Tres sistemas mundiales
de atención médica *
Milton Terris **
Es fácil reconocer que hoy existen en el mundo tres
sistemas básicos de atención médica: asistencia
pública, seguro de salud y sistema nacional de salud.
Estos, a su vez, están asociados con, y corresponden
a los tres sistemas económicos básicos del mundo
actual: precapitalista, capitalista y socialista1,2.
Existe mucha diversidad entre los diferentes
países que tienen el mismo sistema de atención
médica. Además, más de un sistema pueden coexis-
tir en el interior de un mismo país, el tipo indicado
para cada uno de ellos se refiere al sistema por el
cual obtiene atención IB mayor parte de la población.
Finalmente, los sistemas no son fijos e inamo-
vibles. Hay un proceso continuo de revisión o reem-
plazo. Los cambios de un sistema a otro no se produ-
cen conforme a una progresión inevitable. El propósi-
to de este artículo no es describir las características
de los tres sistemas —aunque se trata de una nece-
saria, precondición para la discusión— sino conside-
rar las tendencias existentes y las posibilidades de
transición de un sistema al otro.
ASISTENCIA PÚBLICA
El sistema de asistencia pública domina en 108 paí-
ses* con 1.862 millones de habitantes, lo que repre-
senta el 49 % de la población mundial. Estos países
están ubicados en Asia, África y Latinoamérica y su
organización política varia desde colonias y semicolo-
nias a naciones más independientes, en desarrollo.
La economía es fundamentalmente agrícola, el siste-
ma de propiedad de la tierra es comúnmente feudal o
semifeudal, incluso una economía tribal puede ser
significativa en algunas áreas. Existe un evidente cre-
cimiento de las relaciones económicas capitalistas y
socialistas en muchos de estos países.
Para la mayor parte de la población, toda la
atención médica disponible es provista por un siste-
ma de asistencia pública, destinada a los indigentes,
* Traducido de: World Health Forum, (OMS, Ginebra) 1980, Vol. I, Nº 1 y 2, pp. 78-86.
** Profesor y Director del Departamento de Medicina Preventiva y Comunitaria del New York Medical College, Nueva York.
* Los países con una población menor de 100.000 habitantes están excluidos de este estudio.
que incluye hospitales gubernamentales y centros de
salud financiados por los impuestos generales. El sis-
tema y sus instalaciones están generalmente subfi-
nanciados, no pueden satisfacer toda la demanda y
tienen personal insuficiente. Los salarios de los médi-
cos son generalmente bajos, y se ven obligados a
suplementarlos a través de otros cargos o de la prác-
tica privada. Los servicios de los médicos full-time en
el sistema público, en la práctica a menudo son sólo
part-time.
Además del sistema de asistencia pública,
administrado por los departamentos de salud, pueden
existir programas organizados por las agencias de
seguridad social para los trabajadores industriales y
los empleados. Cuando existen, esos programas
cubren solamente a una pequeña parte de la pobla-
ción. Algunas de estas agencias contratan la atención
con los médicos y hospitales privados, como en el
programa de Chile para empleados y el de Argelia
para trabajadores no-agrícolas. La mayoría, sin
embargo, otorgan atención en sus propios hospitales
y policlínicos en razón de la escasez de los servicios
públicos y privados; Costa Rica, México, Turquía son
ejemplos de esta organización.
En todos estos países existe un pequeño estra-
to de propietarios territoriales, hombres de negocios,
funcionarios y profesionales que disponen de médi-
cos y hospitales privados para su atención.
SEGURO DE SALUD
El sistema de seguro de salud domina en 23 países
con 711 millones de habitantes, es decir el 18 % de la
población mundial. Estos países están ubicados en
Europa Occidental y Norteamérica, estando incluidos
también Australia, Nueva Zelandia, Japón e Israel.
Todas son naciones industrializadas con economía
capitalista.
Existen grandes variaciones en los sistemas de
2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO
seguro. En Israel, por ejemplo, todo el seguro de
atención médica es no-gubernamental. En la mayoría
de los países, sin embargo, hay seguros guberna-
mentales y no gubernamentales. El último tipo domi-
na también en los Estados Unidos, pero el seguro
gubernamental ha surgido en otros lugares como el
componente más importante. Además, existe cierta
cantidad de países —Canadá, Dinamarca, Finlandia,
Islandia, Nueva Zelandia y Noruega— en los cuales
la totalidad de la población está cubierta por un segu-
ro gubernamental de atención médica3.
En los demás países la cobertura está común-
mente limitada a las personas empleadas, y pueden
existir exclusiones de ciertos grupos ocupacionales o
de aquellos cuyos salarios sobrepasan un cierto nivel.
