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CAPITULO 14

LA INTERVENCIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Dr. Jorge Alarcón V

OBJETIVO

Introducir las teorías básicas para la intervención en enfermedades
infecciosas: La teoría del proceso infeccioso y del proceso epidémico, el proceso
endémico y el canal endémico y la teoría del Foco Natural. Desarrollar la
metodología de la investigación de brotes.
1. LA INTERVENCIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

La intervención en enfermedades infecciosas es una de las áreas más
conocidas y desarrolladas en epidemiología. Uno de los ejemplos clásicos de
intervención en una enfermedad infecciosa es la que aplicó John Show a
propósito de la epidemia de cólera de 1854 en Londres. Ya entonces
estableció uno de los principios fundamentales de toda intervención en
enfermedades infecciosas: conocer el mecanismo de transmisión. En efecto
Snow, quien no tenía una clara idea de la naturaleza infecciosa del Cólera,
gracias a sus observaciones pudo establecer una hipótesis precisa acerca de
su mecanismo de transmisión y de inmediato proponer una intervención que
resultó efectiva.

Desde los tiempos de John Snow los conocimientos acerca de estas
enfermedades han sufrido notables avances. Se han desarrollado importantes
teorías que han servido de base para la elaboración de estrategias de
intervención exitosas. Las teorías más importantes son: La teoría del proceso
infeccioso y del proceso epidémico, el proceso endémico y el canal endémico y
la teoría del Foco Natural.

2. TEORIA DEL PROCESO INFECCIOSO Y EPIDEMICO

Existe un grupo de enfermedades cuya base común es la existencia de un
parásito entre los factores causales. A estas enfermedades tradicionalmente
se les ha conocido como enfermedades transmisibles, infecciosas, tropicales,
etc.; denominaciones que resaltan sus características epidemiológicas y
patogénicas. En el estado actual del conocimiento de estas enfermedades el
término más genérico y correcto es el de Enfermedades Infecciosas.

2.1. Relación huésped parásito

En la base de las enfermedades infecciosas se encuentra la relación huésped-
parásito, determinada por las condiciones ambientales existentes, sean estas
naturales (biológicas, físicas, etc.) o sociales (creadas por la actividad
productiva del hombre), o ambas, como verdaderamente se dan en la realidad;
condiciones estas, que se producen históricamente y que hacen que los
términos de la relación huésped-parásito varíen en un mismo lugar y de un
lugar a otro. Esto sucede tanto con la suceptibilidad del huésped como con el
1
parásito, o más específicamente con la evolución del parasitismo. Esto explica,
por ejemplo, por qué gérmenes que antiguamente no se reconocían como
patógenos, ahora se encuentran entre los llamados gérmenes oportunistas,
responsables de graves infecciones. Resulta pues que en la actualidad se debe
considerar que cualquier germen puede convertirse en patógeno (capaz de
producir enfermedad) para el hombre
1
), si tiene un huésped susceptible y
condiciones ambientales adecuadas.

De la interacción entre un hombre susceptible y un parásito capaz de producir
enfermedad, bajo condiciones ambientales determinadas, resulta el proceso
infeccioso, del que nos ocuparemos en adelante.

2.2. Factores que intervienen en el desarrollo de un proceso infeccioso

Para el desarrollo de un proceso infeccioso es necesario que concurran seis
factores, que en secuencia lógica son los siguientes(
2
):

1. Agente etiológico
2. Reservorio del agente
3. Modo de salida del agente del reservorio
4. Modo de transmisión del reservorio al nuevo huésped
5. Una puerta de entrada en el nuevo huésped
6. Un huésped susceptible

Estos seis factores pueden ser reducidos a cuatro: el agente, un reservorio
satisfactorio, apropiados medios de transmisión y diseminación a nuevos
huéspedes, y un huésped susceptible. La ausencia de uno de estos factores
interrumpe la cadena de transmisión o el proceso infeccioso aunque estén
presentes los restantes. Por lo tanto, para que un germen sobreviva debe
tener acceso a un huésped susceptible, hallar una serie de tejidos óptimos
para sus requerimientos biológicos y hallar una vía de escape (
3
) para
reproducir el ciclo; de no existir estas condiciones, el germen puede sobrevivir
algún tiempo fuera de su ambiente biológico normal, pero si no parasita
muere indefectiblemente.

