Recibo de Indemnización

Orden de Reparación
Si el asegurado decide no reclamar, deberá comunicarlo por escrito a la Compañia,
con el fin de no afectar el descuento por no reclamación.

Asegurado Tercero Afectado Apoderado

Oficina Mapfre Fecha

MAPFRE SEGUROS GENERALES 2022/05/27 00:00:00
Siniestro - Expediente Asegurado
501511402210116-DPV AVILA JORGE LUIS MEZA DE
Taller Marca Línea
SANAUTOS SA RENAULT KWID OUTSIDER MT
Modelo Placas Deducible Minimo
2020 GJO684 980000 0 SMMLV

Yo,_______________________________________________________ Identificado como aparece al pie de la firma,

obrando en mi calidad de _____________________________________________________ declaro que he recibido el
vehículo arriba mencionado a entera satisfacción, a título de indemnización integral, en el estado en que se hallaba antes
del siniestro de fecha 2022-04-29; vehículo cuya reparación se ordeno afectando el amparo DPV de la póliza No.
5015122006325 expedida a AVILA JORGE LUIS MEZA DE.

Toda vez que se han indemnizado los daños al vehículo antes citado en los términos del contrato de seguros, declaro a
paz y salvo por la indemnización del daño derivado del citado siniestro en su calidad de Asegurador, a MAPFRE
SEGUROS GENERALES DE COLOMBIA S.A., desistiendo de toda acción presente o futura, de carácter civil o penal en
contra de las personas jurídicas y naturales antes mencionadas relacionadas con los hechos objeto del siniestro.

MAPFRE SEGUROS GENERALES DE COLOMBIA S.A., de conformidad con el Artículo 1096 del Código de Comercio se
subrogará en todos los derechos y acciones contra terceros responsables de conformidad con las leyes civiles y
comerciales hasta el valor de la reparación del vehículo descrito, cantidad que por lo tanto me abstendré de cobrar y/o
recibir. Con este fin me obligo a suministrar a MAPFRE SEGUROS GENERALES DE COLOMBIA S.A., toda la información
y documentación requerida y prestarle una colaboración diligente y oportuna.

En constancia de lo anterior firmo el presente recibo de indemnización a los ___ días del mes de ________ del año
______ .

Acepto
Nombre: ________________________________________________________________________________

Firma: __________________________________________________________________________________

C. C. No. _______________________
LEIDO Y CONFORME

Autorización Analista Perito

BETHZI LILIANA JIMENEZ YEIMY ESTHER SEGOVIA MERIÃO

Nota: Para el pago de las facturas por servicios y repuestos del vehiculo arriba descritos es necesario la presentación de este documento
firmado por el beneficiario adjunto a la cuenta de cobro y sus soportes.