INFECCIONES ODONTOGÉNICAS COMPLEJAS

Las infecciones odontogénicas son habitualmente leves y se tratan fácilmente con el

adecuado procedimiento quirúrgico, con o sin terapia antibiótica suplementaria. Las
infecciones que se diseminan más allá de las piezas dentales hasta el vestíbulo de
la cavidad oral se tratan habitualmente con operaciones de incisión y drenaje
intraoral, así como con extracción dental, tratamiento del canal radicular o legrado
gingival, según sea apropiado en cada caso.

Algunas infecciones odontogénicas son graves y requieren ser tratadas por

cirujanos orales y maxilofaciales, que tienen un exhaustiva formación y experiencia
en esta área. A pesar del advenimiento de los antibióticos y de la mejor salud dental,
todavía se producen infecciones odontogénicas graves que provocan la muerte del
paciente. Estas muertes sobrevienen cuando la infección alcanza áreas distantes
del proceso alveolar.

INFECCIONES DE LOS ESPACIOS FASCIALES PROFUNDOS

Como regla general, la infección avanza erosionando la zona más delgada del
hueso adyacente hasta infectar los tejidos circundantes. La mayoría de las
infecciones odontogénicas atraviesan la placa cortical facial del hueso para formar
abscesos vestibulares. En algunas ocasiones, las infecciones avanzan directamente
hacia otros planos fasciales profundos.

En personas sanas, los planos fasciales profundos son solo espacios virtuales que
no existen. El tejido areolar laxo en el interior de estos planos sirve de amortiguador
para músculos, vasos, nervios, glándulas y otras estructuras circundantes, y permite
un relativo movimiento entre estas estructuras. Durante la infección, este tejido
amortiguador y lubricante tiene la capacidad potencial de hacerse primero
enormemente edematoso en respuesta al exudado de líquido tisular y volverse
indurado después cuando los leucocitos polimorfonucleares, linfocitos y macrófagos
migran desde el espacio vascular hasta los planos intersticiales infectados.

Teniendo en cuenta la relación entre el punto en el que la infección surge a través

del hueso alveolar y de las inserciones musculares circundantes, las infecciones que
se originan en cualquier pieza dental maxilar o mandibular pueden provocar
infecciones del plano vestibular, bucal o subcutáneo.

Las infecciones cuyo origen se encuentra en las piezas dentales maxilares también
tienden a diseminarse a las zonas infraorbitaria, palatina, orbitaria e infratemporal, y
al seno maxilar.

Las infecciones dentarias mandibulares también tienden a diseminarse a las zonas

submandibular, sublingual, submentoniana y de los músculos masticadores.
Las infecciones pueden sobrepasar estos espacios primarios hasta los planos
fasciales profundos del cuello, como los planos laterofaríngeo, retrofaríngeo,
carotídeo y pretraqueal.

Desde aquí, esas infecciones se pueden diseminar al «espacio peligroso» y al

mediastino. Además, las infecciones pueden ascender a través de los senos o de
estructuras vasculares hasta invadir el cerebro o los senos de la duramadre
intracraneal, como el seno cavernoso

Las infecciones de los planos fasciales profundos se pueden clasificar como de

gravedad baja, moderada o intensa, de acuerdo con su probabilidad de constituir
una amenaza para la vía respiratoria u otras estructuras vitales.

Las infecciones de gravedad moderada dificultan el acceso a la vía respiratoria al

producir trismo o elevación de la lengua, lo que puede hacer difícil la intubación
endotraqueal. Las infecciones graves pueden comprimir o desviar por sí mismas la
vía respiratoria o dañar órganos vitales, como el cerebro, el corazón, los pulmones o
la piel (como en la fascitis necrosante, conocida popularmente como bacteria
carnívora).
Infecciones con origen en las piezas dentarias superiores

Como el extremo apical de los incisivos laterales superiores y las raíces palatinas de
los premolares y molares superiores están situados junto a la placa cortical palatina,
la infección que se inicia en algunas de estas piezas dentales puede avanzar a
través del hueso sin perforar el periostio.

El plano infraorbitario es un delgado espacio virtual entre el músculo elevador del

ángulo de la boca y el elevador del labio superior. El plano infraorbitario se ve
involucrado principalmente como consecuencia de infecciones surgidas de un
canino superior o por extensión de infecciones a partir del plano bucal.

