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Código del formato: 30-524-PO-03-F13 Revisión: 01 Fecha de aprobación: 25/02/2019. Página: 1 de 1.

Solicitud de Reinscripción

Plantel POZA RICA 177 Fecha


Periodo Escolar 2.23.24 Turno Matutino Vespertino
Carrera Grupo a ingresar

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Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)


Matrícula Situación académica Regular No regular
Módulos para Asesorías Complementarias Semestrales:
Siglema Módulo Semestre

Datos del tutor:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)


Parentesco Celular
Teléfono casa Teléfono Trabajo
En caso de no localizar contactar a:
Nombre:
Teléfono (s):
Parentesco:
Domicilio del alumno:

Calle Número Colonia, Fraccionamiento o Unidad

Localidad Código Postal


Entre
Calle y Calle

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