Los rasgos generales que caracterizan a cada uno de estos cuatro factores se
presentan en los párrafos siguientes:

El Agente

Tradicionalmente se han reconocido cuatro atributos del agente patógeno:
Patogenicidad, virulencia, transmisibilidad e invasividad. Pero, de acuerdo a
los conceptos vertidos anteriormente, en general sólo son necesarios dos
atributos para que un parásito pueda producir enfermedad: Primero, el
parásito debe ser capaz de metabolizar y multiplicarse en o sobre los tejidos

1
1. Youmans. The biologic and Clinical Bases of Infectious Diseases. W.B.
Saunders Company, 1975.
2. Anderson & Arnstein. Communicable Disease Control. The
Macmillan Company. Third Edition, 1957.
3. Leavell & Clark. Preventive Medicine. Mc Graw/Hill, Second
edition, 1958.
2
del huésped, los que a su vez deben tener ciertas condiciones, como por
ejemplo tensión de oxígeno satisfactoria, concentraciones apropiadas del ión
hidrógeno, temperatura conveniente, medio nutricional favorable, etc.
Segundo, asumiendo que existen las condiciones señaladas, el patógeno debe
ser capaz de resistir los mecanismos de defensa del huésped, por un
período suficiente para alcanzar el número requerido para producir
enfermedad manifiesta (1).

Algunas de las características del agente pueden inferirse haciendo uso de
procedimientos epidemiológicos. Así:

- La infectividad, definida como la capacidad del agente de poder
instalarse en los tejidos del huésped, se infiere de la tasa de infección
(número de infectados entre la población susceptible expuesta).
- La patogenicidad, capacidad del agente para producir enfermedad, se
establece a través de la tasa de enfermos entre los infectados.
- La virulencia, capacidad del germen de producir casos graves y fatales,
se mide a través de la tasa de letalidad (proporción de muertes por una
enfermedad específica entre los afectados por dicha enfermedad).
- Finalmente, la transmisibilidad, definida como la propiedad que tiene
el microorganismo de pasar de un organismo a otro, se puede inferir
mediante la incidencia, las tasas de ataque secundario (número de
casos entre los contactos del caso primario) y la evolución de la curva
epidémica. El análisis de la curva epidémica, además, permite inferir
algunos mecanismos de transmisión como la de contacto directo, la de
fuente común o las enfermedades transmitidas por vectores.

El Reservorio.

El hábitat del agente patógeno respecto al huésped puede ser endógeno (flora
bacteriana normal del intestino, etc.), exógeno existente en el ambiente
(bacterias y hongos que se encuentran en el suelo, agua, aire, en partículas
de polvo, alimentos, etc.) y exógenos existentes en el interior de animales
inferiores. A partir de cualquiera de estas tres fuentes se puede desarrollar un
proceso infeccioso, en cuyo caso se les denomina reservorio.

Reservorio es, pues, el medio natural donde viven y se multiplican los
microorganismos productores de enfermedad. Debido a la naturaleza
parasitaria del germen patógeno (pues su existencia solo es posible por su
adaptación dentro del organismo vivo) el reservorio es, con pocas excepciones,
el hombre o animal infectados. Las pocas excepciones se deben a que el
germen patógeno todavía no ha desarrollado un parasitismo completo en el
hombre o animales. Esto sucede, por ejemplo, con algunos hongos que por
algún tiempo llevan una vida saprofita en el medio ambiente externo. De otro
lado, de acuerdo a la naturaleza del reservorio del germen patógeno, todas las
enfermedades infecciosas se pueden dividir en dos grandes grupos:
Antroponosis, si el reservorio es el hombre y en cuyo caso el germen es un
parásito obligado de él; y Zoonosis, si el reservorio es un animal a partir del
cual el hombre puede ser infectado. Pero, si bien esta clasificación es útil
didácticamente, tiene el inconveniente de no poder extenderse fácilmente a
enfermedades donde hay varios huéspedes y donde el hombre puede ser
huésped obligado o accidental, tal como sucede con algunas helmintiasis.

3
De otro lado, debe distinguirse los conceptos de reservorio y de fuente de
infección; el primero se refiere a cualquier ser humano, animal, artrópodo,
planta, suelo o materia inanimada, donde vive y se multiplica un agente
infeccioso y del cual depende para su supervivencia, reproduciéndose de
manera que pueda ser transmitido a un huésped susceptible. El segundo
concepto se refiere a la persona, animal, objeto o sustancia de la cual el agente
infeccioso pasa inmediatamente a un huésped.