Los dependientes de las personas aseguradas están
también incluidos, aunque Austria y Japón incluyen
cuotas adicionales para ellos. Suiza, que subsidia
planes voluntarios y, en algunos cantones, establece
la filiación obligatoria, no incluye a los dependientes
de las personas aseguradas a menos que sean
miembros de un plan de derecho propio. En los
Estados Unidos, el seguro de salud nacional para las
personas de 65 años y más, no incluye a los depen-
dientes.
Aunque la mayoría de los países imponga con-
tribuciones de seguridad social a empleados y emple-
adores, una porción considerable de los costos es
financiada por fondos gubernamentales. En
Dinamarca, Islandia, Irlanda y Nueva Zelandia no hay
contribuciones de empleados para atención médica,
mientras en Italia son extremadamente pequeñas
(0,3 por ciento de los sueldos). Canadá financia su
sistema fundamentalmente con los recursos federa-
les y provinciales: Quebec impone una contribución
del 0,8 % de los sueldos, y Ontario, Alberta y la
Columbia Británica contribuciones individuales de
escaso monto, pero las otras seis provincias no exi-
gen contribuciones directas para atención médica. En
los Esta dos Unidos el seguro nacional de salud para
las personas de edad utiliza los impuestos al salario y
contribuciones individuales como la principal fuente
de financiamiento.
Aunque la extensión de los servicios varia,
prácticamente todos los programas de seguro nacio-
nal de salud en las naciones industrializadas están
basados en el pago de honorarios para. lograr los
servicios de la medicina privada. Los médicos y otros
profesionales son empresarios independientes que
contratan con el gobierno o con Cajas de enfermedad
para proporcionar las prestaciones médicas.
En algunos países, como Australia, Canadá, la
República Federal Alemana, Italia y Holanda, la aten-
ción es proporcionada sin ningún pago adicional por
parte del paciente. En otros, como Bélgica, Finlandia,
Francia, Nueva Zelandia y Noruega., los pacientes
reciben un reembolso en efectivo para sufragar parte
de sus gastos médicos. Dinamarca exige a quienes
tiene ingresos superiores al nivel de los trabajadores
calificados que paguen una parte de los honorarios
médicos, mientras el pago de co-seguros por parte de
DE 1980
todos los pacientes se exige en Islandia, Japón y los
Estados Unidos3. La incapacidad de la mayoría de los
seguros nacionales de salud para cubrir el costo total
de la atención es la mayor deficiencia de los progra-
mas de honorarios-por-servicio.
Una interesante excepción a la cobertura pro-
porcionada a través de la práctica privada es España,
donde, en razón de la escasez de las otras instalacio-
nes, la seguridad social provee servicios de atención
médica comprehensivos a través de sus propias ins-
tituciones. El programa medico de la seguridad social
cubre el 65 por ciento de la población, está atendido
por 88 hospitales con más de 39.000 camas, 187 clí-
nicas ambulatorias permanentes y 365 temporarias.
El sistema de seguridad social empleó más de 30.000
médicos en 19714.
En los países con seguro nacional de salud, las
agencias administrativas son aquellas relacionadas
con la seguridad social como un todo, especialmente
los Ministerios de Bienestar Social y sus Institutos de
Seguro Social. Las únicas excepciones son Nueva
Zelandia donde el Departamento de Salud administra
los beneficios médicos, y Canadá, donde el
Departamento de Salud Nacional y Bienestar admi-
nistra el programa en el nivel federal y los departa-
mentos de salud predominan a nivel provincial. La
anómala y completamente ilógica situación por la cual
un programa de servicios de salud es administrado
por una oficina orientada financieramente es general-
mente característica del seguro nacional de salud.
SERVICIO NACIONAL DE SALUD
El servicio nacional de salud predomina en 14 países
con 1.254 millones de habitantes, es decir, el 33 % de
la población mundial. El conjunto incluye nueve
naciones socialistas en Europa, cuatro en Asia y
Cuba en América. Todos estos países son industriali-
zados o bien se encuentra en un rápido proceso de
industrialización.
A diferencia de los sistemas de asistencia
pública y la mayoría de los sistemas de seguros, el
servicio nacional de salud cubre la totalidad de la
población. El financiamiento es por impuestos, las
contribuciones de empleados son usadas sólo en la
República Democrática Alemana donde alcanzan a
menos de la cuarta parte del total de los fondos6.
