El contenido de esta obra es una contribución del autor al repositorio digital de la Universidad

Andina Simón Bolívar, Sede Ecuador, por tanto el autor tiene exclusiva responsabilidad sobre el
mismo y no necesariamente refleja los puntos de vista de la UASB.
Este trabajo se almacena bajo una licencia de distribución no exclusiva otorgada por el autor al
repositorio, y con licencia Creative Commons – Reconocimiento de créditos-No comercial-Sin
obras derivadas 3.0 Ecuador

La determinación social de la salud como herramienta de

transformación hacia una nueva salud pública (salud colectiva)

The social health determination as a tool of transformation towars a new public

health (community health)

Jaime Breilh

2013

Artículo publicado en: Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 31 (supl. 1) (2013): 13-27.
Facultad Nacional
de Salud Pública
Vol. 31, Suplemento 1
 Revista Facultad Nacional de Salud Pública Correo electrónico:
Vol. 31, Suplemento 1 Agosto de 2012 revfnsp@gmail.com, revfnsp@quimbaya.udea.edu.co,
ISSN 0120-386X bfnsp@biblioteca.udea.edu.co
ISSNE 2256-3334 http://aprendeenlinea.udea.edu.co/revistas/index.php/fnsp

Editada por Indizada en:

Facultad Nacional de Salud Pública SciELO, Redalyc, Lilacs, Repidisca, Periódica, Sibra, Latindex,
Héctor Abad Gómez DOAJ, EBSCO, IMBIOMED.
Universidad de Antioquia
La revista se encuentra clasificada en la categoría A2 del índice de
Rector publicaciones seriadas nacionales de Colciencias. Los autores son
Alberto Uribe Correa responsables del contenido de cada uno de los artículos.

Decana Diagramación
Maria Patricia Arbeláez Revista Facultad Nacional de Salud Pública
Editor de la Revista
Álvaro Olaya Peláez Impresión:
Editores invitados L. Vieco e Hijas Ltda-
Fernando Peñaranda Teléfono: (+57) (4) 448 96 10
Gabriel Otálvaro lviecoehijas@gmail.com
Asistente editorial
Lina Marcela Patiño Olarte Foto de la portada:
Título: Mercado San Camilo (Arequipa, Perú)
Comité Editorial Autor: Juan Camilo Cano Cano
Carlos Alberto Rojas Arbeláez (Col) Técnica: Fotografía
Hugo Spinelli (Arg)
Gloria Molina Marín (Col) Reproducción e Impresos: Se autoriza la impresión de artículos
José William Martínez (Col) y textos en formato pdf para fines de uso académico o interno de
Maria del Consuelo Chápela (Méx) las instituciones, citando la fuente http://www.scielo.org.co/scielo.
Carolina Martínez Salgado (Méx) php?script=sci_
Marcela Agudelo Botero (Méx) serial&lng=es&pid=0120-386X
Sandro Galea (E.U.A)
Lorna Thorpe (E.U.A)
Acceso electrónico: esta revista también se encuentra en versión
Comité Ténico-Científico electrónica disponible en la plataforma Open Journal System, a tra-
Helena Restrepo (Col) vés de la dirección http://aprendeenlinea.udea.edu.co/revistas/index.
Julio González Molina (Col) php/fnsp/index
Iván Darío Montoya Bravo (Col)
Luis Hernando Ochoa Caro (Col)
Enrique Vásquez Fernández (Esp) Suscripción: la Revista de la Facultad Nacional de Salud Pública
Karen Peters (E.U.A) suspenderá las suscripciones de sus ejemplares físicos. Nuestros
John Wylie (Can) lectores pueden acceder gratuitamente a la suscripción de la versión
Javier Mignone (Can) electrónica. En caso de requerir un ejemplar, comunicarse directamente
Jaime Gregorio Bellido (Bra) con la revista al 219 68 67 o al correo revfnsp@gmail.com

Periodicidad
Tres números al año

Edición de texto: Fernando Alviar

Corrección de texto: Juan David Ríos

Traducción: Andrés Felipe Quintero

Correspondencia, suscripción y canje

Revista Facultad Nacional de Salud Pública
Universidad de Antioquia, calle 62 N.° 52-59
Apartado 51922, Medellín, Colombia
Teléfono: (+57) (4) 219 68 67, Fax: (+57) (4) 511 25 06 Facultad Nacional
de Salud Pública
Vol. 31, Suplemento 1
Contenido Vol. 31 Suplemento 1

Editorial
El debate determinantes-determinación social de la salud: aportes para la renovación de la praxis de la salud
pública

El debate determinantes-determinación: aportes del análisis teórico, epistemológico y político

13 La determinación social de la salud como herramienta de transformación hacia una nueva salud pública
(salud colectiva)
The social health determination as a tool of transformation towards a new public health (community health)
Jaime Breilh

28 Los Determinantes Sociales de la Salud: base teórica de la salud pública

Social Determinants of Health: public health´s theoretical basis
Luz M. Mejía O

37 Sobre nubes y relojes: aproximación al problema de la racionalidad y libertad del hombre

About clouds and clocks: approach to the problem of rationality and human freedom
Diego A. Restrepo-Ochoa

42 Determinismo/indeterminismo y determinación: implicaciones en el campo de la salud pública

Determinism/indeterminism and determination: implications in the field of public health
Diego A. Restrepo-Ochoa

47 Determinismo-indeterminación y el debate de los determinantes-determinación social de la salud

Determinism –indetermination and the debate on determinants- social determination of health
Fernando Peñaranda, Carlos E. Rendón

57 Perspectivas y límites de la justicia global y el cosmopolitismo democrático

Views and limitations of global justice and democratic cosmopolitanism
Francisco Cortés

65 Justicia global: sus implicaciones para el manejo de las inequidades en salud

Global justice: implications for managing health inequities
Steven Orozco A

73 Determinación global y salud: el marco amplio de los determinantes de la salud

Global determination and health: the broad framework of the determinants of health
Álvaro Franco-Giraldo
 87 Causalidad, derechos humanos y justicia social en la Comisión de Determinantes Sociales en Salud
Causation, human rights and social justice in the Commission of Social Determinants of Health
Diana C. Rubio L.

91 Salud pública y justicia social en el marco del debate determinantes – determinación social de la salud
Public health and social justice in the context of the debate on determinants vs. social determination of health
Fernando Peñaranda

Análisis de la salud desde la perspectiva de los determinantes-determinación social de la salud

103 Determinantes Sociales de la Salud: postura oficial y perspectivas críticas

Social Determinants of Health: official stance and critical views
Myriam Acero A, Ivonne M. Caro R, Liliana Henao K, Luisa F. Ruiz E, Guillermo Sánchezc V.

111 Determinación ambiental de la salud: un reto para Colombia

Environmental health determination: a challenge for Colombia
Juan C. García-Ubaque, Martha L. Vaca B, César A. García-Ubaque

116 La cultura física y el deporte: fenómenos sociales

Physical culture and sport: social phenomena
Diana A. Camargo R, Edwin A. Gómez, Jonathan Ovalle O, Ricardo Rubiano.

La investigación acerca de la determinación social del proceso salud enfermedad

126 Las capacidades de investigación en Determinantes Sociales de la Salud de grupos registrados en Colcien-
cias, Colombia (2005-2012)
Research capacities on social determinants in health of registered groups in Colciencias, Colombia 2005-2012
Carolina Morales B, Sonia C. Concha, Juan C. Eslava

139 La expresión de las desigualdades sociales en la mortalidad infantil. Información epidemiológica en regio-
nes seleccionadas de la provincia de Santa Fe (Argentina)
The expression of social inequalities in infant mortality. Epidemiological information from selected areas
of the Santa Fe province (Argentina)
Ana C. Augsburger, Sandra S. Gerlero, Silvina Galende, Cecilia B. Moyano

149 Hacia el seguimiento de los determinantes sociales de la salud: alcances y limitaciones de las estadísticas
de defunción en la Argentina (2001-2009)
Towards the monitoring of the social determinants of health: the scope and limitations of death statistics in
Argentina (2001-2009)
Bruno S. Ribotta
160 La percepción de determinantes sociales de la salud en Brasil según usuarios y profesionales: un estudio
cualitativo
The perception of the social determinants of health in Brasil according to users and professionals: a qua-
litative study
Rodrigo de Oliveira Machado, Katia B. Rocha, Adolfo Pizzinato, João P. Cé

170 Determinantes sociales y del estilo de vida en salud oral en el acceso a odontología de gestantes caleñas en
el 2012
Social and oral health lifestyle determinants associated with the access to dental services among pregnant
women from Cali (Colombia), 2012
Jairo Corchuelo O

181 Seguro Popular, condiciones psicosociales de trabajo y violencia en empleados de una institución de salud
en México: un análisis desde el modelo de los determinantes sociales de la salud
Popular Health Insurance, psychosocial working conditions and violence among the employees of a health-
care provider in Mexico: an analysis based on the model of the social determinants of health
Martín Acosta F, Teresa M. Torres L, Dina G. Díaz E, María de los Ángeles Aguilera V, Blanca E. Pozos R..

192 Determinantes sociales de la salud y discapacidad: caso Santiago de Cali

Social determinants of health and disability: the Santiago de Cali case
Consuelo Vélez A, José A. Vidarte C, Julián D. Cerón B

Eventos y publicaciones

Reseñas
203 Determinantes ambientales y sociales de la salud
Environmental and social determinants of health
Luiz A. C. Galvão, Jacobo Finkelman, Samuel Henao

Eventos
204 8° Congreso Internacional de Salud Pública Justicia Social, Derechos Humanos y Equidad en Salud.
2° Congreso Panamericano de Salud y Ambiente
Facultad Nacional de Salud Pública "Héctor Abad Gómez"

209 Instrucciones a los autores

 El debate determinantes-determinación: aportes del análisis
teórico, epistemológico y político

La determinación social de la salud como

herramienta de transformación hacia una nueva
salud pública (salud colectiva)
The social health determination as a tool of transformation towards
a new public health (community health)

Jaime Breilh1

1
Md. MSc. PhD, Director del Área de Ciencias de la Salud de la Universidad Andina Simón Bolívar, Coordinador del Doctorado en Salud
Colectiva, Ambiente y Sociedad. Correo electrónico: jaime.breilh@uasb.edu.ec

Recibido: 02 de febrero de 2013. Aprobado: 04 de abril de 2013

Breilh J. La determinación social de la salud como herramienta de transformación hacia una nueva salud pública (salud colectiva).
Rev. Fac. Nac. Salud Pública 2013; 31(supl 1): S13-S27.