Mecanismo de transmisión.

Comprende desde la salida del germen del reservorio, su transferencia al
nuevo huésped y su ingreso al mismo; para fines prácticos, puede decirse que
la puerta de entrada de un microorganismo a un huésped casi siempre
corresponde a la vía de escape del reservorio. Estos eventos pueden suceder
en dos formas: Directamente, es decir sin la intervención de ningún
intermediario, también denominada transmisión de persona a persona; e
indirectamente, bajo dos condiciones: primero, cuando el microorganismo es
capaz de sobrevirir fuera del reservorio por un tiempo determinado, y segundo,
cuando hay un vehículo (animado o inanimado) que lo transporta del
reservorio al huésped susceptible.

El mecanismo de transmisión es el eslabón más importante del proceso
infeccioso, dado que por este mecanismo se perpetúa el germen patógeno
como especie biológica y hace posible la existencia de la enfermedad
infecciosa. De otro lado, tanto el mecanismo de transmisión como la
patogenicidad y las propiedades biológicas del agente están íntimamente
relacionados; en base a esta relación se define la localización específica del
agente dentro del organismo parasitado (localización de la infección).

Huésped.

En el proceso infeccioso las defensas del huésped y sus reacciones frente al
parásito tienen una importancia capital; de ellas, depende tanto el inicio como
el curso de la enfermedad infecciosa. Las defensas del huésped pueden
reunirse en tres grandes grupos:

- Mecanismos de defensa externos: que dependen de factores
anatómicos, bioquímicos y mecánicos, los que varían de acuerdo al
tejido, órgano o sistema comprometido. Tales mecanismos los
encontramos, por ejemplo, en la piel, el tracto respiratorio, el digestivo,
el genito-urinario, el ojo, el oido, etc.
- Mecanismos de defensa internos: aquellos que se desarrollan en las
células internas, por ejemplo: inflamación, fagocitosis, inmunidad
humoral (anticuerpos), inmunidad celular, toxinas neutralizantes,
acción opsónica, bacteriolisis, neutralización viral, etc. Sin embargo,
entre los mecanismos externos e internos no hay una separación
absoluta, ya que muchos mecanismos de defensa internos pueden jugar
un rol en la defensa externa, tal como sucede con la lisozima, los
fagocitos, el anticuerpo secretorio (Ig A), betalisinas, etc.(1).
- Mecanismos de defensa adquiridos o culturales: que comprende
todos los medios que el hombre ha desarrollado para controlar el
proceso infeccioso: saneamiento, vacunas, antibióticos, etc.

4
El éxito de estos mecanismos de defensa depende, fundamentalmente, de las
condiciones ambientales (psico-bio-sociales) que permiten la buena
disposición del organismo humano para que todos estos mecanismos operen;
así, por ejemplo, es bastante conocida la relación que existe entre inmunidad y
estado nutricional. Finalmente del éxito o fracaso de estos mecanismos de
defensa, depende el curso que seguirá el proceso infeccioso una vez dados
todos los elementos que lo desencadenan.

2.3. Historia natural de la enfermedad infecciosa

El resultado de la reacción del ser humano al proceso parasitario y al ciclo de
vida ininterrumpido de las especies microbianas, constituye la Historia
Natural completa de las enfermedades infecciosas, la que comprende dos
períodos:

1. Período Prepatogénico: referido a las condiciones del agente, huésped y
ambiente que gobierna el contacto efectivo entre el hombre y el germen
patógeno. Se considera que la condición de salud-enfermedad en el hombre
tiene su origen antes de que se enferme y que es la interrelación de los
diferentes factores de la triada (agente-huésped-ambiente) los que permiten
que el microorganismo entre en contacto con el hombre. La comprensión de
estas interrelaciones en el período prepatogénico, permite interrumpir el
proceso de enfermedad antes de que el organismo patógeno logre tener acceso
al hombre (prevención primaria).