Cuando este espacio se infecta, la inflamación de la cara anterior oblitera el pliegue

nasolabial.
El plano bucal está limitado lateralmente por la piel suprayacente de la cara y por el
músculo buccinador en dirección medial. Este espacio puede infectarse a partir de
una infección de las piezas dentales maxilares atravesando el hueso por encima de
la inserción del buccinador en el proceso alveolar del maxilar. La mayoría de las
infecciones del plano bucal surgen de las piezas superiores posteriores, con mayor
frecuencia los molares. La afectación del plano bucal provoca habitualmente
inflamación por debajo del arco cigomático y por encima del borde inferior de la
mandíbula.

Las infecciones pueden seguir las extensiones de la bola de Bichat al plano

temporal superficial, al infratemporal, infraorbitario y periorbitario. Como las capas
fasciales que pasan por encima del arco cigomático están firmemente unidas al
hueso, la inflamación por encima y por debajo del arco cigomático puede producir el
aspecto relativamente deprimido del arco cigomático.

En las infecciones del plano bucal, el arco cigomático y el borde inferior de la

mandíbula permanecen palpables. El plano infratemporal se encuentra en una
posición posterior al maxilar. Este plano está unido medialmente a la placa
pterigoidea lateral del esfenoides y en la zona superior a la base del cráneo.
Lateralmente y en su parte superior, el plano infratemporal se continúa con el plano
temporal profundo (fig. 17-8).

Esencialmente, el plano infratemporal es la porción más baja del espacio temporal

profundo. Este plano contiene ramas de la arteria maxilar interna y el plexo venoso
pterigoideo. Es importante recordar que algunas venas subsidiarias del plexo
pterigoideo pasan a través del foramen de la base del cráneo para conectar con los
senos intracraneales de la duramadre.
El plano infratemporal se infecta en pocas ocasiones, pero cuando lo hace la causa
es habitualmente una infección del tercer molar maxilar. Las infecciones periapicales
o periodontales de las piezas posteriores del maxilar superior pueden progresar en
sentido ascendente hasta el suelo del seno maxilar. Aproximadamente el 20% de
los casos de sinusitis maxilar son odontogénicos. Las infecciones odontogénicas del
seno maxilar también pueden avanzar en sentido ascendente a través del seno
etmoidal o del suelo de la órbita para producir infecciones secundarias orbitarias o
periorbitarias. Estas infecciones orbitarias o periorbitarias raramente aparecen como
consecuencia de una infección odontogénica, pero cuando se produce cualquiera de
ellas la presentación es muy típica: enrojecimiento e inflamación de los párpados e
implicación del componente vascular y nervioso de la órbita. Son infecciones graves
y requieren una enérgica intervención médica y quirúrgica por parte del cirujano
maxilofacial y en ocasiones de otros especialistas. La figura 17-10 muestra el
aspecto clínico y radiográfico de un caso de infección odontogénica que se extiende
desde el seno maxilar hasta la órbita a través del seno etmoidal.

Cuando las infecciones odontogénicas maxilares avanzan hasta la vena

infraorbitaria situada en el espacio infraorbitario o hasta la vena oftálmica inferior a
través de los senos, pueden seguir a la vena oftálmica común a través de la fisura
orbitaria superior y extenderse directamente al seno cavernoso. Esta es la ruta
anterior al seno cavernoso. La inflamación intravascular provocada por las bacterias
invasoras estimula las vías de la coagulación, con el resultado de trombosis séptica
del seno cavernoso. La trombosis del seno cavernoso es una entidad infrecuente
que raramente se produce a partir de una pieza dentaria infectada. Al igual que la
celulitis orbitaria, la trombosis del seno cavernoso es una infección grave de riesgo
vital que requiere una enérgica atención médica y quirúrgica. Incluso hoy en día, la
trombosis del seno cavernoso presenta una elevada mortalidad.
Infecciones con origen en las piezas dentarias inferiores
Inicialmente, estas infecciones mandibulares tienden a penetrar en el espacio del cuerpo de la
mandíbula o en los planos submandibular, sublingual, submentoniano o de los músculos
masticadores. Desde estos espacios, las infecciones graves se pueden diseminar a los planos
fasciales profundos del cuello e incluso llegar hasta el mediastino, donde suponen una amenaza
para el corazón, los pulmones y los grandes vasos

