ANA Compañía de Seguros S.A. de C.V.

Finiquito de reparación

No. Siniestro 0423A4058

Referencia
Fecha de siniestro 06/11/2023 18:51:00

Siniestro
Automóviles Placas UND301H
Daños materiales del vehículo
No. Serie MA6CA5CD6JT039326
14130 AUTOS SS
QUERETARO S.A. DE
Taller y/o agencia C.V.

Sr / Sra. LUIS ALBERTO MEDINA ALVARADO

En mi carácter de afectado

Declaro:

Que acepto de ANA Compañía de Seguros, S.A. de C.V. mi vehículo reparado a mi entera
satisfacción po rlos daños sufridos a consecuencia del accidente del siniestro arriba referido.

El vehículo fue reparado por lo que reconozco cumplida la obligación contractual de ANA COmpañía
de Seguros, S.A. de C.V., y frente a la cual renuncio al ejercicio de cuantos derechos y acciones
pudieran corresponderme, en consecuencia le otorgo el más amplio finiquito que en derecho proceda.

Expresamente manifiesto no haber recibido con anterioridad, cantidad alguna por concepto de
indemnización que si no obstante esta subrogación llegará a percibir, en todo o en parte la expresada
cantidada, quedo obligado a reintegrarla inmediatamente a ANA Compañía de Seguros, S.A. de C.V.

Nombre y firma

LOS DATOS RECOLECTADOS EN ESTE FORMATO SERÁN UTILIZADOS ÚNICAMENTE PARA LOS FINES DEL CONTRATO Y SEGUIMIENTO DEL SERVICIO QUE REQUIERA; USTED PODRÁ CONSULTAR EL AVISO DE
PRIVACIDAD COMPLETO INGRESANDO A NUESTRO PORTAL EN INTERNET WWW.ANASEGUROS.COM.MX

Tel. 555 322 8200 LADA 800 911 2627

ValuacionFiniquito_New.rpt V3.0 Página 1 de 1 27-noviembre-2023