Como la mayoría de los sistemas de asistencia públi-
ca y a diferencia de la mayor parte de los sistemas de
seguro, la atención se proporciona por medio de
médicos asalariados y otro personal de salud que tra-
baja en hospitales gubernamentales y centros de
salud. Prácticamente todos los servicios están inclui-
dos y se proveen libres de cargo. Una excepción
común es la constituida por los medicamentos rece-
tados en atención ambulatoria, caso en que la prácti-
ca de los diferentes países varía desde la provisión
sin cargo hasta el pago de diferentes proporciones de
su costo.
El arquitecto del primer servicio nacional de
salud fue Nikolai A. Semashko, Comisario de Salud
del Pueblo de la Unión Soviética desde 1918 hasta
Tres sistemas mundiales de atención médica
1930. En su libro sobre Protección de Salud en la
URSS7, publicado en Inglaterra en 1934, Semashko
establece tres principios básicos del servicio nacional
de salad soviético: 1) unidad en la organización del
servicio de salud; 2) participación de la población
misma en la totalidad del trabajo de protección de
salud; 3) medidas profilácticas... son las bases del
servicio de salud del país.
De acuerdo con estos principios, la administra-
ción del servicio de salud nacional en los 14 países
socialistas está enteramente a cargo de los departa-
mentos de salud en los niveles nacional, regional y
local. Cada departamento de salud es responsable
por todos los servicios de salud, profilácticos y tera-
péuticos. Estas administraciones de salud unificadas
están en condiciones de planificar servicios de mane-
ra racional. La regionalización de los servicios, que es
casi imposible de realizar bajo el sistema de seguro,
es uno de los logros importantes de los servicios
nacionales de salud.
Se pone más énfasis en la participación de los
ciudadanos en los programas a través de las activida-
des de las comisiones permanentes de salud de los
soviets o concejos locales; los concejos públicos de
los hospitales y centros de salud, que ayudan a los
concejos gubernamentales locales a evaluar y com-
probar la calidad de los servicios; el trabajo de los
comités sindicales controlando la salud y las condicio-
nes de salubridad en las fábricas; la actividad de las
organizaciones comunitarias en las campañas de
inmunización, sanidad, educación de salud, los pro-
gramas de catastro masivo, etc.; y la participación de
literalmente millones de inspectores de salud volunta-
rios y otros activistas8, 9.
Las medidas preventivas han sido muy enfati-
zadas en todos los servicios nacionales de salud.
Ellas incluyen no sólo el control de los riesgos
ambientales y ocupacionales, y las campañas dirigi-
das contra las enfermedades infecciosas y en defen-
sa de la salud materno infantil, sino que también se
otorga gran importancia a la detección temprana,
cada año se hacen catastros a varios millones de per-
sonas, y el seguimiento, para supervisión preventiva,
de los grupos vulnerables de la población y las perso-
nas con enfermedades crónicas10, 11.
Deben ser mencionadas otras dos característi-
cas de los servicios nacionales de salud, Una es el
gran énfasis puesto en la atención ambulatoria a tra-
vés de la construcción de centros de salud comuna-
les o de fábrica, limitados a las personas que deben
ser atendidas. Estos centros de salud, o policlínicas,
están provistos de internistas, pediatras, y una varie-
dad de especialistas así como otro personal de
salud12.
La otra, es lo que los cubanos llaman "sectori-
zación", que ellos comienzan a aplicar en su propio
país ahora que la escasez de su personal está, en
alguna medida, superada. El "sector" cubano es el
"uchastok" ruso, el "obvord" checo, el "rayon" polaco,
etc. Se trata de un conjunto de 3.000 a 6.000 perso-
nas que viven en un área geográfica moderada, y
3
constituye la unidad básica de la mayoría de los ser-
vicios nacionales de salud. Dependiendo de la oferta
de personal de salud existente en el país que cada
uno de tales sectores sea atendido por uno o dos
internistas, un pediatra, un obstetra-ginecólogo, un
estomatólogo y un asistente dental, y enfermeras
para adultos y atención materno-infantil. Debe seña-
larse también que el equipo de cada sector es res-
ponsable no sólo por el diagnóstico y tratamiento,
sino también por la promoción de la salud y preven-
ción de enfermedades. Por ejemplo, las visitas domi-
ciliarias realizadas por médicos y enfermeras se con-
sideran esenciales no sólo para mantener el necesa-
rio contacto con el paciente, sino para evaluar las
condiciones del hogar y obtener cambios en aquellas
que afecten en forma adversa la salud del paciente12.
FORMAS INTERMEDIAS
Dos países —el Reino Unido y Suecia—están inclui-
das en la suma de 23 naciones en las cuales el segu-
ro de salud es dominante aunque actualmente ocu-
pan posiciones intermedias que las ubican de algún
modo entre el seguro de salud y un servicio nacional
de salud.