Posicionamiento epistemológico de oposición de ideas innovadoras frente a los aspectos “nor-

partida y breve recorrido histórico de males”, lo que abre puertas a una aproximación socio-
política de la determinación comunitaria de la ciencia, sus
la propuesta modelos e instrumentos [1]. Y el segundo, porque analiza
“…la teoría como un modus operandi que orienta y orga-
La determinación social de la salud es una de las tres
niza la práctica científica...(y las)…capacidades creado-
categorías centrales de la propuesta para una epidemio-
ras, activas, inventivas del habitus...” y el lado activo del
logía crítica, enunciada desde mediados de la década del
conocimiento científico como “…el capital de un sujeto
70 y luego desarrollada y complementada por otros au-
trascendente...de un agente en acción” [2].
tores especialmente de la corriente latinoamericana.Jun-
Con esto se plantea que el conocimiento epidemio-
to con las categorías reproducción social y metabolismo
lógico, más allá de sus proyecciones técnicas, y como
sociedad-naturaleza han conformado el eje teórico de
toda otra disciplina científica, hace parte del poder sim-
una propuesta de ruptura con el paradigma dominante
bólico, que es el poder de constituir, “…de enunciar, de
de la salud pública.
hacer ver y hacer creer, de confirmar o de transformar
El punto de partida de esta construcción teórica se
la visión del mundo, y de este modo la acción sobre el
fundamenta en una relectura -desde el realismo crítico-
mundo…un poder casi mágico que permite obtener el
de dos vertientes epistemológicas encabezadas por Kuhn
equivalente de aquello que es obtenido por la fuerza”
y Bourdieu. Del primeropara rescatarla visión dialéctica
[2]. En efecto, un poder tan importante, que ha logrado
del pensamiento científico, su naturaleza social, trans-
hasta cambiar el curso de la historia como sucedió con la
formabilidad y el carácter “revolucionario” dado por la

