Consentimiento informado para salidas de campo, visitas o recorridos académicos

estudiante menor de edad

Señores:
Universidad de La Salle

Yo, ___________________________________________________________identificado (a) CC

__ CE__ Nº ____________________________de _________________________, actuando en
calidad de Representante Legal de _____________________ identificado (a) con Documento de
Identidad N°. _______ de__________y código estudiantil ________________, por medio del
presente documento manifiesto: Que he sido informado de la Salida de Campo __(Nombre de la
salida)__________a__(Lugar)_______ en la fecha _DD-MM-AA_______, y autorizo la asistencia y
participación por parte de mi representado en su calidad de Estudiante del Programa de
____________.

El contenido de este consentimiento fue explicado, incluyendo sin limitarse: el cronograma, las
actividades programadas y su finalidad, así como los datos de contacto de la Universidad para
comunicarme:
Funcionario (a) de Contacto Cargo Teléfono

Leído el presente documento, se firma en señal de aceptación, otorgando consentimiento para la

realización de la Salida de Campo antes mencionada.

Estudiante. Representante Legal del Estudiante.

Firma: Firma:
Nombre: Nombre:
Documento de Identidad: Documento de Identidad:
No. De Celular: No. De Celular:
Fecha: Fecha:

Código: DAA-FO-014
Fecha: 2022-05-31 V1