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-Leucemias.
-Mieloma múltiple.
-Plasmacitoma solitario
-Linfoma.
-Linfoma de Hodgkin.
-Linfoma no Hodgkin.
-Linfoma de Burkitt.
-Manifestaciones bucales
Introduccion
Espacios Aponeuróticos
El tejido celular subcutáneo es un tejido conjuntivo laxo con fibras colágenas y
elásticas, abundantes células, con predominio de las adiposas, y numerosos vasos
sanguíneos y linfáticos. Tiene una función de relleno y deslizamiento entre las
fascias y los músculos, creando espacios o regiones virtuales (espacios
aponeuróticos). Dichos espacios pueden clasificarse por sus relaciones anatómicas
en: primarios (los que están en contacto con los maxilares y secundarios (los que
están en contacto con los primarios pero no con los maxilares).
Espacios Primarios
o Espacio Canino: Dada la posición del canino superior en la apófisis
alveolar, las infecciones de este diente también salen del hueso en la
cara labial. La relación del músculo canino determina entonces si la
infección se habrá de localizar dentro del vestíbulo o habrá de
progresar a la cara. Si el sitio de la perforación está debajo de la
inserción muscular, se producirá una tumefacción vestibular intrabucal,
pero si está encima de la inserción, la infección se propagará dentro
del espacio canino. Clínicamente la infección del espacio canino se
caracteriza por una tumefacción por fuera de la nariz que oblitera al
pliegue nasolabial.
o Espacio Infratemporal: En consecuencia, una infección puede
propagarse por este plexo a través de la hendidura esfenomaxilar y
entrar en la parte terminal de la vena oftálmica inferior para pasar
después a través de la hendidura esfenoidal y entrar en el seno
cavernoso. Clínicamente el absceso infratemporal suele producir cierta
tumefacción extrabucal sobre la región de la escotadura sigmoidea y
tumefacción intrabucal en el área de la tuberosidad. Un rasgo universal
es el trismo.
o Espacio Bucal: Este espacio se encuentra rodeado por la piel que
recubre la cara en la parte lateral y por el músculo buccinador en la
parte medial. Puede ser invadido por infecciones provenientes de
dientes maxilares y mandibulares. Las mayoría son provocados por los
maxilares, más que todo por los molares, aunque los premolares
también pueden participar. La diseminación en este espacio
usualmente conlleva a una inflamación abajo del arco cigomático y
sobre el borde inferior de la mandíbula. Ambas estructuras son
palpables en el espacio bucal.
o Espacio Sublingual: Este espacio se encuentra por encima del
milohiodeo. Su techo está formado por la membrana mucosa del piso
de la boca. Hacia los lados está limitado por la cara interna del cuerpo
de la mandíbula, por encima de la línea oblícua interna. El piso está
formado por el milohioideo. Contiene a la glándula submaxilar, nervios
lingual e hipogloso y ramas terminales de la arteria lingual. Al estar
invadido este espacio, la tumefacción produce levantamiento de la
lengua.
o Espacio Submentoniano: Yace en la línea media entre la sínfisis
mentoniana y el hueso hioides. Está limitado a los lados por el vientre
anterior del digástrico. Su techo está formado por el músculo
milohioideo y su piso lo constituye la porción suprahioidea de la capa
de revestimiento de la aponeurosis cervical profunda. Contiene los
ganglios linfáticos submentonianos.
o Espacio Submandibular: Limitado hacia abajo y atrás por el músculo
estilohioideo y el vientre posterior del digástrico, hacia abajo y adelante
por el vientre anterior del digástrico y por encima por el borde inferior
de la mandíbula. Su techo está formado por el músculo milohioideo e
hiogloso. Está rodeado por la capa de revestimiento de la aponeurosis
cervical profunda, estando insertada la hoja superficial al borde inferior
de la mandíbula y la profunda a la línea oblícua interna. Contiene,
como estructura principal, la parte superficial de la glándula
submaxilar. Profundamente con respecto a la glándula está la arteria
facial, el nervio para el milohioideo y los vasos del mismo nombre.