Reino Unido
En el Reino Unido, el seguro nacional de salud
comenzó en 1911. Estaba restringido a los trabajado-
res industriales con menores remuneraciones, sus
familias eran excluidas de los beneficios y se limitaba
a la atención médica general y los medicamentos. La
British Medical Association propuso en 1942 extender
el seguro nacional de salud al conjunto de la clase
trabajadora, asalariados y dependientes igualmente,
y proporcionar beneficios adicionales. De este modo,
el Servicio Nacional de Salud Británico se estableció
en 1948.
Existieron dos razones principales para esta
medida. Una, tal vez la más importante, era que los
hospitales voluntarios de la nación no podían seguir
sosteniéndose; la nacionalización constituía una
necesidad para mantener operativa la industria hospi-
talaria, lo mismo que otras industrias que soportaban
dificultades. La otra razón era ideológica y política: la
mano de obra británica exigía el establecimiento de
significativas reformas sociales en el periodo de pos-
tguerra. La Asociación Médica Socialista, que mante-
nía estrechas relaciones con los líderes del Partido
Laborista, fue el vehiculo intelectual de las reformas;
y una buena parte de su contenido provino del
ampliamente discutido libro de Henry Sigerist, sobre
Socialized Medicine in the Soviet Union13, 14.
El Servicio Nacional de Salud Británico es
incompleto. Es verdad que la población íntegra esta
cubierta en relación a prácticamente todos los servi-
cios de salud. Los médicos generales, sin embargo,
no son médicos asalariados trabajando en centros
sino que tienen las misma clase de relación contrac-
tual con el gobierno que la vigente bajo el antiguo sis-
tema de seguro. Además, ellos trabajan como médi-
cos generales, aislados o en pequeñas sociedades
4 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO
con otros médicos, generalmente en sus propios con-
sultorios. El Servicio Nacional de Salud permite tam-
bién a sus médicos trabajar part-time y atender a sus
pacientes privados en camas pagas especiales en los
hospitales del gobierno. El clamor contra esta última
práctica ha llegado a ser tan grande que el gobierno
le está poniendo fin, devolviendo tales camas al uso
de la población general.
Es también verdad, desafortunadamente, que
la "medicina preventiva, el diagnóstico precoz
mediante catastros, la salud ocupacional y los servi-
cios por accidentes tienen un rol muy subordinado en
Gran Bretaña, mientras la medicina hospitalaria,
especialmente en los establecimientos de enseñan-
za, de los cuales son altamente representativos los
Colegios Reales, los médicos de prestigio y la prácti-
ca privada son favorecidos desproporcionadamente
en comparación con la medicina comunitaria"15.
El carácter intermedio del Servicio de Salud
Británico refleja un compromiso con los intereses
establecidos que, como señala Gordon Hyde, eran
"análogos con las medidas de racionalización en
otras industrias. Para los organizadores —el ministe-
rio, los políticos y los empleados civiles— se estable-
cía una economía mixta, en la cual los beneficios y
las consideraciones de mercado tenían un rol funda-
mental a jugar"15. Los líderes de la profesión médica,
provenientes de los sectores de mayores recursos,
que tenían mucho que ganar con la práctica privada,
realizaron una exitosa campaña contra el servicio
asalariado. Esto fue así, aunque un cuestionario de la
British Medical Association reveló que la mayoría de
los médicos defendía la práctica asalariada en cen-
tros de salud15.
Suecia
En 1970 Suecia tenía establecidos muchos de los
elementos de un servicio nacional de salud. La cober-
tura de la población era universal. El financiamiento
no incluía contribuciones sobre los sueldos. El siste-
ma de hospitales públicos ampliamente establecido
atendía a todo el mundo sin cargo. Sólo una pequeña
minoría de los médicos se dedicaba a la práctica pri-
vada; el resto trabajaba en el sistema de hospitales
públicos o como oficiales médicos de distrito, emple-
ados por el gobierno. El asalariado en los hospitales
y los médicos de distrito proporcionaban el 75 por
ciento de toda la atención ambulatoria; sin embargo,
cobraban honorarios, y a los pacientes se les reinte-
graba el 75 %, con fondos provenientes del seguro16.
En 1970 se abolió toda práctica privada por
parte de los médicos asalariados de los hospitales o
de los distritos, y los moderados honorarios pagados
por los pacientes irán a los fondos de los condados
en lugar de ser cobrados por los médicos16, 17.