* Este artículo se basa en apartados de la conferencia presentada en el “VIII Seminario Internacional de Salud Pública:
Saberes en Epidemiología en el Contexto del Siglo xxi” realizado en la Universidad Nacional, Bogotá, marzo de 2013.
Rev. Fac. Nac. Salud Pública Vol. 31 (supl 1) 2013
campaña de fiebre amarilla de la Fundación Rockefeller
y su impacto para el giro de la Revolución Mexicana
frente a la presencia de la petrolera Standard Oil [3].
Por eso la epidemiología es un terreno de lucha de
ideas, de disputa sobre cómo enunciar la salud y cómo
actuar, y esa disputa obedece a intereses sociales encon-
trados. En esa medida la disciplina comparte con todas
las demás, la característica consustancial de toda ciencia
de ser una operación simbólica, y por lo tanto es “…
una expresión transformada, subordinada, transfigurada,
y algunas veces irreconocible de las relaciones de poder
de una sociedad” [2], y en nuestro caso, dichas relacio-
nes implican la imposición de un sistema de explotación
social y de la naturaleza, que reproduce sociedades no
sustentables, inequitativas y malsanas.
Al asumir una tarea de reformulación disciplinar es
inevitable situarse en una perspectiva teórico-política, es
decir, mirar desde un ángulo específico de dichas rela-
ciones de poder, o desde lo que suele denominarse un
punto de vista social, de clase; perspectiva que imprime
una huella profunda en la construcción del conocimien-
to, aun de sus expresiones más técnicas.
Reconocer aquello, saber que cuando se hace epide-
miología hay una politicidad implícita y un nexo eviden-
te o tácito con intereses estratégicos de un sector social,
entonces, no solo es un acto de transparencia ética, sino
un signo de rigurosidad metodológica. Cuestión básica,
sobre todo cuando el objeto de estudio, constituye un
elemento sensible de la evaluación de un proyecto social
o de gobierno, por ser un recurso “diagnóstico” con el
que se define la imagen sanitaria de la sociedad, con el
que valoramos el éxito o fracaso de las políticas y, sobre-
todo, con el que construimos evidencias de los impactos
generados por la producción y el vivir social.
En trabajos previos a través de una amplia revisión
documental ha sido posible señalar los afanes de grandes
empresas y el papel de una epidemiología bajo contrato,
aplicada para fabricar la duda del público y de la justicia,
sobre los impactos humanos y ambientales de produc-
ciones peligrosas, mediante manipulación estadística y
otras formas de dilución de evidencias; maniobras para
implantar la idea de “otros factores causales”; y opera-
ciones técnicas para crear incertidumbre por supuestas
fallas en diseño o de datos [4].
Si bien los casos descritos son ejemplos extremos de
una epidemiología venal, la mayor parte de veces las ope-
raciones de una epidemiología funcional no se trata de ne-
xos tan directos, sino que la epidemiología convencional,
incluso con las mejores intenciones, estructura su discur-
so metódico de manera que hace invisibles las relaciones
de determinación generadas por el sistema económico de
acumulación de capital, las relaciones de inequidad que lo
reproducen y la destrucción de la naturaleza.
Es decir, el análisis de los paradigmas y modelos con
los que ha trabajado la epidemiología, se encuentra inevi-
14 Universidad de Antioquia
tablemente atravesado por las tensiones, impulsos y obs-
táculos que resultan de esas relaciones de la ciencia con el
poder, de lo cual ha resultado una secuencia de confronta-
ciones en cada período histórico. Confrontaciones que no se
subsanan con la adición de un reconocimiento de “causas
de las causas” y de los “determinantes estructurales”, mien-
tras sigue inserta en la misma lógica empírico-funcional.
El pensamiento crítico latinoamericano en la mayo-
ría de casos bebió de dos fuentes importantes del pensa-
miento crítico epidemiológico: las ideas revolucionarias
sobre determinación de la salud de personajes que ins-
piraron la lucha anti-colonial en el Siglo xviii [5]; y las
obras revolucionarias de Europa del Siglo xix que expli-
ca Howard Waitzkin en su crítica sobre “la medicina y la
salud pública al final del imperio” [6]. En Norteamérica
el hilo conductor de un razonamiento epidemiológico
crítico del sistema social e integral se plasmó en obras
como las de Henry Sigerist [7], o un poco después en las
de George Rosen [8].
Bajo el influjo social de los 70 se crearon las condicio-
nes para que varios núcleos de la medicina social de Amé-
rica Latina se enfocarán en la relación entre el orden so-
cial capitalista y la salud, escenario en que nos fue posible
proponer de manera directa y pormenorizada el uso de la
noción de determinación social de la salud en la epidemio-
logía. Categoría que desarrolla una crítica del paradigma
empírico-funcionalista de la epidemiología y propone una
herramienta para trabajar la relación entre la reproducción
social, los modos de vivir y de enfermar y morir [9].
Herramienta teórico metodológica que alimentó y
animó la construcción de la epidemiología crítica latinoa-
mericana, forjada en el debate y la ruptura con el canon
de la epidemiología clásica y su multicausalismo lineal,
luego frente al modelo empírico-funcionalista de la epide-
miología ecológica, y ahora, frente al de la epidemiología
de los llamados “determinantes sociales de la salud”.
Cabe aclarar que la epidemiología crítica latinoa-
mericana si bien se fraguó en escenarios académicos,
tuvo siempre como fuelle y motivo de inspiración la lu-
cha de nuestros pueblos por superar un régimen social
centrado en la acumulación de riqueza, y no las preocu-
paciones burocráticas de la llamada gobernanza.
El carácter crítico de la propuesta se fundamenta en
la vinculación con las luchas de los pueblos por supe-
rar un régimen social centrado en la acumulación de la
riqueza y el reconocimiento de la incompatibilidad del
sistema social imperante y el modo de civilización que
lo reproduce, frente a la construcción de modos de vivir
saludables. No es su objeto descifrar conexiones empí-
ricas para promover medidas de simple reforma y repre-
sentar la entelequia de la salud en una sociedad estruc-
turalmente patógena. La epidemiología crítica no puede
ser otra cosa que radicalmente emancipadora.
Finalmente y por todo lo que queda dicho, la no-
ción de determinación social de la salud, como toda idea
 La determinación social de la salud como herramienta de transformación...
de ruptura, no es el producto aislado de elucubraciones
personales sino la expresión del pensamiento crítico que
se había apoderado del movimiento latinoamericano de
medicina social (ahora mejor conocido como de salud
colectiva); a cuyo origen convergieron las inquietudes de
colectivos movilizados, el desarrollo de nuevos instru-
mentos de análisis y la presencia de un proyecto expreso
de transformación del paradigma obsoleto de la vieja sa-
lud pública empírico-funcionalista de los años 70.
Entre los años 70 a 90 desde el nuevo pensamiento
epidemiológico latinoamericano se realizaron cuestiona-
mientos a la epidemiología lineal [10-20], lo que contri-
buyó a refundar la moderna epidemiología crítica, y que
ha sido ampliamente comentada [21-24] y documentada
[25]. El aporte inicial se orientó a descifrar como elem-
pirismo cognitivo, la metodología positivista y la lógica
cartesiana de la epidemiología causal, constituyeun obs-
táculo para penetrar la génesis de la salud [9], y como la
noción de causalidad de Humese impuso como lógica rec-
tora del pensamiento epidemiológico en la corriente hege-
mónica de los 70 [26] y los desarrollos más recientes [27].
La perspectiva cartesiana había penetrado en esos
enfoques del análisis epidemiológico, reduciendo la
realidad al sólo plano de los fenómenos; asumiendo las
propiedades de las partes (individuos) como base del
comportamiento del todo; y otorgando, de ese modo,
prioridad interpretativa a los atributos individuales (la
parte) sobre el todo [28].
A partir de ese marco, la epidemiología convencio-
nal cayó en una distorsión múltiple de la metodología,
posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos:
• Una explicación fenoménica, reduccionista y frag-
mentaria de la realidad y la determinación de la salud.
• Primacía absoluta de la asociación causa-efecto
como gran organizadora y lógica del universo
epidemiológico.
• Reificación de la relación causa-efecto como artefac-
to formal aplicado para identificar factores de riesgo.
• La reducción de la noción de exposición/vulne-
rabilidad a un problema esencialmente individual
de naturaleza probabilística.
• A la hora de organizar la práctica epidemiológica,
la reducción de ésta en acciones funcionales sobre
factores de riesgo.
A esta epidemiología empírica, a pesar de su robusto
arsenal formal estadístico, no le es posible explicar la re-
lación entre el sistema social, los modos de vivir y la sa-
lud; ni entender la distribución por clases de las formas
e intensidades de exposición humana a procesos peli-
grosos; ni la vulnerabilidad diferencial de los colectivos
†
Talcott Parsons, teórico del estructural funcionalismo, explicó el mundo como un conjunto de sistemas y subsistemas con tendencia al equilibrio,
y funciones que regulan los estados normales. El funcionalismo es una doctrina social que se ha pensado como antípoda de las ciencias de la
transformación, sostiene la estabilidad eterna de la sociedad como un gran sistema con tendencia al equilibrio, mientras que el cambio sería
como una pérdida momentánea de dicho equilibrio, que finalmente se reajusta por la operación de funciones que cada grupo social desempeña.
situados en inserciones sociales distintas; ni comprender
en profundidad el metabolismo sociedad-naturaleza y su
impacto social. Y finalmente, con este modelo, resulta
imposible “conocer la sociedad para transformarla” ha-
cia una salud profunda, que fuese el pilar no sólo de una
nueva salud pública, sino de la construcción de un nuevo
modelo civilizatorio saludable.
Las posibilidades de un análisis crítico de la salud
se diluían en las limitantes construcciones empíricas de
lugar, persona, y tiempo. Y al buscar una apertura ha-
cia las relaciones de la salud con el contexto de la vida,
se proponía la solución de la epidemiología ecológico-
empírica, basada en los principios parsonianos de la
teoría de los sistemas en equilibrio† que congelaba la
relación entre agente, huésped y ambiente en un pro-
ceso de historia natural de la enfermedad [29]. Como
lo señaló acertadamente Donnangelo dicha teoría sirvió
como instrumento para tejer el camino de lo social (i.e
externo) a lo comportamental-individual, consolidando
de ese modo la lógica funcionalista [30].
Con este tipo de herramientas no es comprensible
un orden social que mercantiliza la naturaleza, ni el
rico movimiento dialéctico que se da entre lo natural-
biológico y lo social, pues el molde estático y rígido de
la ecología empírico-funcional reproduce la cosmovi-
sión positivista, que separa al sujeto de un mundo de
objetos que lo rodean, y convierte las relaciones socie-
dad-naturaleza y social-biológico en meras externali-
dades entre factores, variables de la realidad, creando
una falsa relación substitutiva de conexión externa de