Espacios Secundarios
o Espacio Maseterino: Este espacio está situado en la parte lateral y
posterior de la cara, limita hacia delante con la región geniana, hacia
arriba con la temporal, hacia abajo con la suprahioidea y hacia atrás
con la parotídea. Las celulitis a este nivel pueden proceder
directamente de un tercer molar inferior.
o Espacio Pterigomandibular: Es una región profunda que se
encuentra dentro de la cigomática. La infección pasa a través del
borde anterior del músculo masetero y el músculo buccinador para
entrar en este espacio. Cuando hay compromiso del espacio
pterigomaxilar, no hay evidencia de tumefacción externa, pero
intraoralmente se observa abultamiento de la mitad anterior del
paladar blando y del pilar anterior. Existe un gran peligro de
tromboflebitis de los senos craneales debido a los conductos que
atraviesan la base del cráneo.
o Espacio Temporal: Existen 2 espacios temporales, uno superficial y
otro profundo. Clínicamente el paciente con infección del espacio
temporal superficial presenta una tumefacción limitada por arriba y por
fuera por el contorno de la aponeurosis temporal y por debajo por el
arco cigomático. Es común que haya trismo. El absceso del espacio
temporal profundo produce menos tumefacción que el del espacio
superficial y puede ser más difícil de diagnosticar. Suele haber
considerable dolor y trismo, pero a causa de su profundidad es difícil
de suscitar fluctuación cuando se forma pus en el espacio temporal
profundo. Aunque anatómicamente el espacio temporal se puede
dividir en dos compartimientos, ambos se comunican con el espacio
infratemporal y, por ende, también se comunican directamente entre
ellos. En consecuencia, es posible y la mayoría de veces probable que
las infecciones ascendentes tomen los dos espacios al mismo tiempo.
o Espacio Parafaríngeo: Los signos de absceso faríngeo lateral suelen
ser característicos porque el paciente se queja de intenso dolor en el
lado afectado de la garganta y la deglución le resulta muy dolorosa o a
veces imposible. A veces no es tan fácil hacer un examen intrabucal
completo porque el trismo es tan severo que el paciente no puede abrir
la boca. Puede ser que haya que poner anestesia para poder abrir la
boca y confirmar el diagnóstico. Los pilares amigdalinos y la amígdala
están desplazados hacia adentro y también está desviada la úvula.
Las infecciones del espacio parafaríngeo pueden propagarse hacia
arriba a través de diversos agujeros de la base del cráneo y causar
trombosis del seno cavernoso, meningitis y absceso cerebral. También
pueden propagarse hacia atrás y entrar en el espacio retrofaríngeo o
invadir la vaina carotídea.
o Espacio Retrofaríngeo: El espacio retrofaríngeo está detrás del
esófago y la faringe y va desde la base del cráneo hasta el mediastino
superior. No contiene estructuras importantes pero es la vía principal
de la propagación de las infecciones odontogénicas hacia el
mediastino. Los pacientes con infección en este espacio tienen dolor,
disfagia, disnea y rigidez de la nuca. La propagación descendente de
la infección del espacio retrofaríngeo ocasiona mediastinitis.
o Espacio Prevertebral: La invasión a este espacio se caracteriza por
severa disnea y dolor torácico. La radiografía de tórax exhibe
ensanchamiento del mediastino y puede haber derrame pleural,
abscedación mediastinal y pericarditis. Si no se emprende un
tratamiento enérgico puede sobrevenir la muerte a corto plazo.
Abscesos
Etiología
Signos y Síntomas
Los signos y síntomas de los abscesos cutáneos y subcutáneos son dolor, calor,
hinchazón, dolor a la palpación y enrojecimiento.
Si los abscesos superficiales están por romperse espontáneamente, la piel sobre su
parte central puede ser delgada, a veces con apariencia blanca o amarillenta debido
a la presencia de pus por debajo de ella (con el aspecto de un punto). Puede
aparecer fiebre, en especial con celulitis circundante.
En los abscesos profundos, son típicos el dolor local y el dolor al tacto, y los
síntomas sistémicos, especialmente fiebre, así como anorexia, pérdida de peso y
cansancio.
La manifestación predominante de algunos abscesos es el funcionamiento anormal
de un órgano (p. ej., hemiplejia debida a un absceso cerebral).
Las complicaciones de los abscesos incluyen
Diseminación bacteriémica.
Rotura en el tejido adyacente.
Sangrado de los vasos erosionados por la inflamación.
Alteración de la función de un órgano vital.
Inanición debido a anorexia y aumento de las necesidades metabólicas.
Diagnóstico
Evaluación clínica
A veces, ecografía, TC o RM
El diagnóstico de los abscesos cutáneos y subcutáneos se realiza por examen
físico.
El diagnóstico de los abscesos profundos suele requerir técnicas de imágenes. La
ecografía es no invasiva y detecta muchos abscesos de los tejidos blandos; la TC es
precisa para la mayoría de los casos, aunque la RM suele ser más sensible.
Tratamiento
Drenaje quirúrgico
A veces, antibióticos
Los abscesos superficiales pueden resolverse con aplicación de calor y antibióticos
por vía oral. Sin embargo, su desaparición suele requerir un drenaje.
