DECLARACIÓN JURADA DE INCOMPATIBILIDAD

Yo,____________________________________________ con D.N.I. N°_____________

Domicilio: ________________________________________________________________

Provincia: ______________________ Dpto.: ______________________

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Para completar la declaración, marque con un ASPA (X) sobre la palabra “SI” o “NO”, según
corresponda:

Me encuentro incurso en un Proceso Administrativo,

SI NO
Disciplinario o con Pre Aviso de Despido
Tengo antecedentes policiales SI NO
Tengo antecedentes judiciales SI NO
Tengo antecedentes penales SI NO
Tengo denuncia por maltrato infantil SI NO
Tengo denuncia por violencia familiar SI NO
Tengo denuncia por violencia sexual SI NO
Tengo denuncia por hostigamiento sexual SI NO
Estoy inscrito en el Registro de Deudores Alimenticios
SI NO
Morosos

"Declaro igualmente que, en la dirección señalada como mi domicilio, se me deberán cursar

válidamente las notificaciones de Ley. De cambiar de domicilio comunicaré a Recursos
Humanos de ………………………………………………….

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome de no ser así, a las correspondientes

acciones administrativas de ley."

Lima, _______________ de ________________ de__________

______________________________

FIRMA

DNI: HUELLA DACTILAR