si una infección avanza a través del hueso cortical bucal pero no perfora el periostio, lo que hará
esencialmente es despegar la capa perióstica del tejido blando que se encuentra junto a la
superficie del hueso. Clínicamente, esto provoca una inflamación que adopta la forma de la
mandíbula subyacente. Como se muestra en la figura 17-12, parece que el hueso mismo hubiese
aumentado de tamaño
En su histórico trabajo sobre la anatomía de los espacios fasciales profundos de cabeza y cuello,
Grodinsky y Holyoke identificaron el plano submaxilar como un gran espacio que engloba los tres
planos anatómicos actualmente denominados

- submandibular,

- sublingual y

- submentoniano

En conjunto, se pueden denominar planos perimandibulares. El límite lateral de los planos

sublingual y submandibular es el borde medial de la mandíbula. Estos dos planos se encuentran
afectados principalmente por la perforación lingual de una infección originada en los molares
mandibulares, aunque también se pueden ver afectados a partir de los premolares. El factor que
determina si la infección será submandibular o sublingual es la inserción del músculo milohioideo
en el borde homónimo de la cara medial mandibular, . Si destruye progresivamente la cara medial
de la mandíbula por encima de esta línea, la infección se extenderá al espacio sublingual. Esta
situación se observa con más frecuencia cuando el origen se encuentra en los premolares y en el
primer molar. Si la infección destruye la cara medial de la mandíbula hasta la línea milohioidea,
quedará involucrado el plano submandibular. La pieza dentaria que con más frecuencia afecta
directamente al espacio submandibular es el tercer molar de la mandíbula. El segundo molar
puede afectar a los planos sublingual o submandibular, dependiendo de la longitud de las raíces
en cada individuo.
El plano sublingual está situado entre la mucosa oral del suelo de la boca y el músculo milohioideo
(fig. 17-14, A). El límite posterior del plano sublingual está abierto, y por tanto comunica
libremente con el plano submandibular. Clínicamente, las infecciones del plano sublingual
producen poca o ninguna inflamación extraoral, que sin embargo es abundante dentro de la
cavidad oral en el suelo de la boca del lado infectado. A veces la infección progresa a bilateral, y la
lengua se verá elevada (fig. 17-14, B).
El plano submandibular se encuentra entre el músculo milohioideo y la capa superficial
suprayacente de la fascia cervical profunda (fig. 17-15). El área posterior del plano submandibular
comunica con los planos fasciales profundos del cuello. La infección del plano submandibular
origina una inflamación que puede aparecer como un triángulo invertido, con la base en el borde
inferior de la mandíbula, los lados definidos por los vientres anterior y posterior del músculo
digástrico y el vértice en el hueso hioides (fig. 17-16).

El plano submentoniano está situado entre los vientres anteriores de los músculos digástricos
izquierdo y derecho y entre el músculo milohioideo y la fascia que lo recubre (fig. 17-17). Las
infecciones aisladas del espacio submentoniano son raras y están producidas por infecciones de
los incisivos mandibulares.
Cuando los espacios perimandibulares (submandibular, sublingual y submentoniano) se ven
involucrados bilateralmente por una infección, el proceso se conoce como angina de Ludwig. Esta
infección es una celulitis de rápida extensión que puede obstruir la vía respiratoria y
habitualmente se disemina en sentido posterior hasta los espacios fasciales profundos del cuello.
Esta infección puede progresar con alarmante velocidad y producir, por tanto, obstrucción de la
vía respiratoria superior, que con frecuencia lleva a la muerte. La causa más frecuente de angina
de Ludwig es una infección odontogénica. En la década de 1940, antes de que la penicilina
estuviese disponible, Williams y Williams y Guralnick encontraron una manera de reducir la
mortalidad de la angina de Ludwig de un 54% a un 10% al instituir un protocolo que consistía en
asegurar la vía respiratoria y realizar después procedimientos quirúrgicos de incisión y drenaje de
forma precoz y enérgica

INFECCIONES DE LOS PLANOS FACIALES PROFUNDOS DEL CUELLO

la afectación de los planos cervicales profundos puede tener graves consecuencias, incluso con
riesgo para la vida del paciente. Puede comprimir, desviar u obstruir por completo la vía respiratoria.