Los abscesos cutáneos menores pueden requerir sólo una incisión y un drenaje.
Deben retirarse todo el pus, el tejido necrótico y los restos. Puede ser necesaria la
eliminación del espacio abierto (muerto) con un empaquetamiento con gasas o con
la colocación de drenajes para prevenir la reaparición del absceso. Deben corregirse
los factores predisponentes, como la obstrucción de un drenaje natural o la
presencia de un cuerpo extraño.
Los abscesos profundos a veces pueden drenarse adecuadamente con la
aspiración percutánea con una aguja (en general guiada por ecografía o TC); a
menudo, este método evita la necesidad de un drenaje quirúrgico abierto.
Puede producirse la rotura y el drenaje espontáneos, que a veces llevan a la
formación de trayectos de drenaje crónicos. Sin drenaje, un absceso en ocasiones
se resuelve lentamente después de la digestión proteolítica del pus, que genera un
líquido poco espeso estéril que se reabsorbe al torrente sanguíneo. La reabsorción
incompleta puede producir una loculación quística con una pared fibrosa susceptible
de calcificarse.
Los antimicrobianos sistémicos se indican como terapia auxiliar de la siguiente
manera:
Si el absceso es profundo (p. ej., intraabdominal)
Si son múltiples abscesos
Si existe una importante celulitis circundante
Tal vez si el tamaño es > 2 cm
Los fármacos antimicrobianos son generalmente ineficaces sin drenaje. La terapia
antimicrobiana empírica se basa en la ubicación y en el patógeno probable que
causa la infección. La terapia posterior debe ser guiada por la tinción de Gram, el
cultivo y las pruebas de sensibilidad microbiana.
Fístula
Apertura anormal entre dos órganos huecos o entre un órgano hueco y la piel. Los
factores predisponentes para la formación de fístulas incluyen el deterioro de la
capacidad para sanar después de una cirugía, enfermedad de Crohn, ruptura de
anastomosis intestinal o infección.
Las fístulas odontogénicas son canales que se originan en un foco infeccioso dental
y drenan en la cara o en el cuello; comúnmente son mal diagnosticadas y el
tratamiento no es el adecuado; por ello es importante conocer su etiología.
Dentro de las causas dentales más frecuentes está la presencia de caries o trauma
dental, con invasión bacteriana del tejido pulpar, lo que origina un absceso
periapical. Si el tratamiento no se inicia en esta etapa, la pulpa se necrosa y la
infección se extiende hacia la zona perirradicular y provoca una periodontitis apical.
Los procesos inflamatorios e inmunológicos inducen la resorción ósea y dan lugar a
la formación de la fístula odontogénica, que puede ser intra o extraoral, según el
trayecto inflamatorio. La mayoría de estas fístulas son intraorales. Su causa debe
ser identifi cada, ya que la fístula puede aparecer lejos de su sitio de origen.
Empiema
En el interior del cráneo, el empiema epidural casi siempre es una lesión claramente
delimitada y acompañada de un foco local de osteomielítis, mientras que a nivel
espinal suele ocupar varios segmentos vertebrales y no siempre se acompaña de
afectación ósea.
La mayoría de los casos son secundarios a un foco inicial de infección en los senos
perinasales, aunque también se asocian con infecciones del oído medio,
craneotomía previa y mastoiditis.6-9 Puede presentarse asociado con empiema
subdural, meningitis, tromboflebitis séptica y/o absceso cerebral.1-3 Es la tercera
infección intracraneal localizada, tras el absceso cerebral y el empiema subdural.
Celulitis
Angina de Ludwig
La angina de Ludwig es una de las infecciones de los tejidos blandos del cuello y
piso de la lengua que más afectan la vía aérea debido a su avance rápido y
silencioso. Es más frecuente en niños aunque no es exclusivo de este grupo. Es una
patología rara y poco frecuente, muchas veces su diagnóstico es tardío lo que
retrasa el tratamiento oportuno y favorece el desarrollo de complicaciones
tempranas potencialmente mortales, en especial, en la vía aérea.
Sinusitis
Osteomielitis aguda
La inflamación aguda del hueso y medula osea de la mandibula y maxila se produce
con gran frecuencia por extensión de un absceso periapical. La segunda causa mas
común de osteomielitis aguda es la lesión física como en caso de fractura o
intervención quirúrgica. La osteomielitis también puede ser provocada por
bacteriemia.
Osteomielitis Crónica
La osteomielitis crónica puede ser una secuela de osteomielitis aguda o bien una
reacción inflamatoria prolongada de bajo grado, que nunca avanzo hasta una fase
aguda notable o significativa desde el punto de vista clínico.