BOLETÍN

ERRORES DE
MEDICACIÓN
NÚMERO 7 |SEPTIEMBRE 2020 | DEPARTAMENTO ENFERMERÍA

CASO 02:
MORFINA
En Pabellón Maternidad,
se administra PCA de
Bupivacaína con Morfina
EN VEZ Fentanyl.

CASO 03:
KETOPROFENO
Se calculan dosis
terapéuticas
intraoperatorios con un
peso de 27 kilos EN VEZ
de 16, según registro de
DIFUSIÓN ERRORES MES SEPTIEMBRE 2020 FCE en Pediatría.

El medicamento Insulina es
considerado dentro de la CASO 04
seguridad de paciente, CASO 01 CLOXACILINA
como un Medicamento de
Alto Riesgo (MAR), durante el
mes de septiembre se reporta un
MESNA Se prescribe en
evento asociado a su NEONATOLOGIA dosis TOTAL
Se prescribe en PEDIATRIA
administración y otro asociado al del medicamento cada 8
medicamento controlado opiode dosis TOTAL del
horas, en vez de fraccionar
Morfina, que se incluye dentro de medicamento cada 8 horas,
dosis terapéutica 3 veces en
está clasificación. en vez de fraccionar dosis
24 horas.
terapéutica 3 veces en 24
Los inductores al error son; los horas.
multiples tipos y presentaciones
de Insulina en el mercado y la
similitud de apariencia de las
ampollas ambar de Morfina,
Epinefrina, Furosemida, Fentanyl,
Midazolam entre otros.

Grupo de Calidad de Prevención del Error de Medicación

NÚMERO 7 | SEPTIEMBRE 2020

CASO 05:
PARACETAMOL
En HMQ 2 Norte se reprograma
analgesia oral 03:00 AM a las 07:00
AM, para favorcer descanso. FCE
mantiene automaticamente
programación errónea para el día
siguiente.

CASO 06: EUTIROX

Se programa en UCI (2) EUTIROX
en 2 oportunidades a paciente,
prescrito cada 24 horas, sin ser
efectivos los filtros electrónicos de
programación.

El 100% de los errores del mes de CASO 07: GOTAS

Septiembre,corresponden a pacientes SIN OFTALMICAS
patología Covid 19 + Se prepara en HT LD ojo
incorrecto de paciente,
Estadística Grupo de Prevención del Error de Medicación,
Departamento de Enfermería según información
aportada por paciente, sin
disponer de la indicación
médica de dilatación de
pupila.

DESCRIPCIÓN EVENTO:

CASO 08: CASO 09:

COLIRIO
Se omite la
VANCOMICINA administración de

Se prepara y NEULASTIN , al
adminsitra HMQ 6 alta del paciente
piso, gotas de en oncología.
lágrimas artificiales
con solución de
Vancomicina,
según indicación
médica.

CASO 10: CASO 11:

Se administra en HT Se administra
BIC ANALGESIA INSULINA NPH
a 40 ml/hr EN VEZ de en vez Insulina
10 ml/hr. Novorapid.

Recuerda: 14 DE NOVIEMBRE DIA

MUNDIAL DE LA DIABETES

Grupo de Calidad de Prevención del Error de Medicación, Departamento de Enfermería