OC-GM- F10

CENTRO DIAGNOSTICO PSICOSENSOMETRICO

Versión: 03
DEL VALLE DEL CAUCA S.A.S
Fecha: 04 Marzo 2014
FORMATO SOLICITUD DE CAMBIO DE CATEGORIA

Nombre del Usuario:

Cédula de Ciudadanía:

Fecha de solicitud cambio de categoría:

Yo ________________________________ identificada con cedula de

ciudadanía No.___________________ solicito el cambio de categoría
que registre en la solicitud de fecha_______________ cuando inicie el
proceso de certificación de la Aptitud Física, Mental y Coordinación
Motriz, ya que después de haber realizado la evaluación
Psicosensometrica en *_______________ y comparar los resultados
obtenidos con los parámetros establecidos en la RESOLUCION 12336 de
2012, no soy apto para obtener licencia de categoría __________, por
tanto autorizo bajar a categoría_________ y que con base a esta
categoría me continúen evaluando.

Atentamente

_______________________________
USUARIO. CC: HUELLA I.D.

*__________ (Audiometría, Optometría, Psicología, Medicina General)