Reclamación de Siniestro, Fallecimiento o

Invalidez Total y Permanente para Seguros

Ligados a Créditos

DATOS DEL ASEGURADO

APELLIDOS COMPLETOS Y NOMBRE (S) SEXO: M F ESTADO CIVIL
FECHA DE NACIMIENTO AÑOS CUMPLIDOS
LUGAR DE NACIMIENTO DÍA MES AÑO

DOMICILIO HABITUAL (CALLE, NO EXT/INT. COLONIA, CP) POBLACIÓN, ESTADO, PAÍS

OCUPACIÓN PRINCIPAL NOMBRE DE LA EMPRESA O PATRÓN

NACIONALIDAD RFC CURP* OCUPACION

FEA* CORREO ELECTRONICO *EN CASO DE QUE CUENTE CON EL

DATOS DEL CRÉDITO

NO. DE CRÉDITO NOMBRE DEL TITULAR (EN CASO DE NO SER EL ASEGURADO)

FECHA DE OTORGAMIENTO MONTO OTORGADO

DIA MES AÑO

CREDITO HIPOTECARIO CREDITO NÓMINA CRÉDITO EFECTIVO

DATOS DEL FALLECIMIENTO
EL FALLECIMIENTO FUE EN DOMICILIO PARTICULAR LUGAR DE TRABAJO HOSPITAL
VÍA PÚBLICA CARRETERA OTRO
SI FUE EN HOSPITAL, ANOTE EN CUÁL:
SI FUE EN OTRO LUGAR, ESPECIFIQUE:
AGENCIA QUE TRAMITÓ LA INHUMACIÓN PANTEÓN EN QUE FUE INHUMADO FECHA FALLECIMIENTO
DÍA MES AÑO

AUTORIDADES QUE TOMARON CONOCIMIENTO (EN CASO DE MUERTE VIOLENTA) NO DE ACTA DEL MINISTERIO PÚBLICO

DATOS DE LA INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE

INSTITUCIÓN DE SEGURIDAD SOCIAL QUE CERTIFICA LA INVALIDEZ FECHA DE DICTAMEN DE LA INVALIDEZ

PROFESION QUE DESEMPEÑABA PREVIO A LA INVALIDEZ DIA MES AÑO

DATOS DE LA PERSONA QUE REQUISITA EL FORMATO (RECLAMANTE)

APELLIDOS COMPLETOS Y NOMBRE (S)
DIRECCIÓN
TELÉFONOS CON CLAVE DE LARGA DISTANCIA LADA ( ) NUMERO
OCUPACIÓN PRINCIPAL NOMBRE DE LA EMPRESA O PATRÓN

NACIONALIDAD RFC CURP* OCUPACION

FEA* CORREO ELECTRONICO *EN CASO DE QUE CUENTE CON EL

LUGAR DE NACIMIENTO A LOS DÍAS DEL MES DE DEL AÑO

NOMBRE Y FIRMA

POR FAVOR INDIQUE LOS DOCUMENTOS ANEXOS A ESTE FORMATO DE ACUERDO A LA COBERTURA A RECLAMAR:
COBERTURA DE FALLECIMIENTO COBERTURA DE INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE
Acta de Defunción en Original del Asegurado Copia del Informe o Resumen Médico. (Elaborado por el Medico que diagnostica
el padecimiento)
Copia simple de Certificado de Defunción del Asegurado Copia del la Historia Clínica Completa, expedida por el Médico, con antecedentes
patológicos, síntomas y evolución del padecimiento
Copia simple de identificación Oficial del Asegurado Carta del Medico Tratante, certificando la Invalidez Total y Permanente

Copia Certificada de Actuaciones del Ministerio Público (En caso de Copia simple de identificación Oficial del Asegurado
Fallecimiento Accidental)
Copia de identificación oficial de la Persona Reclamante Copia de identificación oficial del Reclamante

Copia de comprobante de domicilio actual de la Persona Reclamante Copia de comprobante de domicilio actual del Reclamante

LA COMPAÑÍA DE SEGUROS SE RESERVA EL DERECHO DE SOLICITAR INFORMACION ADICIONAL QUE ACLARE O COMPLEMENTE LA DOCUMENTACION
RECIBIDA O DE PRACTICAR LAS INVESTIGACIONES O PRUEBAS QUE RESULTEN NECESARIAS PARA PROCEDER AL DICTAMEN DEFINITIVO DE LA
RECLAMACIÓN.
EN CASO DE QUE LA RECLAMACION SEA DETERMINADA PROCEDENTE POR ZURICH SANTANDER SEGUROS MÉXICO S.A. ANTES SEGUROS SANTANDER,
S.A., GRUPO FINANCIERO SANTANDER, LA SUMA ASEGURADA SERÁ DETERMINADA E INDEMNIZADA DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN LA CARÁTULA DE
LA PÓLIZA DE SEGURO Y/O SUS CERTIFICADOS.

ESTA DOCUMENTACION SERÁ ENTREGADA AL EJECUTIVO DE SUCURSAL SANTANDER Y EL LA ENVIARA VÍA VALIJA A:
GERENCIA DE SINIESTROS PERSONAS CON DOMICILIO: AV. JUAN SALVADOR AGRAZ #73 PISO 3 COL. SANTA FE CUAJIMALPA, DEL CUAJIMALPA DE
MORELOS, C.P. 05348, CDMX.

EN CASO DE SINIESTRO, DUDAS O ACLARACIONES:

NOTIFIQUE INMEDIATAMENTE AL TELÉFONO 5169 4300 DESDE LA CIUDAD DE MÉXICO Y DEL INTERIOR DE LA REPÚBLICA AL (0155) 5169 4300 OPCIÓN 2,
OPCIÓN 1.

HOJA 1 ASEG-078 (062013)