ESPACIO LATERO FARINGEO

signos clínicos de infección del espacio laterofaríngeo se incluye trismo secundario a inflamación del
músculo pterigoideo medio; inflamación lateral del cuello, especialmente entre el ángulo de la man
díbula y el músculo esternocleidomastoideo; e inflamación de la pared lateral de la faringe,
causando una protrusión hacia la línea media. Los enfermos con infecciones del plano laterofaríngeo
presentan dificultad para tragar y habitualmente tienen fiebre y se encuentran muy afectados.

Cuando se ve afectado el plano laterofa ríngeo, la infección odontogénica es grave y puede

progresar con gran rapidez.

Otro posible problema es el efecto directo de la infección sobre el contenido de este espacio,
especialmente las estructuras situadas en el compartimento posterior. Entre estos problemas se
incluyen trombosis de la vena yugular interna, erosión de la arteria carótida o de sus ramas, e
interferencia con los pares craneales IX, X y XII. Una tercera complicación grave surge cuando la
infección progresa desde el plano laterofaríngeo al espacio retrofaríngeo o incluso lo sobrepasa.
PLANO RETROFARINGEO

yace detrás de los tejidos blandos en la cara posterior de la faringe. Este plano retrofaríngeo limita
por delante con los músculos constrictores de la faringe y con la fascia retrofaríngea, y por detrás
con la fascia alar

El espacio retrofaríngeo comienza en la base del cráneo y termina por debajo de un punto variable
situado entre la sexta vértebra cervical (C6) y la cuarta torácica (T4), donde la fascia alar se funde en
su parte anterior con la fascia retrofaríngea

El plano retrofaríngeo contiene solo tejido conjuntivo laxo y ganglios linfáticos, por lo que supone
una escasa barrera a la diseminación de la infección desde uno a otro de los espacios faríngeos
laterales que rodean la vía respiratoria, el principal motivo de preocupación es que la infección
pueda progresar en sentido posterior, romper la fascia alar y penetrar en el «espacio peligroso»

El «espacio peligroso» está situado entre la fascia alar por su parte an terior y la fascia prevertebral
por su cara posterior. El «espacio peligroso» se extiende desde la base del cráneo hasta el diafragma,
sin solución de continuidad con el mediastino posterior

El mediastino es el espacio existente entre los pulmones, y contiene el corazón, los nervios frénico y
vago, la tráquea y los troncos bronquiales principales, el esófago, los grandes vasos que incluyen la
aorta y la vena cava inferior y superior. Un paciente con mediastinitis puede tener una infección
fulminante que comprime el corazón y los pulmones; interfiere con el control neurológico de las
frecuencias cardíaca y respiratoria; pene tra en el pulmón, la tráquea o el esófago; e incluso se
disemina a la cavidad abdominal. La mortalidad por mediastinitis es elevada incluso con los
modernos métodos de atención sanitaria
Los legos llaman a la fascitis necrosante «la bacteria carnívora». No es estrictamente hablando una
«bacteria carnívora» la que causa esta infección, más bien es la consecuencia de la rápida
propagación de la infección sobre la superficie más externa de la capa anterior, o de reves timiento,
de la fascia profunda del cuello, hasta la profundidad del platisma.

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE LOS ESPACIOS FACIALES

El manejo de las infecciones, leves o graves, tiene siempre cinco objetivos generales:

1) asistencia médica del enfermo, con especial atención a la protección de la vía respiratoria y a
corregir cualquier posible afectación de las defensas inmunitarias

2) eliminación quirúrgica de la fuente de infección tan pronto como sea posible;

3) drenaje quirúrgico de la infección, con la adecuada colocación de drenajes;

4) administración de los antibióticos correctos a las dosis apropiadas

5) revaluación frecuente del progreso del paciente hasta la resolución

Habitualmente son necesarios antibióticos bactericidas a dosis elevadas y prácticamente siempre se

administran por vía intravenosa.

