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DECLARACIN JURADA DE DOMICILIO

Yo, _______________________________________, con D.N.I. N ______________,


declaro bajo juramento y por propia voluntad que mi domicilio particular actual est
ubicado en ______________________________________________, distrito de
_________________________, provincia de _________________, departamento de
_____________.

La informacin sealada en el prrafo anterior es fidedigna, por lo que asumo plena


responsabilidad de su exactitud. De detectarse y/o comprobarse lo contrario, autorizo
a SOCIEDAD HAPPYLAND PER S.A. con RUC N 20342062521 a adoptar las
acciones administrativas, civiles y/o penales que pudieran corresponder.

Lima, ___de ______________ del 20___.

_____________________________
(Firma igual a la que consta en DNI)