Esto señaló el comienzo del fin de los honora-
rios por servicio en Suecia. Los médicos privados
todavía cobran honorarios por los cuales los pacien-
tes reciben reembolsos parciales del fondo de segu-
ro. Pero la práctica privada está en declinación:
"Sobre aproximadamente 10.000 médicos, en
DE 1980
Suecia, se estima que 1350, o sea el 14 %, se dedi-
can a la práctica privada. De éstos, alrededor de 400
tienen más de 65 años de edad y trabajan sólo part-
time. El número total de médicos en práctica privada
decrece anualmente, pues cuando los médicos de
mayor edad se retiran sólo unos pocos jóvenes
toman su lugar"18.
Las perspectivas son que la práctica privada
continúe declinando en Suecia como en los países
socialistas. ¿Qué tomará su lugar? S. A. Lindgren, Jefe
del Departamento de Planeamiento del Consejo
Nacional de Salud y Bienestar (organismo responsable
de la salud en el Ministerio de Asuntos Sociales), seña-
la que la preponderancia de los hospitales en el siste-
ma de salud será corregida en el próximo período
mediante el desarrollo de los centros comunales de
salud establecidos en los condados, dedicados no sólo
al tratamiento sino, se espera, también a la medicina
preventiva, la educación sanitaria y el trabajo social19.
PERSPECTIVAS PARA LA TRANSICIÓN
Los ejemplos del Reino Unido y Suecia sugieren que,
aunque un servicio nacional de salud es la forma
característica de organización de la atención médica
en los países socialistas, no está necesariamente
limitada a ellos. La dinámica de la reforma social en
dos grandes naciones capitalistas ha producido servi-
cios de salud gubernamentales que son todavía
incompletos, pero tienen el potencial suficiente para
dirigirse hacia un servicio nacional de salud para
todos, totalmente desarrollado, provisto sin cargo por
médicos asalariados y otro personal de salud, traba-
jando en centros sanitarios, hospitales y otras instala-
ciones.
Las razones de la instalación de un servicio
nacional de salud están basadas sólo parcialmente
en ideologías políticas. Tanto en el Reino Unido como
en Suecia su desarrollo ha sido defendido por
amplios sectores de la población que no tenían con-
cepciones socialistas El creciente movimiento hacia
un servicio nacional de salud en los Estados Unidos
está formado fundamentalmente por individuos que
son de orientación liberal-demócrata más que socia-
lista. La desilusión sufrida con el sistema de seguro
nacional para las personas de edad —Medicare— es
ampliamente responsable de esa posición.
El apoyo a un servicio nacional de salud es
lógico. La asistencia pública y el seguro nacional de
salud no constituyen caminos adecuados para pro-
porcionar atención médica. El único camino que tiene
sentido es un servicio nacional de salud.
Transición desde un seguro de salud
Existe un cierto número de países, tales como
Dinamarca, Finlandia, Francia, Italia y Noruega, que
presentan algunas de las características de un servi-
cio nacional de salud. Todos tienen un sistema de
hospitales públicos que sirve a la mayoría, si no a
toda la población, y está equipado con médicos asa-
lariados20. En Dinamarca, Finlandia y Noruega, la
totalidad de la población está cubierta por un seguro
Tres sistemas mundiales de atención médica
nacional de salud, y en Dinamarca no existe contribu-
ción de los empleados.
En realidad, Dinamarca parece dirigirse hacia
un servicio nacional de salud. Las reformas implanta-
das en 1973 abolieron todas los cajas de enferme-
dad, transfiriendo sus funciones a los concejos de
condados; universalizaron la cobertura y abolieron las
contribuciones individuales; transformaron el finan-
ciamiento, haciéndolo depender enteramente de los
ingresos generales de los gobiernos locales y central;
y reemplazaron los organismos individuales de
gobierno de los hospitales por un solo comité del con-
cejo de condado responsable de todos los hospitales
en su área.
Sin embargo, para la atención ambulatoria se
ha mantenido la distinción entre servicio y reembolso
a determinados sectores de la población; aquellos
con ingresos por encima de cierto nivel deben pagar
al médico directamente, cualquiera sea el monto por
la atención, recibiendo un reembolso por la cantidad
que el condado paga al médico por el servicio brinda-
do a pacientes20.
El pago a los médicos generales por servicio a
pacientes es, en Copenhague por capitación, y en el
resto del país, mitad por capitación y mitad por hono-
rario por servicio.