2. Período Patogénico: referido a aquellas condiciones del agente, huésped y
ambiente que gobierna el inicio y la perpetuación de la enfermedad que sigue
al contacto efectivo entre agente y hombre. La interrelación de los tres
factores determina el resultado del proceso de enfermedad. Cabe aclarar que
los factores ambientales intervienen tanto en llevar el agente a la puerta de
entrada del nuevo huésped como en determinar el resultado de la relación
huésped-parásito. A su vez esta relación puede ser afectada por el ambiente
físico (temperatura, clima, etc.) y por el ambiente económico social (vivienda,
ingresos, ocupación, cuidado médico, etc.).

Los posibles resultados del período patogénico se pueden resumir en el
siguiente esquema (
4
):

4. Zhdanov V. Epidemiology, Foreing Languages Publishing House,
Moscow, s.f.
5

Es en base a este conocimiento de la Historia Natural de las enfermedades
infecciosas, que se elaboran y aplican las medidas de prevención.

La expresión colectiva del proceso infeccioso da lugar a fenómenos conocidos
como epidemia, brote epidémico, endemia, hiperendemia, holoendemia. Estos
fenómenos son resultados del proceso de propagación de las enfermedades
infecciosas y están asociados a la cadena de transmisión descrita.
El término epidemia se define como la aparición de un número de
casos de una enfermedad claramente en exceso a lo esperado, en una
comunidad o región. El número de casos indicativo de epidemia variará de
acuerdo al agente infeccioso, tamaño y tipo de la población expuesta, época y
lugar de ocurrencia. Un solo caso de una enfermedad transmisible largamente
ausente de una población o el primer caso de una enfermedad no reconocida
previamente en el área requiere una inmediata notificación e investigación
epidemiológica; dos casos de tal enfermedad asociados en tiempo y lugar son
una evidencia suficiente de transmisión y puede ser considerado como una
epidemia.
El brote es definido como "... un episodio en el cual dos o más casos de
la misma enfermedad tienen alguna relación entre sí" (
5
)
Endemia es la constante presencia de una enfermedad o agente
infeccioso en un área geográfica determinada; también se refiere a la
prevalencia usual de una enfermedad en dicha área.
El concepto de hiperendemia expresa la persistencia de una intensa
transmisión.
Un alto nivel de infección que se inicia en etapas muy tempranas de la
vida y afecta a la mayoría de la población, se conoce bajo el nombre de
holoendemia.

5 OPS. Principios de Epidemiología para el control de enfermedades. 4.
Investigación Epidemiológica
6
Todos los términos descritos dan cuenta de determinadas
particularidades del proceso epidémico en poblaciones. En los siguientes
capítulos se estudiarán en detalle algunos de estos fenómenos.

3. TEORIA DEL PROCESO ENDEMICO. ESTUDIO DE ENDEMIAS

Se denomina endemia a la presencia continua de una enfermedad en una
zona geográfica determinada, expresada por su prevalencia usual.
Las endemias, puede constituir un factor determinante para el
desarrollo de las condiciones de vida de una población. Además, muchas
veces distraen los escasos recursos de los servicios de salud, impidiendo que
se destinen a programas que tengan mayor impacto en las condiciones de
vida y salud.

3.1. Estudio de endemias

Al estudiar una endemia, lo que se persigue es establecer un patrón de
comportamiento a fin de:

1. Prever períodos hiperendémicos
2. Eliminar o erradicar la enfermedad del área.

La forma más simple y adecuada es la construcción de una curva endémica.

3.2. Curva endémica

La curva endémica es un patrón de comportamiento que se construye a partir
de la incidencia mensual de la enfermedad correspondiente a varios años.

Para construir una curva endémica se requiere contar con las frecuencias
mensuales de la enfermedad correspondientes a una serie de 5 a más años.
El número de años de observación depende de la regularidad con que se
presentan los casos de un año a otro; si es irregular se debe tomar menos
años; si es regular se pueden tomar más años.

En la siguiente tabla se presentan los datos de una enfermedad con la cual se
construirá una curva endémica.

