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ANAMNESIS

1.- Antecedentes Personales

Nombre completo:
2.-
Rut:

Fecha de Nacimiento: ___ /___ / Edad: __________ Sexo : M F


_______

Domicilio: Sector: Rural____ Urbano____

Escolaridad: Nacionalidad:

Ocupación/profesión: Estado civil:

Teléfono: E-mail:

Previsión: Etnia:
ANTECEDENTES CLINICOS

2.1.- ANTEDECENTES MORBIDOS


SI NO OBSERVACIÓN

Anemia

Diabetes

Intoxicación

Operación

Desnutrición

Parálisis

Hospitalizaciones

Otros (alergias,
antecedentes
psiquiátricos, etc)

2.2.- HABITOS DE CONSUMO


Consumo: si n frecuencia Tratamiento
o
Alcohol SI_ NO_ cual:______________
Tabaco SI_ NO_ cual:________________
Drogas duras SI_ NO_ cual:________________

2.3.- CIRUGIAS:

2.4.-EXAMENES

4.- Antecedentes familiares

Nombre Parentesc Edad Escolaridad Ocupación actual


o

4.1.- Antecedentes mórbidos familiares

SI     NO ¿QUIÉN? OBSERVACIÓN

Enfermedad  
Neuropsiquiátric
a

Diabetes  

Hipertensión  

Anemia

Hospitalizaciones

otro

4.-Enfermedad actual

Tipo de enfermedad: ________________________________________________________


Tiempo de enfermedad:
______________________________________________________
Forma de inicio: Insidioso: _____ Brusco_____
Curso: Insidioso: _____ Fluctuante: _____ Escalonado:_____
Signos: ___________________________________________________________________
Síntomas: _________________________________________________________________
Uso de medicamentos: Si____ No___ Cual______________________________________
Tratamiento: _____________________________________________________________________
¿Conoce acerca de su enfermedad? Si____ No____
Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Antecedentes clinicos

3.1 a. mórbidos

3.2 a. técnicas

3.3 habitos de consumo

3.4 tratamiento

3.5 medicamentos

3.6 cirugia

3.7 examen

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