El tratamiento quirúrgico de las infecciones de los espacios fasciales requiere casi siempre una
generosa incisión y una agresiva exploración con hemóstato de los planos fasciales involucrados.
Habitualmente se necesitan uno o más drenajes para proporcionar el drenaje adecuado y la
descompresión del área infectada. Como la operación de incisión y drenaje tiene que ser muy
amplia, habitualmente se realiza en un quirófano, y se administra anestesia general al paciente. En la
figura 17-27 se mues tran las localizaciones de diversos puntos adecuados para incisión y dre naje.

PARTE 4 : VACA

ACTINOMICOSIS

es una infección relativamente infrecuente de los tEjidos blandos y de los

huesos de cabeza y cuello. La actinomicosis está producida habitualmente por
Actinomyces israelii, pero también puede ser originada por A. naeslundii o A.
viscosus u otros integrantes del género.
la actinomicosis es una infección insidiosa que tiende a avanzar destruyendo
los tejidos en lugar de seguir los típicos planos y espacios fasciales. La
actinomicosis es difícil de erradicar con regímenes cortos de antibióticos. Por
tanto, es absolutamente necesario realizar incisión y drenaje de cualquier
acumulación de pus y escisión de los tractos fistulosos crónicos, del hueso
necrótico y de los cuerpos extraños
existentes. Por último, se recomienda administrar una dosis alta de
antibióticos para el control inicial de la infección, y de antibioterapia a
largo plazo para evitar la recidiva del cuadro.

CANDIDIASIS

Esta se desarrollará a menos que la salud del enfermo se encuentre ya

comprometida. Las dos causas más frecuentes de compromiso son la
administración de antibióticos, especialmente penicilina, durante períodos
prolongados y la alteración del sistema inmunitario, como sucede con el
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida)

En estas situaciones, los microorganismos de Candida crecen excesivamente en

la cavidad oral y originan una infección superficial.
Se han descrito tres formas de candidiasis oral:
· la candidiasis seudomembranosa, que habitualmente aparece en
forma de características placas blancas intraorales que se pueden
desprender fácilmente con una gasa y dejan bajo ellas una superficie
roja y rugosa.
· la eritematosa, que aparece simplemente como una superficie rugosa,
o como pérdida de las papilas filiformes de la lengua;
· y la queilitis angular,que se manifiesta en forma de placas blancas o
ulceradas en los ángulos de la boca. La mayoría de los pacientes que
presentan este proceso son desdentados y tienen una menor
dimensión vertical entre el maxilar y la mandíbula, lo que provoca el
humedecimiento crónico de los ángulos de la boca y favorece el
crecimiento de las levaduras.

habitualmente, la aplicación tópica de productos antifúngicos proporciona

una terapia eficaz para la candidiasis oral. Los dos fármacos más utilizados
para este propósito son la nistatina y el clotrimazol.

El ciclo habitual de tratamiento con cualquiera de estos dos preparados es

de una pastilla que se deja disolver en la boca cuatro o cinco veces al día
durante 2 semanas

La administración sistémica de nuevos antifúngicos, como flucona-

zol, ketoconazol, itraconazol y posaconazol, se utiliza para tra-
tar la candidiasis orofaríngea en personas inmunodeprimidas, como
las que tienen sida. Estos antifúngicos son eficaces, especialmente frente
a algunas de las cepas resistentes de C. albicans y de otras especies, como
C. glabrata, que se observan con más frecuencia en los pacientes
inmunodeprimidos. Por su elevado coste y ocasionales interacciones
farmacológicas de riesgo vital, estos potentes antifúngicos de nueva
generación
se reservan generalmente para las personas inmunodeprimidas y deben
prescribirlos los especialistas.

Es imprescindible recordar que la candidiasis se produce la mayoría

de las veces en pacientes con algún proceso médico subyacente. En los
enfermos con antecedentes de tratamiento antibiótico reciente, diabetes
mal controlada, sida, quimioterapia anticancerosa u otro tipo de
inmunodepresión, se debe sospechar que puede existir alguna enfermedad
sistémica subyacente que la origine. Por lo tanto, en el manejo de los
pacientes con candidiasis oral que no puedan ser controlados por medios
ocales, es importante su envío a un especialista para la evaluación y el
control de los procesos médicos subyacentes