No. de casos de Fiebre Tifoidea, Lima, Años 1980- 1986
Año
Mes 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986
Enero 50 25 36 40 26 56 48
Febrero 65 32 35 46 62 47 50
Marzo 48 58 41 49 58 49 41
Abril 40 66 43 58 47 57 65
Mayo 25 46 38 27 38 39 49
Junio 30 40 35 22 40 31 21
Julio 33 32 34 15 15 22 21
7
Agosto 35 31 32 21 14 13 19
Septiembre 34 32 34 23 19 18 26
Octubre 35 30 31 39 41 24 23
Noviembre 45 35 38 45 26 25 33
Diciembre 40 45 35 31 22 50 55
TOTAL 480 472 432 416 408 431 451

Para construir la curva endémica existen diversas técnicas; una de las más
simples sigue los siguientes pasos:
1. Se ordenan, de mayor a menor, las frecuencias de cada mes con los
datos de todos los años que corresponden a la serie. Así, por ejemplo, si
se toma el mes de Enero el ordenamiento será: 56 - 50 - 48 - 40 - 36 - 25
- 20.
2. Se ubica la posición de la mediana de esa serie de valores. En el
ejemplo, la mediana corresponderá al 4to. valor: 40.
3. Se ubica la posición del primer cuartil (el punto medio de la mitad
inferior a la mediana) y del tercer cuartil (el punto medio de la mitad
superior a la mediana), los cuales son en el ejemplo, los valores: 25 y 50
respectivamente.
4. Se repite el procedimiento con los otros meses, obteniéndose los
siguientes valores:

Mes Q3 Q2 Q1
Enero 56 50 48 40 36 25 20
Febrero 65 62 50 47 46 35 32
Marzo 58 58 49 49 48 41 41
Abril 66 65 58 57 47 43 40
Mayo 49 46 39 38 38 27 25
Junio 40 40 35 31 30 22 21
Julio 34 33 32 22 21 15 15
Agosto 35 32 31 21 19 14 13
Septiembre 34 34 32 26 23 19 18
Octubre 41 39 35 31 30 24 23
Noviembre 45 45 38 35 33 26 25
Diciembre 55 50 45 40 35 31 22

Los 3 valores de cada mes ,la mediana (Q2), primer cuartil (Q1) y tercer cuartil
(Q3), se trasladan a un eje de coordenadas en el cual el eje vertical representa
el número de casos, y el eje horizontal los meses. En la dirección
correspondiente al mes se representan los tres valores con 3 puntos; luego se
unen los puntos de los doce meses, conformando de este modo tres líneas. La
línea superior corresponde a Q3; la intermedia a Q2 y la inferior a Q1.

De este modo el espacio gráfico queda dividido en zonas, como se muestra en
la figura: la zona de éxito, debajo de Q1; la zona de seguridad entre Q1 y Q2;
la zona de alarma, entre Q2 y Q3; la zona de epidemia por encima de Q3.


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4. LA TEORIA DEL FOCO NATURAL.

Una de las teorías explicativas del proceso endémico es la teoría del Foco
Natural de las Enfermedades Infecciosas. Fue desarrollada por Pavlosky,
quien luego de observar diversas enfermedades endémicas, señaló que éstas
tienen ciertas características comunes como: perfil geográfico definido
(Ejemplo. región semidesierta, etc.), brotes estacionales y la intervención de la
fauna local como fuente de infección. Los miembros de dicha fauna
constituyen los componentes de un foco natural, que clásicamente son:

Agentes causales de enfermedades
Animales que alberguen a dichos agentes (reservorios).
Vectores, en especial artrópodos
Animales enfermos
Animales susceptibles
Y en ciertas condiciones el hombre, que puede ser tanto reservorio
como huésped susceptible.


Otros tipos de foco natural según sus componentes.
Junto a los tipos clásicos de foco natural, en el que están presentes todos los
componentes (agente patógeno-portador-animal enfermo-vector y animal
susceptible), se han encontrado nuevos tipos de foco natural, como:

-Foco natural en que no hay vector y que incluye tres tipos de enfermedades:
9

Enfermedades de transmisibilidad obligada y cuya cadena está
conformada por : agente-vector-animal donador. Razón por la cual en
este tipo de foco sin vector, la enfermedad está en estado latente.

Enfermedad de transmisibilidad facultativa, conformada por el agente y
un animal donador, siendo factible que el vector no esté presente.

Enfermedades no transmisibles, pero que requieren de un animal
donador y un agente de enfermedad.

-Foco natural en que habiendo vector y posible animal receptor,
temporalmente no hay agente o animal donador enfermo. En este tipo de foco
el vector específico se halla en condición "oculta"; y el agente patógeno es
traído de fuera por animales infectados (hombre o animal doméstico) o por
vectores (garrapatas, insectos, etc.).

