Formato de consentimiento informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Datos del estudio para el que se otorga el consentimiento

Título: Impacto del Seguimiento Farmacoterapéutico y calidad de vida en pacientes con pénfigo
Vulgar que acuden al Hospital Antonio Lorena -Cusco.

Tesista: Bach.Heydi Candelaria Paricoto Apaza

Asesora: MSc. Celia Bertha Vargas de la Cruz

Centro: Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Yo __FERDINAN CEVALLOS CUNO identificado con N° DNI _40963774, declaro que he sido
informado e invitado a participar en una investigación denominada ‘’Impacto del Seguimiento
Farmacoterapéutico y calidad de vida en pacientes con pénfigo Vulgar que acuden al Hospital
Antonio Lorena -Cusco ‘’,Entiendo que en este estudio mis datos estarán registrados de manera
general, lo que serán protegidos conforme a la ley y solo serán usados para los fines estadísticos
propios del estudio.

Su identidad permanecerá confidencial a menos que por ley se requiera revelarla, el participante
será identificado solamente mediante iniciales y números codificados en una base de datos, Los
resultados de este estudio podrán ser presentados en eventos científicos o publicados en revistas
científicas, no obstante, su identidad no será revelada durante la presentación del trabajo.

He leído y comprendido, por lo tanto, acepto voluntariamente participar en este estudio en la que
autorizo el acceso y uso de mis datos, lo cual firmo en señal de conformidad.

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Firma del participante

Nombre: Ferdinan Cevallos Cuno.

Fecha: 17/11/2023