DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO

YO:

………………………………………………………………………………………….............…

Apellidos Paterno Apellidos Materno Nombres

Identificado/a con Documento Nacional de Identidad (DNI) N°……………………..…....., con

domicilio en……………………………………………, distrito de………………………., provincia
de …………………………, departamento de……….………….., al amparo del principio de
veracidad establecido en el artículo IV numeral 1.7. del Título Preliminar de la Ley Nº 27444 Ley de
Procedimiento Administrativo General y, de lo dispuesto en los artículos 42º y 242 º de la referida
norma, DECLARO BAJO JURAMENTO DE LEY lo siguiente:

Tengo relación de parentesco hasta el Cuarto Grado de Consanguinidad,

SI NO
Segundo Afinidad por razón de matrimonio unión de hecho o convivencia con
funcionario/a, directivo, personal de confianza y servidor público/a laborando en
la EPS AGUAS DE LIMA NORTE S.A.,

Sobre el particular consigno la siguiente información:

Nº NOMBRES COMPLETOS Y APELLIDOS DEPENDENCIA EN LA QUE GRADO DE

PRESTA SERVICIOS PARENTESCO

(En caso falte espacio, sírvase consignarlo en hoja adicional)

Manifiesto que he revisado la relación de todo el personal que presta servicios en la EPS AGUAS DE
LIMA NORTE S.A. y lo mencionado responde a la verdad de los hechos, sometiéndome a la
normatividad vigente y a las responsabilidades civiles y/o penales que se pudieran derivar en caso que
alguno de los datos consignados sean falsos, siendo pasible de cualquier fiscalización posterior que la
Institución considere pertinente.

Hualmay, ___________________ de______________ del 20____

_________________

Firma

D.N.I.____________ Huella Digital