OGO

EMPRESA DDJJ DE PARENTESCO

DDJJ DE ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES Y POLICIALES

Yo, _______________________________________________________, identificado con DNI N° _____________,

declaro como mi domicilio la siguiente dirección: _____________________________________________________
Ubicado en el Distrito de ________________ Provincia de _______________, Departamento de ______________.

Declaro haber revisado el listado de los trabajadores de la empresa y confirmo que SI ( ) NO ( ), tengo
cónyuge, pariente(s) de consanguinidad en línea directa (abuelos, padres, hijos, hermanos, medios
hermanos, sobrinos y colaterales (tíos o primos), segundo grado de afinidad en la línea directa (suegros y
cuñados).

Mis familiares son los siguientes: (sólo en caso de que la respuesta sea afirmativa):

N. APELLIDOS Y NOMBRES TIPO DE PARENTESCO DNI

Declaro también lo siguientes sobre mis antecedentes:

TIPO DE ANTECEDENTE SI PRESENTO NO PRESENTO OBSERVACIONES

Antecedentes Penales
Antecedentes Judiciales
Antecedentes Policiales

Asimismo, declaro que no ha mediado vicio de la voluntad alguno que afecte a esta declaración por lo que
la misma tiene la calidad de Declaración Jurada y en consecuencia de no ajustarse a la verdad constituirá
grave incumplimiento a los principios de buena fe contractual y lealtad laboral que rigen el vínculo laboral
con la empresa en la que trabajo

____________________________
Firma

Huaraz ____ de _______________ del 20 ___.

En cumplimiento a lo dispuesto por la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, declaro conocer que
los datos personales consignados en el presente formato quedarán incorporados en las diferentes bases de datos de (EMPRESA)
autorizando expresamente a que los mismos sean tratados o procesados con la finalidad de contactarme para participar de sus
procesos de selección o cualquier otro relacionado a mi desarrollo profesional y además puedan ser compartidos con cualquier otro
miembro perteneciente a (EMPRESA).