FORMULARIO DE AUTORIZACION DE PAGOS ELECTRONICOS

Información de la Cuenta
Nota: El nombre del proveedor, tal como se ejecuta en cada factura y Orden de compra emitida, si corresponde,
debe coincidir con el nombre de la cuenta que se indica a continuación a la que se debe emitir el pago.

Tipo: Organización Empleado del Proyecto

Nombre del Beneficiario: ___________________________
(Nombre exacto como aparece en la cuenta) Individual (No Empleado)

Tipo de Autorización: Nuevo Cambio Cancelación

Tipo de cuenta (Marque una): Cheques Ahorro Dinero Móvil

Información de la Institución Bancaria

Nombre de la Institución Bancaria del Beneficiario:
____________________________________
Número de cuenta (si es dinero móvil, incluir número
de teléfono)
Dirección de la Institución Bancaria (incluyendo el país):
______________________________________________
____________________________________________
Número de SWIFT, aplica para transferencias
internacionales:

IBAN (Número de cuenta internacional), si aplica: Número de ruta, si aplica:

Información del banco corresponsal/intermediario (A completar solo para pagos internacionales. Esta información
se puede obtener contactando a la institución beneficiaria.)
Nombre de Institución Financiera: Dirección de Institución Financiera (incluyendo país):
______________________________________________
____________________________________
____________________________________________
Número de cuenta (opcional): Número SWIFT:

Authorization Agreement
Yo, _____________________________________, por este medio autorizo al Proyecto Creando mi
Futuro Aquí para iniciar asientos de crédito/pago en la cuenta y la institución financiera mencionada
anteriormente. Verifico que la información proporcionada anteriormente es correcta y que soy un titular
autorizado de la cuenta mencionada anteriormente. Entiendo que el Proyecto Creando mi Futuro Aquí no se
hace responsable de los errores que se produzcan como resultado de proporcionar información incorrecta o
inexacta en este formulario. Esta autorización permanecerá en pleno vigor y efecto hasta que el Proyecto
Creando mi Futuro Aquí reciba una notificación por escrito de mi parte de su terminación en tal tiempo y de tal
manera que pueda permitir a el Proyecto Creando mi Futuro Aquí una oportunidad razonable para actuar en
consecuencia o yo complete y firme un nuevo Formulario de autorización de pago electrónico.

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Firma Fecha