Los daneses necesitan sólo crear un servicio
asalariado, basado en centros de salud, fuera de los
hospitales, y poner fin a la categoría de pacientes a
quienes se reembolsa, para tener todos los ingredien-
tes básicos de un servicio nacional de salud. La rapi-
dez conque se moverán en esta dirección depende
de un número de factores: las presiones para mode-
rar el alto costo de los honorarios por servicio; el reco-
nocimiento de la necesidad de mejorar la calidad de
la atención extrahospitalaria; el ejemplo de la vecina
Suecia; el relativo poder de los médicos que ejercen
en forma privada; y la temperatura política del país.
Los factores políticos generales son probable-
mente decisivos; Italia, que tienen un sistema nacio-
nal de seguro de salud menos avanzado que el de
Dinamarca puede, sin embargo, llegar más pronto a
un servicio nacional de salud. El partido gobernante,
la Democracia Cristiana, propuso en 1973 la abolición
del seguro nacional de salud y su sustitución por un
servicio nacional financiado por rentas generales21.
Puesto que esta propuesta tiene el apoyo de los más
importantes partidos y parece haber una continua
tendencia hacia la izquierda en el electorado, parece
razonable esperar un servicio nacional de salud en
Italia relativamente pronto.
Es difícil determinar las perspectivas en otras
naciones sin un profundo conocimiento de las tenden-
cias políticas en cada país, el carácter de los servi-
cios de salud, y el grado de insatisfacción popular
respecto a los mismos. Este último factor es de fun-
damental importancia para el desarrollo de un movi-
miento por un servicio nacional de salud.
En los Estados Unidos, donde en razón del
conservadorismo político y el apoyo ideológico a la
práctica privada se podría esperar un completo
5
rechazo a tales ideas, existe un creciente interés por
un servicio nacional de salud. La Encuesta
Cambridge, ampliamente respetada, ofrecía cuatro
alternativas a las personas entrevistadas, de las que
un 8 por ciento favorecía proporcionar seguro médico
a las personas pobres y mejores seguros de salud a
todos; 35 por ciento defendía un comprehensivo
seguro nacional de salud para la totalidad; y 22 por
ciento un sistema totalmente nacionalizado donde
una atención comprensiva se brindara a toda la
población por medio de médicos y hospitales a cargo
del gobierno22.
El hecho de que por lo menos un quinto del
pueblo americano elija un servicio nacional de salud
se refleja en el cambio de actitudes de los trabajado-
res públicos de salud. La American Public Health
Association, que en 1964 testimonió ante el Congreso
en favor del seguro gubernamental de salud para las
personas de edad, y en 1970 apoyó un seguro nacio-
nal de salud para todos, hacia 1976 presionaba al
Congreso para el establecimiento de un servicio
nacional de salud porque, entre otras cosas, el segu-
ro de salud "simplemente sostiene el presente e
inadecuado sistema de pago privado de la atención
médica y no hace accesible a todos los americanos la
atención de alta calidad ni posibilita un efectivo con-
trol de los crecientes costos de la medicina"23.
Algunos defensores del seguro nacional de
salud en Estados Unidos sostienen el argumento de
que un servicio nacional es prematuro y que una pri-
mera etapa de seguro nacional comprehensivo es
inevitable. Esta posición ignora el hecho de que en
los Estados Unidos se ha experimentado un seguro
nacional, para aquellos de 65 años o más, con resul-
tados insatisfactorios. Y también desconoce la expe-
riencia de Gran Bretaña.
Además, si aquellos que creen en etapas inevi-
tables son consecuentes, deberían apoyar subsidios
gubernamentales a los planes voluntarios. Esta fue,
después de todo, la progresión usual en Europa: pri-
mero, el crecimiento de planes voluntarios; segundo,
el subsidio gubernamental y la regulación de los pla-
nes; y tercero, el seguro gubernamental de salud24.
Australia se encuentra ahora en el proceso de
movilización desde el segundo estadio al tercero.
Estados Unidos está todavía en el primero y el subsi-
dio de los planos de seguro privado debería ser la
próxima "inevitable" etapa.
Además, existe un peligro real de que ni las
propuestas de seguro nacional de salud, ni las de un
servicio nacional de salud tengan acogida en los
Estados Unidos. La probabilidad de su aceptación no
tiene nada que ver con etapas de inevitabilidad, sino
con poder político; las compañías de seguro ejercen
una tremenda influencia económica y política. En
ausencia de un partido político laborista, tal como
existe en casi todas las otras naciones industriales,
se necesitarán heroicos esfuerzos para evitar el esta-
blecimiento de seguros privados subsidiados, o de un
seguro de salud gubernamental administrado por
compañías de seguro privadas.
