CONSTANCIA DE ENTREGA Y RECEPCION DE INFORME

MEDICO OCUPACIONAL

Yo, _____________________________identificado con DNI o Carnet de Extranjería

N°______________, perteneciente a la empresa CIGNIUM TECHNOLOGIES S.A.C,
desempeñando el cargo o puesto de______________________. Certifico haber recibido
información de los resultados obtenidos en mi Evaluación Médica Pre-Ocupacional ( )
Ocupacional ( ) Retiro ( ) realizada en la Clínica del Trabajador; que comprende un informe
médico en el que se especifican los diagnósticos encontrados así como también las
recomendaciones e indicaciones a seguir, según lo establecido en el artículo N° 71 de la Ley
29783 y al artículo N° 102 del Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo DS N°
005-2012-TR, por lo que me comprometo a cumplir con las indicaciones y recomendaciones
señaladas, asumiendo cualquier responsabilidad por el incumplimiento que la misma genere.

Lima, de del 2023.

Karen Pérez Vargas Firma y huella digital del

CMP 47297 trabajador
Medico Ocupacional