INFORME VISITA DOMICILIARIA

Fecha:

1. ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre
Edad
Rut
Teléfono
Fecha de nacimiento
RSH
Dirección
Trabajo /oficio

Escolaridad

Ingresos económicos
Grupo Familiar

Motivo de la Visita Domiciliaria

2. RIESGO BIOLÓGICO:
Covid 19
Malformación congénita.
Enfermedades Crónicas.
Malnutrición por déficit o exceso
Tabaquismo/OH
VIH
Riesgo de morir por neumonía Moderada o grave
Otros ___________________________________________

3. RIESGO AMBIENTAL:
Contaminación Intradomiciliaria
Falta de Servicios Básicos
Hacinamiento
2 o + animales en condiciones inadecuadas
Otros _________________________________________________________________
SITUACIÓN DE VIVIENDA:

SITUACIÓN DE SALUD:

4. RIESGO PSICOSOCIAL:

Aislamiento Social Discapacidad Física o Mental

Dificultades Económicas Ausencia de redes sociales y familiares
Patología psiquiátrica Abandono
Violencia Intrafamiliar Enfermedades crónicas
Antecedentes de consumo Pobreza Extrema

5. FACTORES PROTECTORES

Red Familiar activa

Red Social activa
Salud
Ingreso suficiente
Educación
Comunicación familiar adecuada
Otros ___________________________________

6. OPINIÓN PROFESIONAL:
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