variables. Lugar y ambiente aparecían, desde esa pers-
pectiva, como categorías que representaban un mundo
atomizado, de fenómenos empíricamente evidencia-
bles, donde la relación social-natural era una más de
las conexiones formales que había que incorporar al
modelo epidemiológico estadístico.
Como respuesta a esta perspectiva se produjeron
trabajos críticos amparados en el ambiente intelectual
propiciado en la naciente maestría en medicina social de
la Universidad Autónoma Metropolitana – Xochimilco.
Allí se ubica la tesis pionera que basó su análisis en la
categoría determinación social, como una forma de su-
perar el causalismo, en cuanto se refiere a la producción
o génesis de la salud; la noción de reproducción social
(en las dimensiones general-particular-singular) como
superación del empirismo aplanado; la concepción
dialéctica de la relaciónsocial-natural-biológico, como
superación del ecologismo empírico; y que sometió a es-
crutinio crítico el uso empirista de las técnicas y la pre-
eminencia de un enfoque cuantitativista del método [9].
Facultad Nacional de Salud Pública 15
Rev. Fac. Nac. Salud Pública Vol. 31 (supl 1) 2013
En cuanto a la distribución poblacional de las condi-
ciones de salud, se propuso una operacionalización epi-
demiológica de la clase social, como superación de los
estratos convencionales de la vieja epidemiología; para
enlazar producción y distribución de la salud y exponer
su complejidad, se propuso la categoría perfil epidemio-
lógico, que sintetiza los dos ejes de dicha complejidad:
el dimensionamiento general, particular y singular, y la
antítesis entre procesos saludables, protectores o perfec-
cionantes, versus procesos malsanos, peligrosos, dete-
riorantes o vulnerabilizadores de la salud [9].
Este esfuerzo inicial fue enriquecido en los 80s con
aportes como la matriz de triple inequidad en la determi-
nación de la salud (clase, género y etnia); luego en los
90s con una recuperación del sujeto de la epidemiología,
a través de la construcción intercultural de una crítica
de la sociedad de mercado, y con la vuelta del siglo la
investigación se enfocó al metabolismo sociedad-natu-
raleza, esbozado ya desde los aportes de los 70 [9], así
como en la crítica de la inviabilidad del modo de civili-
zación del capital para la salud y la naturaleza.
Con este recorrido se arriba al desarrollo más re-
ciente, al planteamiento de las 4”s” de la vida–como se
explica más adelante-, para confrontar la expansión vio-
lenta de la acumulación de capital, basada en los meca-
nismos devastadores de convergencia malsana de tecno-
logías; el despojo fraudulento de los recursos vitales de
las sociedades subordinadas (i. e tierra, agua, genoma);
y finalmente para situar en el contexto de esa matriz
social devastadora los impactos de la triple inequidad
inherente a las relaciones sociales y modos de vivir, que
han sufrido los asalariados, subasalariados, los pequeños
productores y aun la clase media [31-34].
El proceso ha implicado una permanente conexión
entre el trabajo epidemiológico con la lucha para con-
frontar al poder patógeno del sistema social usando los
instrumentos de la ciencia. Un esfuerzo por acompañar
desde el quehacer académico la disputa de los sujetos
políticos contra los peligros para la vida producidos por
el capitalismo industrial y la marginalización naciente
en los 70; posteriormente frente al agresivo posindus-
trialismo y desmantelamiento neoliberal de los dere-
chos, que agravó la inequidad y exclusión social en los
80; y ahora en el siglo xxi contra la aceleración de la
acumulación económica por convergencia de usos peli-
grosos de la tecnología productiva, despojo y shock, que
ha modificado el perfil de sufrimiento humano y ha di-
versificado las formas de exposición masiva a procesos
dañinos, amplificando y diversificando los mecanismos
de destrucción de los ecosistemas.
Procesos que lamentablemente no están logrando
realmente revertir ni los regímenes de América Latina
que definen una línea progresista, pues empujan desde
una falsa opción del extractivismo, sus afanes de una po-
lítica social redistributiva que se busca forjar contraco-
16 Universidad de Antioquia
rriente al ritmo vertiginoso de concentración de riqueza
y exclusión social de una maquinaria de acumulación de
capital hasta ahora intocada. Por debajo de una intencio-
nalidad social siguen reproduciéndose modos de produ-
cir y políticas que no afectan las raíces de una civiliza-
ción individualista, que se sustenta en un complejo de
irracionalidades (productivas, energéticas, ambientales),
y que se reproduce y recicla gracias al imperio de un
consumismo extremo, de un ordenamiento social depen-
diente de una matriz de derroche energético, de desper-
dicio de recursos vitales, y de una masiva e irreparable
generación de desechos.
En todo este camino, una contradicción compleja ha
sido el comprender cómo acoplar el debido reclamo de nues-
tro pueblo por acceso a los servicios asistenciales de la salud
individual, con la urgencia –esa sí mucho menos comprendi-
da e interiorizada-, de transformar con sentido preventivo la
determinación social de los problemas de salud.
Rupturas para la construcción
del método de la epidemiología
crítica: lectura en paralelo con otras
perspectivas epidemiológicas
La salud es un objeto polisémico en tanto objeto
real,objeto pensado (de modo intersubjetivo) y cam-
po de praxis. Avanzar hacia un paradigma crítico de la
epidemiología, implica entrelazar tres transformacio-
nes complementarias e interdependientes, el replanteo
ontológico como objeto complejo, la innovación en su
conceptualización en cuanto a las categorías y operacio-
nes metodológicas que permitan hacerlo inteligible, y la
apertura y vinculación con las formas de incidencia y las
fuerzas sociales movilizadas [25], todo ello inscrito en
un proceso dialéctico de determinación socio histórica.
Dada la conexión e interdependencia de objeto-suje-
to-campo, la categoría determinación social (ds) aplica a
los tres: hay una ds del objeto; una ds de la construcción
de los conceptos y una ds de la práctica. En cada período
histórico los cambios y movimientos de la salud como
objeto, se interrelacionan con las innovaciones concep-
tuales y las transformaciones de la práctica (figura 1).
Figura 1. La salud noción polisémica
 La determinación social de la salud como herramienta de transformación...
Dicho de otro modo, la transformación objetiva,
subjetiva y práctica se producen socio históricamente en
relación con una matriz social determinante; no hay ma-
nera de comprenderlas separadamente, como lo exponen
algunos trabajos realizado en el Ecuador en los perío-
dos de la Revolución anticolonial del Siglo xviii [35],
la Revolución social juliana de comienzos del Siglo xx
(1925-1931) [36] y la etapa de regresión neoliberal agre-
siva de 1985 a 2006 [37], que permiten observar articu-
laciones muy diferentes en cada caso.
El conocimiento científico en cualquier disciplina se
da en el movimiento entre sujeto y objeto en un campo de
praxis; ninguna de los tres elementos define el método de
manera absoluta. Entonces bien, al enfocar el objeto debe-
mos apreciar que éste no existe como un “en sí” puro sin
sujeto, ni tampoco existe un sujeto “en sí” puro sin objeto.
El movimiento del conocimiento surge en la relación de los
dos y esa relación se encuentra determinada por el movi-
miento práctico y momento histórico en el que se realiza.
Ahora bien, la relación entre sujeto y objeto requiere
de la mediación de ciertas estructuras simbólicas, pues las
experiencias perceptivas no están únicamente determina-
das por las imágenes y estímulos de la naturaleza sino que
dependen de la cultura, de esas estructuras simbólicas que
aplicamos al conocer; una las cuáles es el método [38].
De ahí se desprende que en la epidemiología como
en toda ciencia, el método es un movimiento que va del
objeto al sujeto y viceversa, pero atravesado también por
las ideas y la cultura. El método es una de las mediacio-
nes simbólicas en el caso del conocimiento científico, y
no es ni un movimiento exclusivamente inductivo refle-
jo (de objeto a sujeto), ni tampoco un movimiento exclu-
sivamente deductivo (de sujeto a objeto). El método es
un movimiento dialéctico.
Comprendido lo anterior, es posible explicar por
qué el método empírico analítico (positivista) que apli-
ca la epidemiología hegemónica es distorsionante, pues
al acercarse a la realidad por la mera senso-percepción
(procedimiento empírico inductivo de observar fenóme-
nos mensurables –variables- y juntarlos bajo un siste-
ma formal, matemático o no) sólo alcanza a mirar unas
partes o fragmentos de la realidad (el pico del iceberg),
tal y como ellas se registran en el acto de observar y
medir efectos en el plano de los fenómenos -efectos epi-
demiológicos observables-, sin penetrar en el plano de la
determinación de los procesos en el cual tienen lugar y
adquieren sus propiedades dichos fenómenos.
Es por ello que se requiere un paradigma inte-
grador, una operación para la que es indispensable
un marco interpretativo del sujeto (categorías de un
‡
Para los fines de este análisis se han escogido aquellos textos que corresponden en su inicio a los años 70, que podrían asumirse como iniciad-
ores del paradigma, sin que en este preliminar inventario epistemológico incluya todos los que deberían estar.
marco teórico) que, si bien son ideas, constituyen a
su vez una expresión del mundo material y del trabajo
de articulación lógica que posibilita la observación de
dicha base material y la praxis.
Redimensionar el objeto de la
epidemiología: ruptura con el
empirismo lineal
Para discutir en torno el objeto de la epidemiología,
como objeto real y sus propiedades, se utilizan algu-
nas categorías que permitan caracterizar y comparar
la forma como esto es definido en los más representa-
tivos paradigmas epidemiológicos [39]‡, como son: el
lineal causal –clásico- (epidemiología lineal uni y multi
causal); el ecológico-empíricos (teoría parsoniana de
los sistemas agente, huésped y ambiente); el causal de
transición (epidemiología social de los determinantes
sociales); y cuatro expresiones de la epidemiología crí-
tica (medicina social, epidemiología etno-social, epide-
miología eco-socialy epidemiología crítica). Las cuatro
categorías analíticas son:
• Orden. Concepción acerca de qué es lo que mueve
al objeto, es decir el orden social y sus relaciones
de jerarquía.
• Carácter del movimiento. Visión de cómo se da su
movimiento, génesis y reproducción.
• Temporalidad. Concepción de la temporalidad del
objeto, sus elementos e historicidad.
• Espacio social y elementos. El espacio social de
la determinación y la espacialidad del objeto (di-
mensiones, conexión histórica de elementos).
En cuanto al orden la conceptualización de la ds pasa
por la idea de orden social –qué es lo que mueve el obje-
to. En la epidemiología lineal clásica (uni o multicausal)
el orden es causal-individual y la jerarquía determinante
se expresa en los principios de conjunción/asociación de
Hume –que luego Bradford Hill sistematizó [40]. Desde
esta perspectiva la operación eficiente de una causa gra-
cias a las conexiones externas de ésta con el efecto es lo
que incide en efectos fenoménicos individuales; el prin-
