiende más allá de la preparación de esta solicitud,
es posible que esté obligado a presentar un Formulario G-28 completo,
Aviso de registro de comparecencia como abogado o representante
acreditado, o G-28I, Aviso de registro de Comparecencia como abogado
en asuntos fuera de los límites geográficos de los Estados Unidos con
esta solicitud.

Nombre completo del preparador

Certificación de preparador
1.a. Apellido del preparador (Apellido)
Con mi firma, certifico, bajo pena de perjurio, que preparé
esta solicitud a petición del solicitante. Luego, el solicitante
revisó esta solicitud completa y me informó que comprende
1.b. Nombre del preparador (nombre)
toda la información contenida y presentada con su solicitud,
incluida laCertificación del solicitante, y que toda esta
información es completa, verdadera y correcta. Completé
2. Nombre de la empresa u organización del preparador (si corresponde)
esta solicitud basándose únicamente en la información que el
solicitante me proporcionó o me autorizó a obtener o utilizar.

Dirección postal del preparador

Firma del preparador
3.a. Número de calle
y nombre 8.a. Firma del preparador

3.b. Apto. Ste. Piso.

3.c. Ciudad o pueblo 8.b.Fecha de la firma (dd/mm/aaaa)

3.d. Estado 3.e. Código postal

3.f. Provincia

3.g. Código Postal

3.h. País

Información de contacto del preparador

4. Número de teléfono diurno del preparador

5. Número de teléfono móvil del preparador (si corresponde)

6. Dirección de correo electrónico del preparador (si corresponde)

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Parte 11. Información adicional 5.a.Número de página5.b.Número de pieza 5.c.Número de artículo

Si necesita espacio adicional para proporcionar información adicional dentro

de esta solicitud, utilice el espacio a continuación. Si necesita más espacio del 5.d.
proporcionado, puede hacer copias de esta página para completarla y
presentarla con esta solicitud o adjuntar una hoja de papel separada. Escriba
o imprima su nombre y el número A (si corresponde) en la parte superior de
cada hoja; índica elNúmero de página,Número de pieza, yNúmero de
artículoa lo que se refiere su respuesta; y firme y feche cada hoja.

1.a. Apellido
(Apellido)
1.b. Nombre de pila
(Nombre de pila)

1.c. Segundo nombre

2. Número A (si corresponde) ►A-

3.a.Número de página 3.b.Número de pieza 3.c. Número de artículo 6.a. Número de página 6.b. Número de pieza 6.c. Número de artículo

3.d. 6.d.

4.a. Número de página 4.b.Número de pieza 4.c.Número de artículo 7.a. Número de página 7.b.Número de pieza 7.c.Número de artículo

4.d. 7.d.

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