6 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO
Transición desde la asistencia pública
Probablemente el ejemplo más interesante de transi-
ción hacia un servicio nacional de salud es el prime-
ro, o sea, el de la Unión Soviética. Sigerist señala que
la medicina de los Zemstvo era significativa "no sólo
desde el punto de vista de Rusia sino de toda la medi-
cina mundial. Era el primer éxito obtenido en organi-
zar la medicina como un servicio público en gran
escala"13.
Introducidas en 1865, los Zemstvos, o asam-
bleas de distrito, incrementaron rápidamente sus
recursos médicos; el número de camas hospitalarias,
foldshers, parteras, y farmacéuticos llegó a más del
doble, y se triplicó el número de médicos. Pero los
recursos eran todavía inadecuados: hacia 1900 había
todavía sólo un médico por cada 25.000 personas.
Sigerist señala que a pesar de estas restricciones "la
medicina Zemstvo abrió el camino a la medicina de
los Soviets en varios aspectos. Creó una organiza-
ción médica, creó una red de puestos médicos en
todo el país que podrían ser mejorados e incrementa-
dos en número. Y, por sobre todo, acostumbró al pue-
blo a la idea de que le medicina no es un comercio
sino un servicio público"13.
Resulta interesante comprobar que el seguro
social se usó para ayudar financieramente al servicio
nacional de salud, en los primeros años, en la Unión
Soviética. Las contribuciones eran pagadas por
empresas e instituciones como un porcentaje fijo del
total de los salarios; bajo ninguna condición podía ser
descontado de los mismos. En 1936, las contribucio-
nes del seguro social sumaron 2,3 millones de rublos,
o sea el 37 por ciento del total del presupuesto de
salud. En 1937 los servicios médicos fueron transferi-
dos casi íntegramente al presupuesto estatal; desde
entonces han sido financiados por los ingresos gene-
rales13, 25.
Uno de los ejemplos mejor conocidos de tran-
sición hacia un servicio nacional de salud es el cons-
tituido por Cuba, que antes de 1959 mostraba la clá-
sica fisonomía de un sistema de asistencia pública.
"La mayoría de los médicos se dedicaba a la práctica
privada en las grandes ciudades, mientras alrededor
del 10 por ciento de la población tenia un seguro de
atención médica a través de las sociedades mutua-
les. La gran mayoría de la población, de escasos
recursos, recibía atención a través de 46 hospitales
estatales, pobremente equipados, algunos centros de
primeros auxilios en las principales ciudades y ocho
centros de salud materno infantil para la población
nacional de alrededor de 8,5 millones de personas.
La población rural había dependido principalmente
para la atención ambulatoria de los tradicionales
curanderos o, si estaban lo bastante cerca de un pue-
blo, de un atestado hospital ambulatorio departamen-
tal"26.
Cuba avanzó directamente desde la asistencia
pública hacia la creación de un servicio nacional de
salud basado en estos principios: "La salud del pue-
blo debe ser una responsabilidad del Estado. Los ser-
vicios de salud deben estar al alcance de todos; las
DE 1980
comunidades deben tomar parte activa en los progra-
mas de salud; los servicios de salud deben integrar
funciones preventivas y curativas"27. En los últimos
16 años, Cuba logró éxito en el establecimiento de un
completo servicio nacional de salud y se preocupa
ahora por incrementar su calidad y eficiencia a través
de adelantos científicos y técnicos, programas de
catastro de masas, sectorización y dispensarización.
Quizás el más sorprendente ejemplo de transi-
ción de un sistema caritativo a un servicio nacional de
salud es Mongolia, que antes de 1921 era "un país de
monasterios, el país del lamaísmo". En este increíble
atraso país feudal, toda la atención médica existente
era proporcionada por lamas que practicaban la tradi-
cional medicina tibetana.
En 1925 se creó, por primera vez, un
Departamento de Salud, y el primer hospital, provisto
de 15 camas y atención ambulatoria se abrió en la
capital, Ulan-Bator. En 1930, los fondos estatales no
fueron usados para sufragar los gastos de la medici-
na tradicional, y el gobierno adopta una política oficial
limitando su apoyo sólo a la medicina científica.
Notables progresos se hicieron desde entonces'
construcción de una red de hospitales y centros
ambulatorios que cubre el país íntegro; desarrollo de
una efectiva organización de salud pública para la
prevención de enfermedades infecciosas y protección
de la salud materno infantil; establecimiento de
escuelas para entrenamiento del personal de salud,
incluyendo una escuela médica en 1942; y un incre-
mento en el número de médicos desde uno cada
100.000 habitantes en 1930 a uno por cada 700 en
1965. La mortalidad infantil era de 500 cada mil naci-
dos vivos en 1923-24 y menor a 70 por mil en 195928.