cipio del movimiento es la causación por conjunción o
conexión externa con factores de un ambiente cosificado
y fragmentado, una concepción del orden que conlleva a
concluir que la acción de la salud pública es igualmente
causal sobre factores de riesgo (figura 2).
No importa cuanto se sofistique el sistema causal
sigue siendo lineal y reduccionista, pues ni la formación
de una red de causas -como en el modelo de MacMahon
puede expresar la complejidad y el movimiento; y más
Facultad Nacional de Salud Pública 17
Rev. Fac. Nac. Salud Pública Vol. 31 (supl 1) 2013
aún, la cosificación de los procesos en factores se brinda
para convertir realidades determinantes como la clase
social en elementos cosificados y marginales de dicha
estructura social (figura 3) [26].
Por otra parte la epidemiología empírico ecológica
de sistemas (tríada ecológica de Leavell & Clark) asu-
me como orden el equilibrio de sistemas y subsistemas
conectados, y la jerarquía está dada por las pulsiones de
equilibrio y función [29] (figura 4).
Figura 2. Modelo lineal causalista de la tuberculosis
Figura 3. Modelo lineal multicausalde la hepatitis
Fuente: Breilh J. Epidemiología: Economía Política y Salud, 1979.
Figura 4. Epidemiologia empírico ecológica de sistemas
Fuente: Historia natural de la enfermedad Leavell y Clark, 1965.
18 Universidad de Antioquia
Pasando luego a los modelos de la epidemiología
causal de transición –aquí la noción de transición se re-
fiere a la apertura a asumir las estructuras sociales como
parte del objeto. La obra de Mervin Susser es un paso
inicial de esta línea. Reorganiza el causalismo en el mar-
co de la teoría de sistemas, planteado de este modo:
“La evolución de los modelos causales en epidemiolo-
gía nos ha llevado a la noción de sistema….los sistemas
se relacionan mutuamente, contienen el uno al otro….
El universo tiene una existencia simultánea y cada nivel
de organización está incluido en otro más complejo. Los
átomos están contenidos por las moléculas, las moléculas
por los cromosomas, los cromosomas por las células, y
las células por los tejidos. Los órganos y sistemas fisio-
lógicos están contenidos por los individuos y los indi-
viduos en los grupos sociales…Todos estos sistemas se
hallan ligados [41].
A la luz de este razonamiento sistémico, la acción
“depende de si tenemos en mente el miasma o los mi-
croorganismos, enzimas, moléculas, conducta humana o
la estructura de las sociedades” con lo cual se expresa ya
en 1973 una lógica que se anticipa a la de los impulsa-
dores del paradigma de los determinantes sociales en el
2007, los determinantes estructurales como una estruc-
tura causal externa [41].
De hecho, el paradigma de la llamada epidemiología
social propugnado por la Comisión Mundial de la oms
sobre “determinantes sociales de la salud” es otro causa-
lismo que explica también el orden bajo la noción causal.
Representa un paradigma de transición crítica por que se
abre a lo estructural, rompiendo el cerco de la visión más
restrictiva de la epidemiología convencional, sin que re-
presente un cambio de paradigma, en tanto convierte las
estructuras sociales en variables y no en categorías de
análisis del movimiento histórico de la acumulación.
Con esto no es posible ofrecer una crítica directa
de la organización social de la sociedad de mercado y
de sus rotundas consecuencias en la salud; ni analizar
el proceso radical de acumulación económica/exclu-
sión social, como eje de una reproducción ampliada de
la inequidad social, ni abordar el metabolismo sociedad
naturaleza (figura 5). Escogen la vía causal deificando
categorías analíticas en factores o causas estructurales,
que aparecen como abstracciones sonoras pero vaciadas
de contenido crítico y de movimiento: determinantes es-
tructurales de inequidades (gobernanza, políticas, cul-
tura) y unos determinantes intermedios (circunstancia
materiales, conductas y factores biológicos) [42].
Los organizadores teóricos de este modelo [42-44],
asumen las dimensiones de lo general, particular y sin-
gular, como se propuso en América Latina, pero con-
virtiéndolas en niveles de variables o factores causales,
armandoun modelo para trabajar limitadas y funcionales
acciones de gobernanza, si bien proyectan una crítica so-
 La determinación social de la salud como herramienta de transformación...
Figura 5. Modelo de determinantes sociales de la salud de la oms.
Fuente: Solar e Irwin, 2007.
cial y el discurso de una epidemiología renovada, recaen
en los vicios interpretativos y limitaciones del causalismo.
En términos metodológicos presentan sus explica-
ciones más como un esquema formal de articulación de
variables, y no se logra un modelo teórico categorial-
capaz de interpretar el sistema social de mercado,en su
estructura de propiedad, sus procesos de generación y
reproducción de la explotación humana y de la natura-
leza, ni logran identificar las correspondientes jerarquías
de subsunción [45] entre el sistema social, los modos de
vivir de los grupos estructuralmente constituidos y los
estilos de vida de las personas con sus familias.
En la producción de dicho modelo se encuentran
ideas fuerza de la producción crítica latinoamericana
que circularon tempranamente por los canales de la salud
pública progresista de la región e incluso por algunos del
mainstream epidemiológico, aunque sus autores no re-
conocen las originales contribuciones latinoamericanas.
La propia categoría determinación social, terminó de ese
modo transmutada en causa de las causas; es decir, la
noción emancipadora de determinación social terminó
Figura 6. Modelo Eco-social y encarnación de inequidad Krieger
Fuente: Krieger, N. Epidemiology and the people’s health: theory and context, 2012.
convertida en la noción funcional de determinantes so-
ciales, aptos para modificaciones de la gobernanza.
En el terreno de los paradigmasde la epidemiología
crítica encontramos cuatro paradigmas. Dos de éstos, el
de Laurell y el nuestro, se posicionan en el realismo crítico
materialista del siglo xix, aunque ofreciendo sustanciales
innovaciones. Los otros dos, la etno-epidemiología de Al-
meida Filho y la eco-epidemiología de Krieger, retoman
algunos elementos de los dos anteriores y se posicionan
desde el pensamiento Habermasiano, y especificándose a
una etnografía critica en el primer caso, y en una ecología
política con tesis emancipadoras de género, en el otro.
La perspectiva de la epidemiología eco-social [46-
48] recupera la importancia de trabajar la salud en sus
múltiples dimensiones y hace su propia lectura de cate-
gorías como subsuncióny de la noción de metabolismo
de sociedad y naturaleza y plantea la noción de embo-
diment (encarnación) y lo que llama las rutas de em-
bodiment, que las explica como caminos en que se da
la encarnación de las exposiciones y vulnerabilidades
socialmente generadas en los organismos [49] (figura 6).
Facultad Nacional de Salud Pública 19
Rev. Fac. Nac. Salud Pública Vol. 31 (supl 1) 2013
En la dimensión práxica de la propuesta de Krieger el
eje lo ocupan las nociones de rendición de cuentas o res-
ponsabilidad (accountability) y agencia o acción (agency)
ligada a las disparidades e inequidad. A pesar de su valor,
el desafío supera las posibilidades de estas nociones pues
se trata de la transformación de las relaciones de poder
construidas alrededor de un sistema acumulación y exclu-
sión, que destruye la vida, y por tanto algo más complejo,
que amerita el enfrentamiento estratégico, sobre una base
popular, para una superación del sistema de contradiccio-
nes, y que en la propuesta de Breilh se organiza bajo la
categoría perfil epidemiológico.
La diferencia con esta noción, en la epidemiología
crítica de Laurell y Breilh, es un alejamiento de la noción
lineal de ruta (pathway), planteando una comprensión dia-
léctica de proceso de determinación por generación y re-
producción, donde opera el movimiento entre subsunción
y autonomía relativa, para soslayar una posible interpreta-
ción lineal del movimiento de determinación (figura 7).
Figura 7. Perfil epidemiológico
Fuente: Breilh, 1976/1977
Como diría Donnangelo, desde este paradigma se in-
corporan las nociones de proceso y de lo colectivo. Mien-
tras en la epidemiología convencional se enfoca funda-
mentalmente procesos individuales y lo social aparece
apenas como “variables” externas que inciden en estados
patológicos de personas; la epidemiología social asume
los procesos colectivos o grupales como elemento irre-
ductible a lo individual, y espacio de intervenciones [30].
De ahí la necesidad de asumir una lógica dialéctica
que mantenga con vida los dos polos del movimiento de
determinación (individual y colectivo) pero entendiendo
el papel de cada uno. Un movimiento que Samaja descri-
bió acertadamente y que deja con vida los dos polos del
orden: un proceso de generación de cambio que va de lo
micro (individuo, más simple) hacia lo macro (social, más
complejo); al que se opone dialécticamente un proceso de
reproducción de las condiciones generales de la sociedad.
§
Habitus: categoría recuperada para la epistemología por Bourdieu (El poder simbólico, 1998) para “tratar la teoría como un modus operandi
que orienta y organiza prácticamente la práctica científica.
20 Universidad de Antioquia
Visto así el orden de cosas, la salud no obedece a un
orden exclusivamente individual, sino un que es proceso
complejo, socialmente determinado, aspecto que muchas
veces desaparece del pensamiento en la salud pública, de-
bido al predominio de una visión biomédica, que reduce la
problemática al estrecho límite de los trastornos o males-
tares individuales, su curación y la prevención individual.
La determinación social va y viene dialécticamente
entre las dimensiones general, particular y singular: se
reproduce de lo general a lo particular, y se genera de lo
particular a lo general.
En el proceso se dan formas de subsunción en las
cuales los procesos de la dimensión más simple se desa-
rrollan bajo subsunción respecto a las más complejas y
entonces aparece que la relación social-natural, o social-
biológico ocurre como un movimiento entre partes de un
todo concatenado que es la naturaleza (figura 8). Claro
que las partes implican niveles de complejidad varia-
bles, sujetos a ciertas condiciones dinámicas que tienen
una estabilidad apenas relativa.
En el movimiento de la naturaleza y sus sistemas, la
tendencia central no es la de un proceso de adaptación y
Figura 8. Subsunción: superación de la concepción lineal sobre la
relación biológico- social
Fuente: Breilh, 1977/94
tendencia al equilibrio, tampoco es una relación externa
entre diferentes sistemas, lo que hay es un movimiento de
cambio permanente del patrón de transformaciones mutuas
que se establece entre los organismos y el ambiente [28].
El redimensionamiento del sujeto de la
epidemiología
La interdependencia entre los tres elementos del co-
nocimiento vuelve a mostrarse al analizar el desarro-
llo de las concepciones del sujeto en la epidemiolo-
gía, un movimiento que implica diferencias notables
 La determinación social de la salud como herramienta de transformación...
no sólo en las nociones de identidad del sujeto y en
sus concepciones generales sobre la realidad y la