Variedad y especificidad de los focos naturales.
Hay enfermedades que están marcadamente ligadas a perfiles geográficos
definidos. En cambio, hay enfermedades que pueden tener focos naturales en
diferentes perfiles geográficos.
Por ejemplo, en las montañas los focos naturales de enfermedades
están asociados con cavidades, rocas, grietas, espacio debajo de las rocas,
etc.; en cambio, en las planicies están asociados con arroyos, inundaciones de
rios y lagos, etc.
De otro lado, un mismo perfil geográfico puede albergar focos naturales
de dos o tres enfermedades, ya sea por que da alojamiento a diversos agentes
causales, a diversos vectores o a diversos huéspedes (polihostal). A esto se
denomina Foco Natural Conjugado

Condiciones para la conservación de un foco natural.
La persistencia de un foco natural depende básicamente de:

1. La circulación espiral del agente causal. La existencia de una enfermedad
transmisible depende del tránsito sucesivo del agente causal del cuerpo de
un animal dador (animal enfermo, portador sano o huésped) al cuerpo del
vector y de éste al animal receptor. Dicho tránsito (que incluye el tiempo
requerido por el vector para transformarse en infectante), no ocurre en
forma de un ciclo completo sino que es una transmisión consecutiva en
forma de espiral, desde que el agente patógeno es transmitido por un
vector, no al animal del cual vino originalmente, si no a otro animal de la
misma población de otra.

2. Las condiciones del medio ambiente geográfico. Hemos dicho que los focos
naturales se relacionan a un determinado perfil geográfico (Ejemplo,
bosque, desierto, andes, etc.) donde hay un clima específico, vegetación y
microclima favorable para los vectores, donadores y receptores de infección
que buscan refugio. Es indispensable que existan las condiciones
ambientales que favorezcan o no interrumpan la circulación espiral
descrita.

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Tipos de foco natural según su origen
De acuerdo al origen del foco natural, Pavlosky reconoce dos tipos:

1. Focos autóctonos, originados en el proceso de la formación evolutiva de la
biocenosis, sin siquiera la participación tendencial del hombre.

2. Focos antropomórficos o recurrentes, originados en la naturaleza como
resultado de alguna actividad humana (9).

Importancia práctica de la teoría del foco natural
La teoría del foco natural adquiere interés práctico siempre que la infección
pase del foco al hombre o animales domésticos. Para cada enfermedad hay
diferentes canales, pero en general son las condiciones del trabajo humano, de
la práctica productiva diaria, en especial de la agricultura, los que permiten
estas circunstancias. El hombre es víctima de una enfermedad animal con
foco natural, solamente cuando permanece en el territorio de este foco natural
en una determinada época del año y es atacado por vectores hambrientos
infectados. Esto condiciona la ocurrencia estacional de las enfermedades.
De otra parte en el proceso de "aclimatación", el hombre introduce
nuevas especies de animales dentro de la fauna local,vgr el cuy, los cuales se
adaptan fácilmente y se transforman en miembros del foco natural, y debido a
su susceptibilidad a ciertas enfermedades, vgr. la peste, se convierten en
animales dadonadores, completando de este modo la cadena de transmisión.

5. INVESTIGACION DE BROTES

Con frecuencia en epidemiología se presentan situaciones que requieren de
una intervención rápida. Esto ocurre, por ejemplo, cuando se presentan los
denominados “brotes”, que pueden ser procesos epidémicos limitados en el
tiempo y el lugar.

Se define brote como un episodio en el cual dos o más casos de la misma
enfermedad tienen alguna relación entre sí. El brote puede corresponder o no
a una epidemia.

Con frecuencia los brotes se manifiestan con una alarmante cantidad de
casos, que a juicio del personal de salud es mayor al número usual. Si bien
esta percepción no es una garantía, es un indicio que no debe menospreciarse.
En el caso de instituciones cerradas, colegios, cárceles,etc, el primer aviso lo
dan las personas encargadas de estos establecimientos, al percibir cambios
en su población: ausencias, bajo rendimiento, etc. También ocurre que la
misma comunidad da la voz de alerta.