Cuba y Mongolia son muy diferentes y sin
embargo bastante semejantes. Cuba, como muchos
otros países de Latinoamérica, era un país subdesa-
rrollados, relativamente desarrollado; esto hizo posi-
ble el establecimiento de su servicio nacional de
salud bastante rápidamente; Mongolia, por su parte,
comenzó literalmente sin nada; ni hospitales, ni clíni-
cas, ni médicos, ni organización de la salud pública.
Tomó mucho tiempo construir el servicio nacional de
salud de Mongolia; pasaron 20 años, por ejemplo,
antes de que el país tuviera una escuela de medicina.
A pesar de las enormes diferencias entre los
dos países, fueron capaces de evitar la etapa del
seguro de salud en virtud de dos factores en los cua-
les coincidieron: su orientación socialista y el aseso-
ramiento y asistencia que recibieron de países con un
servicio nacional de salud desarrollado. En el caso de
Mongolia, se trató de la Unión Soviética; Cuba recibió
ayuda de numerosos países, incluyendo la Unión
Soviética, Checoslovaquia y Hungría.
Entre los países de Asia y África recientemen-
te liberados, hay un amplio número que tiene una
orientación socialista, y puede también moverse
directamente desde sistemas de asistencia pública
hacia un servicio nacional de salud. Esto incluye paí-
ses como Laos e Irak en Asia y Argelia y Guinea en
África.
Tres sistemas mundiales de atención médica
Sin embargo, muchos países con un sistema
de asistencia pública mantienen todavía una situa-
ción neocolonial de marcada dependencia; y es difícil
encontrar la forma de que puedan desarrollar ya sea
un seguro nacional o un servicio nacional de salud
bajo tales condiciones. Mientras no logren alcanzar
un determinado grado de independencia tanto políti-
ca como económica, será difícil determinar sus pers-
pectivas de transición en una u otra dirección.
Existe un cierto número de naciones, particu-
larmente en Latinoamérica que, teniendo una orienta-
ción capitalista, han logrado una cierta independencia
económica y política, y pueden ser capaces de reali-
zar !a transición desde la asistencia pública hacia el
seguro nacional de salud. Pero se tratará, con toda
verosimilitud, de un tipo diferente de seguro de salud
del que es tradicional en Europa y Norteamérica.
Chile, en 1952 —mucho antes del advenimien-
to del gobierno de la Unidad Popular, orientado hacia
el socialismo— tomó el audaz e imaginativo camino
de combinar en un sólo sistema los hospitales y clíni-
cas de la asistencia pública, los policlínicos y hospita-
les del sistema de seguridad social para trabajadores
de la industria, y el servicio de salud pública del
Ministerio de Salud. Este servicio de salud unificado
estaba financiado fundamentalmente a través de ren-
tas generales; en 1962, por ejemplo, las contribucio-
nes del seguro social proporcionaron sólo el 16 por
ciento del total de recursos. Se estima que la cober-
tura del programa alcanzaba del 70 al 75 por ciento
de la población29.
En Costa Rica, México, y muchos otros países
desarrollados, la escasez de instalaciones ha obliga-
do al sistema de seguridad social a construir sus pro-
pios hospitales y policlínicos y emplear médicos asa-
laria. dos. En estas naciones será lógico seguir la
experiencia chilena y combinar la asistencia pública y
los hospitales de la seguridad social con los servicios
públicos de salud para crear un servicio unificado.
Costa Rica se dirige, aparentemente, en esa direc-
ción, como resultado de la reciente legislación sobre
integración de servicios3. Más temprano o más tarde,
en Chile y otros países, tales servicios de salud unifi-
cados para la mayoría de la población se expandirán
hacia servicios de salud para la población en su tota-
lidad29.
En los países capitalistas industrializados con
bien-atrincherados sistemas de seguro de salud —en
los cuales los médicos son fundamentalmente peque-
ños empresarios que venden sus servicios— la resis-
tencia al cambio hacia un servicio asalariado es muy
grande. A pesar de ello, la tendencia hacia el servicio
nacional de salud es indudable. Este no sólo ha
demostrado su superioridad en términos de calidad y
costos sino que también ha evidenciado que es inne-
cesario someterse a las fuerzas ciegas del mercado
de asistencia médica; las naciones pueden formular
7
planes racionales para sus servicios de salud, y
puede planificar bien.
Un servicio nacional de salud, finalmente, hace
posible la planificación democrática y con sentido
humanitario, no para una minoría, sino para todos los
ciudadanos y con todos los ciudadanos. Esta es la
lección de nuestro tiempo. Las naciones lo compren-
derán cada vez más y actuarán conforme a ella.
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