metodología, incluso en cambios radicales en las
concepciones uniculturales y antropocéntricas que
impregnaron el pensamiento académico.
Al contrastar los modelos epidemiológicos analiza-
dos, se pueden establecer contrapuntos en la forma de
asumir cada uno de los atributos que dan cuenta de la
concepción acerca del sujeto, para lo cual se proponen
las siguientes categorías:
• Identidad. Rasgos propios frente a la colectividad
y sociedad; conciencia de clase, de género y etno-
cultural; conciencia de unidad y diversidad
• Concepción y relación con la naturaleza. Concep-
ción sobre relación sujeto-naturaleza, separación
o unidad S-N; visión de la importancia de la rela-
ción S-N para la salud y la vida; conciencia antro-
po, bio o sociobio céntrica.
• Recorte metodológico. De campo problemático,
planos de la realidad y relación cuali-cuantitativo.
• Elemento activo del conocimiento.Preeminencia
y centralidad de objeto, sujeto, praxis o su inter-
dependencia.
• Criterio de verdad. Habitus§ metodológico que
permite demostrar las afirmaciones epidemiológi-
cas veraces.
• Posición ética. Ethos de la práctica, en el sentido de
forma característica e inclinación de “hacer el bien”
• Paradigma general de sustento. Marco teórico
fundamental en que se sustenta modelo
Al contrastar estas categorías es posible constatar
que en el paradigma lineal causal, el sujeto investigador
enfoca y resuelve el control de riesgos o modificación
de efectos en personas; desde una perspectiva de sujeto
académico que se coloca por fuera de su sociedad y de
la naturaleza, mirada que podría definirse como unicul-
tural, antropocéntrica y por sus propios códigos y funda-
mentación, también como eurocentrada.
En el paradigma empírico ecológico el sujeto se enfo-
ca en la sistemas ecológico-empíricos (agente, huésped y
ambiente) que se interrelacionan externamente y por cuyo
equilibrio debe trabajar. Es el sujeto técnico - académico
que busca controlar los desajustes de los sistemas epide-
miológicos, no transformar los procesos que subyacen a
las expresiones sistémicas, ni transformar la sociedad.
El paradigma de los determinantes sociales es la
perspectiva del sujeto institucional, enrolado en el po-
der público o en las agencias internacionales y que tiene
como meta el logro de realizaciones técnicas (tipo metas
del milenio) y se propone mejorar una gobernanza, co-
rrigiendo las distorsiones mayores, o estructurales, que
amenazan la legitimidad del orden social.
El paradigma etno-social corresponde a una iden-
tidad crítica académica, no se plantea el metabolismo
sociedad - naturaleza como parte de la determinación.
Enfatiza en el poder explicativo de los modos de vida y
una etnografía conectada a la reproducción social (movi-
miento de la cultura del vivir socialmente determinado;
destaca la noción probabilística de riesgo en el esquema
explicativo; y asume de ese modo como criterio la trans-
formación del patrón de inequidad y de los riesgos.
Por su parte, el paradigma eco-social nace de una
perspectiva del ecologismo crítico, motivada por la lu-
cha de grupos sociales que trabajan por la equidad social,
de género y etno-cultural; que le define una identidad
necesariamente interdisciplinaria e intercultural y un po-
sicionamiento crítico que busca construir demandas para
la rendición de cuentas y responsabilidad del poder.
Finalmente, el paradigma de la determinación
socialse plantea en la interfase del materialismo crí-
tico, la economía política y la ecología política en
su diálogo con una versión crítica de las ciencias de
la salud, el ambiente y la sociedad. Se propone des-
cifrar el movimiento de la vida, de su metabolismo
histórico en la naturaleza, de los modos de vivir tí-
picos (económicos, políticos, culturales) y del movi-
miento de los geno-fenotipos humanos, en el marco
del movimiento de la materialidad social cuyo eje
es la acumulación de capital, nombre que toma en
nuestras sociedades la reproducción social.
El núcleo interpretativo de este paradigma es la uni-
dad y diversidad social, ambiental y sanitaria que surgen
en medio de la reproducción social y la condición sine
qua non de conservar tanto en la interpretación como en
la acción de la epidemiología la unidad de los procesos
alrededor de la acumulacióncomo forma de reproduc-
ción frente a la cual puede moverse, en su autonomía
relativa, una génesis emancipadora saludable –como
diría Samaja– creada por las clases, pueblos y comu-
nidades afectadas por dicha forma de reproducción en
su afán por construir un nuevo modelo civilizatorio que
implique un metabolismo sociedad naturaleza protector
y promotor de la vida.
No hay cabida en el eje vertebrador de este pa-
radigma para colocar como objetivos estratégicos y
centrales:ni la redistribución de ingreso y acceso a ser-
vicios; ni las medidas limitadas de gobernanza; ni las
reivindicaciones aisladas culturales; ni las propuestas de
negocio ecológico, es un paradigma que busca acompa-
ñar el esfuerzo histórico de los pueblos por derrotar y
desmontar el sistema actual de acelerada acumulación
de capital, exclusión social y destrucción de la naturale-
za, con su modo civilizatorio consumista, contaminante
y derrochador. Un paradigma que se piensa y avanza en
trance de transformación integral de la sociedad capita-
lista no sólo para conseguir metas puntuales –conven-
cionalmente medidas en indicadores de calidad de vida,
como los de ingreso, educativos, y sanitarios- sino para
Facultad Nacional de Salud Pública 21
Rev. Fac. Nac. Salud Pública Vol. 31 (supl 1) 2013
emancipar a la sociedad y conseguir la vigencia plena de
los 4 rubros de la vida: sustentabilidad, soberanía, soli-
daridad y salud/bioseguridad integral.
Este paradigma sustenta que, sólo en ese marco es
posible liberar la economía de su lógica de la muerte y de
su esclavitud respecto al valor de cambio para rescatar
el profundo valor de uso de las cosas; liberar la política
de su papel de dominación y hegemonía para construir
una auténtica y autárquica conducción público-social;
liberar la cultura de su papel alienante que distorsiona
no sólo la educación y expresiones espirituales como el
arte, sino aun recursos de la espiritualidad popular como
la religión; y finamente liberar al ser humano de ese des-
tructivo antropocentrismo, que le hizo colocar a la ma-
dre naturaleza como instrumento poseído en lugar de ser
la matriz de la vida.
La epidemiología para tornarse emancipadora, a la par
que requirió una revolución metodológica, debió adqui-
rir una identidad que sólo podría ser legítima adhiriendo
a la visión profunda de un cambio civilizatorio frente a un
sistema social inviable e incompatible con la vida y la salud.
El desafío principal al enfrentar las ideas y métodos
de la epidemiología lineal, era evitar el reduccionismo
causal-lineal, y hacerlo sin caer en el determinismo me-
cánico de la totalidad social. La idea de no confundir
determinación con determinismo, como lo ha sido ex-
plicado ampliamente en otros textos [39]. En efecto, el
reto interpretativo era sustituir el pensamiento lineal por
el pensamiento complejo, lo que iba de la mano con un
reto filosófico y praxiológico.
Era necesario superar una noción enclavada en el
pensamiento moderno de los años 70 y 80 de que era in-
evitable organizar la vida social alrededor de la valoriza-
ción del valor y juzgar las cosas por su valor de cambio,
una herencia ideológica y cultural muy fuerte, filtrada en
la lógica de la salud pública funcionalista. Para entender
que la salud no es una mercancía, que los elementos que
se le relacionan no son mercancías y que es la sociedad
la que ha deslindado su valor de uso. Echeverría había
comprendido este rasgo del capitalismo con claridad y
su relación con la cultura y la ideología:
“el ethos de la Modernidad capitalista o el ethos del pro-
ductivismo…centrado en la valorización del valor como
forma distorsionante de la reproducción social…..cuyas
tendencias ideológico culturales que caracterizan y per-
miten la reproducción de la modernidad capitalista son:
una perspectiva modernista antropocéntrica; un progre-
sismo consumista; el urbanicismo; el economicismo; y el
individualismo” [50].
En esta episteme –en términos foucaultianos– de la
Medicina Social, era necesario rescatar para la salud el
concepto de valor de uso, que Marx opone al pensamien-
to moderno, para hacer “estallar el horizonte de inteligi-
bilidad”[51] de la epidemiología. De ahí surgió la idea
22 Universidad de Antioquia
de introducir la lógica de la contradicción en el proceso
de salud y plantear que en la salud hay una oposición en
todos los procesos entre lo que responde al valor de uso
y en contraste al valor de cambio, entre lo que nos sirve,
protege, da soportey es saludable y lo que daña, deterio-
ra, desmejora y es malsano.
En ese punto nació la idea de las oposiciones en
cada dimensión del perfil epidemiológico entre los valo-
res y los contravalores, o mejor, entre el lado saludable
y malsano de cada experiencia y condición de nuestras
vidas, de la vida de los grupos y de la sociedad en su
conjunto. Única manera de conectar de modo inherente,
interno, esencial y extendido los efectos en salud con
el sistema social dominante, no como algo externo a la
vida, sino como algo interno que nos subsume; única
manera de superar el pensamiento lineal funcionalista en
la salud pública [9].
La determinación social y el
replanteamiento hacia una praxis
emancipadora
Tal como hemos argumentado, la praxis es el elemento
que sustenta y determina la relación objeto-sujeto, y es
determinada por estos igualmente. Es en la práctica epi-
demiológica donde se muestran las profundas implica-
ciones de los distintos paradigmas y sus construcciones
objetivo-subjetivas, pero es además donde se hacen evi-
dentes las proyecciones que benefician o afectan intere-
ses sanitarios y ambientales estratégicos.
Como las sociedades regidas por la acumulación
de capital están profundamente escindidas y generan un
choque de intereses sociales, la praxis epidemiológica
se sitúa siempre en la encrucijada de afectar intereses
privados cuando se enrola en la construcción del bien
común mayoritario. Para un análisis de la praxis se pro-
ponen las siguientes categorías:
• El objeto estratégico de transformación. El recorte
del campo de acción, elementos y relaciones bási-
cas de la epidemiología que establece el paradigma.
• Las relaciones sociales y ambientales en el trabajo
epidemiológico. La perspectiva desde las que se
mira el tipo de relación con sujetos sociales de la
población y con la naturaleza.
• El papel de la participación en el conocimiento/in-
cidencia.La forma y grado de involucramiento de
los sujetos sociales en el conocimiento / incidencia
• El grado de desarrollo de la acción intersubjetiva /
intercultural. Formas y grado de interculturalidad
e interdisciplinaridad del quehacer.
• El vínculo histórico de la praxis. El modelo estra-
tégico con el sector social vinculado.
 La determinación social de la salud como herramienta de transformación...
El paradigma lineal de las causas y factores de ries-
go al asumir una concepción fraccionaria de la realidad
y al sujeto situado por fuera y aparte de la realidad social
y la naturaleza, es el caso de una práctica focalizada en
