Hoy_______, de __________, del 2023, CDMX.

Yo ___________________________________________________ de ____ años de edad acudo, con pleno uso de mis

facultades y bajo mi libre albedrio, a aplicación de medicamento sin receta médica, niego ser alérgico(a) a alguno de los
compuestos que se me van a inyectar, así mismo acepto mi responsabilidad y todo esto bajo mi propio riesgo.
Por el presente estipulo que doy el consentimiento para la administración de sustancias que porto. Comprendo que
cualquier tipo de inyección entraña un riesgo y la posibilidad de complicaciones, lesiones y a veces muerte, sin perjuicio
de la información más detallada que pueda facilitar el propio equipo médico y de auxiliares, y a quien otorgaré el
correspondiente consentimiento escrito.

Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantía por parte de nadie en cuanto al resultado que puede ser obtenido.

________________________
Nombre y Firma del Paciente
_____________________
Nombre y firma del Médico
Hoy_______, de __________, del 2023, CDMX.

Yo ___________________________________________________ de ____ años de edad acudo, con pleno uso de mis

facultades y bajo mi libre albedrio, a aplicación de medicamento sin receta médica, niego ser alérgico(a) a alguno de los
compuestos que se me van a inyectar, así mismo acepto mi responsabilidad y todo esto bajo mi propio riesgo.
Por el presente estipulo que doy el consentimiento para la administración de sustancias que porto. Comprendo que
cualquier tipo de inyección entraña un riesgo y la posibilidad de complicaciones, lesiones y a veces muerte, sin perjuicio
de la información más detallada que pueda facilitar el propio equipo médico y de auxiliares, y a quien otorgaré el
correspondiente consentimiento escrito.

Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantía por parte de nadie en cuanto al resultado que puede ser obtenido.

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Nombre y Firma del Paciente

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Nombre y firma del Médico