dichos factores y graduada de acuerdo a la magnitud y
frecuencia de las variables/indicadores que los expresan
con sus efectos. El paradigma ecológico empírico am-
plia el espectro de visión al ambiente pero convertido
éste en un campo adicional de variables contextuales.
En correspondencia con la visión positivista de la
separación del sujeto respecto a los objetos de la reali-
dad y siguiendo la lógica lineal del orden, la epidemiolo-
gía positivista separa lo social (x=causa) de lo biológico
(y= efecto en los organismos).
Desde este paradigma se asume la lógica de la pers-
pectiva individual del liberalismo que esgrime que los
cambios provienen de individuos movilizados por su li-
bre albedrío que se agrupan y finalmente provocan cam-
bios que se expresan en lo colectivo. Desde esta perspec-
tiva la ciencia debe reconocer las características de los
individuos, con ellas actuar desde y sobre los individuos;
y de ese modo cosechar efectos secundarios positivos en
la sociedad. Aquí lo social permanece invisible.
En un extremo inverso estará el paradigma determi-
nista colectivo (social mecánico), para el cual el orden
social está determinado desde las instancias colectivas de
las organizaciones, operando sobre el dominio general,
provocando de ese modo efectos en los grupos y final-
mente cosechando efectos en los individuos. Desde esta
visión el problema radica en reconocer características de
las sociedades, sus sistemas de poder; actuar desde y so-
bre los Estados, instituciones y organizaciones; para cose-
char efectos secundarios positivos en los individuos que
aparecen como polo pasivo, igualmente invisibilizado. En
esta perspectiva se desprecia la contribución de las movi-
lizaciones y operaciones locales o individuales como polo
esencial y también generativo del cambio.
Desde el paradigma de los determinantes sociales se
coloca en el eje de la praxis la noción de gobernanza de-
finida como “gestión pública participativa y reticular…la
puesta en práctica de estilos de gobernar en los que se han
difuminado los límites entre los sectores público y priva-
do” [52]. Complementariamente se dice que “alude a un
nuevo estilo de gobierno, distinto del modelo de control
jerárquico, pero también del mercado, caracterizado por
un mayor grado de interacción y de cooperación entre el
Estado y los actores no estatales en el interior de redes
decisionales mixtas entre lo público y lo privado” [53].
Cabe destacar la intención de superación del con-
trol jerárquico o vertical por parte del Estado, y que se
rompa con el principio neoliberal del control del mer-
cado. Igualmente la apertura hacia una gestión en salud
participativa y reticular, así como la tesis de que hay
que difuminar los límites entre los sectores públicos y
privados como vía para eliminar el autoritarismo oficial.
En estas ideas radican potenciales indicios para una
democratización de la acción epidemiológica, sin embar-
go aprendizajes históricos han enseñado que en contextos
de grandes asimetrías en las relaciones de poder, las bue-
nas intenciones y conceptos como estos terminan conver-
tidos en armas de hegemonía, pues quién define a dónde
llevan el que se difuminen los límites entre lo público y
lo privado o la participación; no son definitivamente las
intenciones de actores técnicos quienes lo hacen, sino las
fuerzas mayores que subyacen en la política. Ello explica
como esto se está convirtiendo en ruta de privatización y
debilitamiento del papel rector de lo público, en vehículo
de una imposición pública no democrática.
El paradigma eco-social otorga centralidad a la lu-
cha contra la inequidad y busca construir una mejor abo-
gacía y rendición de cuentas a favor de los grupos some-
tidos a inequidad; trabaja específicamente en las que su
autora denomina rutas de encarnación de los efectos de
lo social en las personas y su biología.
El paradigma de la epidemiología crítica trabaja,
en la construcción popular-académica de una sociedad
centrada en la vida, la equidad y la plena bioseguridad
(socio-biocéntrica), mediante una investigación intercul-
tural, interdisciplinaria y basada en la comunidad, que
busca alimentar un proceso de reforma crítica, cuyo eje
estratégico es el apoyo desde la ciencia epidemiológica
a la defensa de los derechos. Una investigación y moni-
toreo enfocados en los procesos críticos de la salud, y
proyectados hacia le horizonte de una nueva civilización
que pueda ser saludable y biosegura, produciendo cono-
cimientos críticos, instrumentos técnicos y herramientas
para la rendición de cuentas y control social sobre los
grandes dominios de la determinación social general que
se expresan en las 4 “S” de la vida (civilización susten-
table, soberana, solidaria, saludable/biosegura).
En el marco de este paradigma, se asume como meta
fundamental e irrenunciable de la lucha sanitaria la de-
nuncia y proposición de alternativas frente a la acumu-
lación de capital como principio rector, de los sistemas
laborales que destruyen masivamente la salud en los espa-
cios de trabajo, de los patrones consumistas que degradan
los modos de vivir, y para lograr el control y un giro total
de la lógica extractivista y derrochadora de la industria
que degrada también la relación sociedad - naturaleza.
No es posible lograr estas metas actuando sobre fac-
tores, ni ajustando artificialmente sistemas, ni tampoco
buscando mejoras en la gobernanza. Por ello el paradig-
ma de la determinación social es una herramienta para el
avance de la justiciabilidad y exigibilidad de derechos
sistemáticamente conculcados [54].
La epidemiología crítica contiene por tanto una vo-
cación expresa de derrotar la civilización actual para
construir la salud, no remozarla ni pretender tornarla
saludable. La epidemiología es pragmáticamente utópi-
ca; para serlo tiene que ser en modo teórico y aplicado,
Facultad Nacional de Salud Pública 23
Rev. Fac. Nac. Salud Pública Vol. 31 (supl 1) 2013
cuantitativa y cualitativa; académica y popular; filosó-
fica, económico política, sociológica, antropológica,
histórico geográfica y ecológica; tiene que ser brazo de
ruptura y no de gobernanza de la salud pública.
Para ubicar su abordaje o proyección práctica po-
demos situarlo en relación con los tres elementos del
triángulo de la política [55]: a) un proyecto emanci-
pador para la salud (teoría crítica sanitaria y proyecto
estratégico de incidencia sobre los procesos críticos de
la determinación social); b) un bloque social articulado
de sujetos-comunidades afectados y movilizados; y c)
un cuerpo de conocimientos científicos y herramientas
técnicas usadas y rediseñadas en dirección al avance de
los dos otros elementos.
Por consiguiente el campo de esta epidemiología
crítica es sólo parcialmente académico; asume que ni en
los tópicos o problemas más especializados debe incu-
rrirse en el error de pensar que la academia es la única
voz cantante, como tampoco puede pensarse que sin un
riguroso bagaje científico podemos enfrentar los desa-
fíos de la crítica, defensa y proposición sanitarias [56].
De ahí se desprende, en lo que respecta al papel en
las instituciones académicas, las cinco tareas nodales
de la universidad crítica: 1) impulso del conocimiento
y la investigación crítica; 2) desarrollo de instrumentos
técnicos para la operación de cambios hacia la vida salu-
dable; 3) avance de herramientas para el control social,
veeduría y rendición de cuentas de los responsables de
las políticas y la gestión; 4) consolidación de mecanis-
mos de construcción intercultural e interdisciplinaria de
la investigación / incidencia; y 5) con lo anterior, su con-
tribución al empoderamiento democrático sanitario [57].
Para la epidemiología crítica el tema no es la inequi-
dad aislada, sino el cambio integral del sistema social de
acumulación/mercado que impide la construcción de las 4
“S” de la vida y la transformación del modelo civilizatorio
en los cincos espacios claves donde la reproducción social
media la construcción de la salud, o en otros términos, don-
de se expresan los mecanismos inmediatos de subsunción
de la inserción social, con los genotipos y fenotipos de las
personas y con los ecosistemas respectivos (figura 9).
Para eso, la epidemiología crítica ha debido modifi-
car su lógica y el arsenal de sus categorías, para poder
enfocar, explicar e incidir como una herramienta científi-
ca de ruptura, en la construcción de justicia sanitaria en
dichas 4 expresiones fundamentales de una vida digna y
saludable y los derechos humanos: la liberación respecto
al sistema económico-social de acumulación y reproduc-
ción de relaciones de poder no soberanas, no solidarias y
de profunda inequidad; la liberación respecto de la domi-
nación cultural en todas sus formas interdependientes de
género, etno-culturales; la liberación respecto a una cons-
trucción destructiva del metabolismo sociedad - natura-
leza para conquistar la justicia ambiental y proteger los
24 Universidad de Antioquia
Figura 9. Procesos Críticos en la Determinación del Vivir Saludable.
Fuente: Breilh J. Aceleración agro industrial: peligros de la nueva ru-
ralidad del capital, 2011.
bienes y derechos de la naturaleza frente a una producción
no sustentable, del despojo y de su destrucción.
La determinación social de la salud
y la construcción de una nueva ética
para la salud colectiva
En términos más actuales preocupa una asimilación acrí-
tica de categorías de potencial uso epidemiológico como
las de buen vivir; calidad de vida y vida saludable, que
han proliferado en los vademécum técnicos o que in-
cluso han sido promovidos a la categoría de principios
constitucionales en algunos países. Si no se comprende
la necesidad de articularlos a la determinación social
de la acumulación de capital terminarán convertidos en
simples términos del neo-funcionalismo.
Echeverría nos alerta sobre el error más frecuente
de una lectura ligera o desaprensiva acerca de la deter-
minación, sobre la vida espiritual, la cultura y la salud,
con su interpretación dialéctica de la determinación de
la materialidad social, como también nos informa de
los errores del socialismo al concebir la construcción de
una materialidad alterna equivocada, reproduciendo la
lógica capitalista bajo el Estado socialista. En sus textos
encontramos claves importantes para lo que hemos lla-
mado una rebeldía esclarecida para el siglo xxi, para que
no se nos filtre un funcionalismo remozado en el buen
vivir o el vivir saludable que defendemos [57].
Una vez en este punto, y habiendo recorrido una
panorámica explicación de los fundamentos y requi-
sitos que exige la determinación social, como una
herramienta para innovar la gestión, se está en con-
diciones de esclarecer cuáles son los fundamentos de
una nueva ética de la salud. No una bioética, sino una
ética integral de la salud que implica la bioética pero
mucho más (figura 10).
 La determinación social de la salud como herramienta de transformación...
Figura 10. Etica de la salud colectiva
El desarrollo del paradigma esbozado no solamente se
proyecta hacia un cambio de la epidemiología sino que tam-
bién puede apoyar el replanteo de las bases teóricas e instru-
mentales en el campo de la salud en su dimensión clínica.
Elementos como la definición de casos; construc-
ción de protocolos basados en evidencias; diseño de
sistemas de evaluación y monitoreo; la construcción de
una práctica clínica intercultural y asimilación de tera-
pias integrativas; el avance de programas de promoción
y prevención en los servicios, etc. son apenas algunos
ejemplos de cómo el nuevo horizonte de visibilidad para
la salud que se abre puede informar el desarrollo de la
práctica clínica y armonizar su relación con una práctica
epidemiológica igualmente renovada (figura 11).
Figura 11. Eficacia y ética social de la epidemiologia crítica
Una vez que hemos recorrido un camino que nos
llevó desde las raíces de nuestra propuesta hasta los
desarrollos más recientes podemos volver al principio
retomando la pregunta ¿qué es en definitiva la epidemio-
logía crítica que proponemos?
La respuesta puede enfocarse e integrarse desde las
tres distintas facetas de la salud, en tanto objeto, con-
cepto y campo de acción (figura 12). Sintetizando así:
la epidemiología crítica es el conjunto de condiciones,
ideas y prácticas/organizaciones que conforman un
movimiento, social e históricamente determinado, que
llevan a efecto los seres humanos, sea como grupos co-
hesionados alrededor de los intereses estratégicos de su
inserción estructural, filiación cultural y de género, o sea
en su condición individual junto con su núcleo familiar,
para desentrañar las raíces socio-ambientales de los
problemas de salud que genera y reproduce la acumu-
lación, para pensar sobre éstas con un sentido crítico y
para actuar en una línea de emancipación respecto a los
procesos malsanos que provoca en los órdenes general,
particular y singular, en líneas de acción que signifiquen
al mismo tiempo una ruptura hacia una sociedad sus-
tentable, soberana, solidaria y saludable/biosegura en
todos sus espacios, que hagan posible la preeminencia
de procesos protectores y soportes, colectivos, fami-
liares e individuales, que posibiliten el predominio de
formas fisiológicas y psíquicas que sustenten una buena
calidad de vida biológica y psíquica, posibilitando una
mayor longevidad, capacidad de asimilación de noxas,
potencialidad para la plena actividad física en todas las
edades, disfrute del placer y la espiritualidad.
Figura 12. La salud un objeto multidimensional
Facultad Nacional de Salud Pública 25
Rev. Fac. Nac. Salud Pública Vol. 31 (supl 1) 2013
Agradecimientos
A Carolina Morales, Juan Carlos Eslava y los participan-
tes del seminario interdoctorados bases teóricas de la
determinación social del proceso salud enfermedad, por
sus aportes a un debate esclarecedor; y a Gabriel Jaime
Otálvaro C., por su acertado apoyo en la elaboración de
este texto.
Referencias
1 Kuhn T. A Estrutura das Revoluções Científicas. 9ª Ed. São Paulo:
Perspectiva; 2006. p. 215-257
2 Bourdieu P. O poder simbólico. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil;
1998. p.60-61
3 Solórzano A. ¿Fiebre Dorada o Fiebre Amarilla? La Fundación
Rockefeller En México. Guadalajara: Universidad de Guadalajara;
1997.
4 Breilh J. “El vínculo entre producción negligente, débil justicia y
ciencia comprada: ¿colusión?” En: Informe de Derechos Huma-
nos Ecuador 2012, ed. Programa Andino de Derechos Humanos.
Quito: Universidad Andina Simón Bolívar; 2013.
5 Breilh J. Eugenio Espejo: la otra memoria: nueva lectura de la
historia de las ideas científicas. Cuenca: Universidad de Cuenca,
Facultad de Ciencias Médicas; 2001.
6 Waitzkin H. Medicine and public health at the end of empire.
Boulder: Paradigm Publishers; 2011. p. 9-10.
7 Sigerist H. Civilization and Disease. New York: Cornell Universi-
ty Press; 1944.
8 Rosen G. A history of Public Health. New York: MD Publica-
tions; 1958.
9 Breilh J. Crítica a la interpretación capitalista de la epidemiología:
un ensayo de desmitificación del proceso salud-enfermedad”. Mé-
xico: Universidad Autónoma Metropolitana de Xochimilco; 1977.
10 Laurel AC, Blanco G, Velásquez N, Machetto T, Palomo J, Pé-
rez R, et al. Enfermedad y desarrollo rural: análisis socioló-
gico de la morbilidad de dos pueblos mexicanos. Int J Health
Serv 1977;7:401-423
11 Laurell AC. La Salud-enfermedad Como Proceso Social. Revista
Latinoamericana de Salud 1982; 2: 7–25.
12 Samaja J. Epistemología y epidemiología. Campinas: Congreso
Brasileño de Epidemiología; 1992..
13 Samaja J. Epistemología y metodología: elementos para una teo-
ría de la investigación científica. Buenos Aires: Eudeba; 1993.
14 Almeida-Filho N. Epidemiologia Sem Números: Uma Introduçao
Crítica a Ciencia Epidemiológica. Rio de Janeiro: Campus; 1989.
15 Almeida-Filho N. 2000. La Ciencia Tímida: Ensayos De Decons-
trucción De La Epidemiología. Buenos Aires: Lugar Editorial:
Universidad Nacional de Lanus; 2000.
16 Donnangelo C. Saúde e sociedade. São Paulo: Duas Cidades;1979.
17 Tambellini AM. “O trabalho e a doença.” En: Guimarães R, orga-
nizador. Saúde e medicina no Brasil: contribuçao para um debate.
Rio de Janeiro: Edições Graal; 1978. p. 93-119.
18 Ayres R. Sobre o Risco: Para Comprender a Epidemiología. Sao
Paulo: hucitec; 1997.
19 Victora C, Barros F, Vaughan P. Epidemiologia De La Desigual-
dad: Un Estudio Longitudinal de 6.000 ninos brasilenos. Wash-
ington: ops; 1992.
26 Universidad de Antioquia
20 Victora C, Huttly S, Fuchs S, Olinto M. The Role of Conceptual
Frameworks in Epidemiological Analysis: a Hierarchical Ap-
proach. Int. J. Epidemiol 1997; 26 (1): 224–227. doi:10.1093/
ije/26.1.224.
21 Duarte E. Ciencias Sociales y Salud en América Latina: Tenden-
cias y perspectivas. Montevideo: OPS – CIESU; 1986.
22 Franco S, Nunes E, Breilh J, Laurell AC.. Debates en Medicina
Social. Quito: ops-alames; 1991.
23 Waitzkin H, Iriart C, Estrada A, Lamadrid S. Social medicine in
Latin America: productivity and dangers facing the major national
groups. Lancet 2001;358(9278):315-23.
24 Waitzkin H, Iriart C, Estrada A, Lamadrid S. Social Medicine
Then and Now: Lessons From Latin America. American Jour-
nal of Public Health 2001; 91(10): 1592–1601. doi:10.2105/
AJPH.91.10.1592.
25 Breilh J. Epidemiología: economía política y salud. 7ª ed. Quito:
Corporación Editora Nacional - Universidad Andina Simón Bolí-
var; 2010. p. 35-44.
26 MacMahon B. Principios y métodos de la epidemiología. México:
La Prensa Médica Mexicana; 1975.
27 Rothman KJ. Modern epidemiology. 3ª ed. Filadelfia: Wolters
Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
28 Levins R, Lewontin R. The Dialectical Biologist. Cambridge:
Harvard University Press; 1985. p. 1-2.
29 Leavell H, Gurney C. Preventive medicine for the doctor in his
community. New York: McGraw-Hill; 1965.
30 Donnangelo C. Aula em Curso de Medicina Social. São Paulo:
Associação dos Sociólogos do Estado de São Paulo; 1982.
31 Breilh J. Lo agrario y las 3 ‘s’ de la vida. En: Tierra y agua: interrelacio-
nes de un acceso inequitativo. Quito: sipae Ediciones; 2010. p. 10-23.
32 Breilh J. Aceleración agroindustrial: peligros de la nueva rura-
lidad del capital. En: ¿Agroindustria y soberanía alimentaria?:
hacia una nueva Ley de Agroindustria y Empleo Agrícola, 171–
190. Quito: sipae Ediciones; 2011.
33 Breilh J. Hacia una redefinición de la soberanía agraria: ¿Es posible
la soberanía alimentaria sin cambio civilizatorio?. En: Comerciali-
zación y soberanía alimentaria, ed. Francisco Hidalgo, PierrilLa-
croix, and Paola Román, 45–56. Quito: SIPAE Ediciones; 2013.
34 Breilh J. Las Tres ‘S’ De La Determinación De La Vida: 10 Te-
sis Hacia Una Visión Crítica De La Determinación Social De La
Vida y La Salud. En: Determinação Social Da Saúde e Reforma
Sanitária, ed. Roberto Nogueira. Rio de Janeiro: Cebes, Centro
Brasileiro de Estudos de Saúde; 2010. p. 87–125
35 Breilh J. Eugenio Espejo: La Otra Memoria: nueva lectura de la
historia de las ideas científicas. Cuenca: Universidad de Cuenca,
Facultad de Ciencias Médicas; 2001.
36 Breilh J. El Proceso Juliano: pensamiento, utopía y militares soli-
darios. Cuenca: Corporación Editora Nacional: Universidad Andi-
na Simón Bolívar; 2011.
37 Breilh J, Tillería Y. Aceleración global y despojo en Ecuador: el
retroceso del derecho a la salud en la era neoliberal. Quito: Uni-
versidad Andina Simón Bolívar; 2009.
38 Marcovic M. Dialéctica de la Praxis. Buenos Aires: Amorrortu
Editores; 1972
39 Breilh J. Epidemiología crítica: ciencia emancipadora e intercul-
turalidad. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2003.
40 Bradford A. The Environment and Disease. Association or Causa-
tion. Proc R Soc Medicine 1965; 58: 295–300.
41 Susser M. Causal Thinking in the Health Sciences. New York: Ox-
ford University Press; 197.3 p. 13-14.
 La determinación social de la salud como herramienta de transformación...
42 Solar, Orielle, and Alec Irwin. 2007. A conceptual framework for
action on the social determinants of health. Geneve: Commis-
sionon Social Determinants of Health
43 Timothy E, Whitehead M, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M. The
Social Basis of Disparities in Health. En: Challenging Inequities
in Health: From Ethics to Action. New York: Oxford University
Press. p. 13–23.
44 Marmot MG, Wilkinson R. Social Determinants of Health. 2ª ed.
New York: Oxford University Press; 2006.
45 Breilh J. Las ciencias de la salud pública en la construcción de
una prevención profunda.” En: Lo biológico y lo social: su articu-
lación en la formación del personal de salud. Washington, D.C.:
OPS; 1994. p. 63-100.
46 Krieger N. Epidemiology and the web of causation: Has anyone
seen the spider?»Social Science & Medicine 1994; 39(7): 887-
903. doi:10.1016/0277-9536(94)90202-X.
47 Krieger N. Theories for social epidemiology in the 21st century:
an ecosocial perspective». International Journal of Epidemiology
2001; 30(4): 668–677.
48 Krieger N, Dorling D, McCartney G. Mapping injustice, visualiz-
ing equity: Why theory, metaphors and images matter in tackling
inequalities. Public Health 2012; 126(3):256-258.
49 Krieger N. Epidemiology and the people’s health: theory and con-
text. New York: Oxford University Press; 2012.
50 Echeverría B. Modernidad y Capitalismo (15 Tesis).” Cuadernos
Políticos [revista en Internet] 1989; 58: 41–62. [Acceso 12 de julio
de 2011]. Disponible en: http://www.cuadernospoliticos.unam.mx/
cuadernos/ contenido / CP.58/CP58.41.Bolivar Echeverria.pdf
51 Echeverría B. Valor De Uso y Utopía. México: Siglo xxi Editores; 1998.
52 Natera A. La noción de gobernanza como gestión pública partici-
pativa y reticular. Universidad Carlos III de Madrid, Departamen-
to de Ciencia Política y Sociología; 2004. p.5
53 Rhodes R. The New Governance: Governing without
Government.” Political Studies 1996; 44 (4): 652–667.
doi:10.1111/J.1467-9248.1996.tb01747.x.
54 Breilh J. Hacia Una Construcción Emancipadora Del Derecho a
La Salud.” En ¿Estado Constitucional De Derechos?: Informe
Sobre Derechos Humanos, Ecuador 2009. Quito: Ediciones Ab-
ya-Yala; 2010.
55 Matus, Carlos. Adiós Señor Presidente. Santiago: LOM Edicio-
nes; 1998.
56 Breilh J. Hacia una universidad soberana de excelencia y crítica:
los principios y caminos de su responsabilidad social.” Revista
Textos y Contextos 201;7 (12): 39–49.
57 Breilh, Jaime. La subversión del buen vivir (Rebeldía esclarecida
para el Siglo xxi). Salud Colectiva 2011;7(3): 389–397.
Facultad Nacional de Salud Pública 27