En algunos casos, la alarma no esta relacionada a la enfermedad; sino a otros
hechos que aparentemente guardan poca relación con la enfermedad, pero que
sin embargo pueden tener importancia epidemiológica. Por ejemplo, los
episodios de epizootias en el caso de zoonosis, son indicativos de que existe el
riesgo de que ciertas enfermedades de los animales lleguen a extenderse al
hombre. Este es el caso de la Peste, la Fiebre Amarilla Selvática y la Rabia,
que tienen como reservorios a animales, como la rata, los monos, el perro o el
murciélago

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Los pasos de la investigación de un brote son:

Definición de caso

Delimitar la población expuesta

Confirmar la existencia del brote e inferir asociaciones

Búsqueda de datos adicionales

Caracterización del brote y plan de acción

5.1. Definición de caso

Frente al aviso de un brote, en primer lugar, se debe que tratar de establecer
una definición de caso. La definición de caso es una definición operacional que
permite discriminar los casos correspondientes al brote de aquellos que no lo
son. Tiene tres componentes:
Clínico: Síntomas y signos más frecuentes de una enfermedad; la duración
de cada uno de ellos y la secuencia en que se manifiestan.
Laboratorio: Se refiere a la evidencia de la enfermedad o de la infección, e
incluyen, entre otros, el aislamiento del agente, pruebas serológicas,
inmunológicas y químicas.
Epidemiológicos: Se refieren, entre otros, al inicio de la enfermedad en un
determinado período de tiempo (ejemplo: primera semana de enero); en un
determinado lugar (fiesta, escuela, etc.); y la exposición del caso a una
determinada fuente de infección sospechosa (comida, agua, etc.).

En general la definición de caso inicial trata de ser sensible; aunque no
específica. Su objeto es hacer una rápida caracterización del brote en cuanto a
magnitud e intensidad. Por ejemplo, tratándose de un brote de intoxicación
en un hospital, caracterizado por dolor abdominal y diarrea, iniciado dos
horas después de haberse servido el almuerzo, se definirá como caso a todo
paciente con dolor abdominal y diarrea, que haya sido hospitalizado después
del medio día (hora en que habitualmente se sirve el almuerzo).

5.2. Delimitar la población expuesta

Un segundo paso es delimitar la población expuesta a riesgo. Esta tarea no
siempre es fácil. En el caso de instituciones cerradas puede resultar sencillo;
pero en el caso de pobla-ciones abiertas la tarea se torna sumamente
complicada, pues un caso puede pertenecer a distintos grupos de exposición.

Un procedimiento sencillo es hacer una primera delimitación en base a las
características de los casos que conforman la tasa de ataque. Hacer un
exhaustivo estudio de cada caso, a fin de definir el lugar probable donde se
originó el brote. Es muy importante saber dónde se originó el brote, que no
siempre coincide con el lugar donde se manifiestan los casos. Por ejemplo, en
un barrio de Lima ocurre un brote de Fiebre Tifoidea que afecta a todas las
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edades. Los niños que en su mayoría asisten a la escuela del barrio,
comienzan a presentar manifestaciones en el colegio. Para las autoridades del
colegio se ha presentado un brote de Fiebre Tifoidea en el colegio; pero
tomando en cuenta lo que ocurre en el barrio, se tendría que hacer una nueva
delimitación de la población, y hablar de un brote epidémico en el barrio.
5.3. Confirmar la existencia del brote e inferir asociaciones

Una vez adoptada una definición de caso y delimitada la población, se procede
a contabilizar los casos, distribuyéndolos en el tiempo (curva epidémica) y
según ciertas características generales o específicas. Las características
genéricas son edad y sexo; las características específicas son ilimitadas y
dependen del tipo de población en la cual se presenta el brote, por ejemplo.:
ocupación, hábito de fumar, tipo de vivienda, crianza de animales, etc. La
finalidad de esta primera descripción es:
-Confirmar la existencia del brote, para lo cual se compara la incidencia
actual con la incidencia en períodos anteriores en esta misma población.
-Caracterizar el brote de acuerdo a su distribución en el tiempo, a fin de
inferir el mecanismo de propagación. Desde este punto de vista hay dos
tipos principales de brote: de fuente común y de fuente continua o
propagada





-Inferir asociaciones, analizando la magnitud e intensidad según ciertas
características. En esta etapa se formulan hipótesis asociativas.

5.4. Búsqueda de datos adicionales

En base a hipótesis asociativas se procede a la búsqueda de datos adicionales,
por ejemplo: encuestas puntuales en algunos grupos sobre historia de
exposición a determinados factores, información de casos, recolección de
muestras, etc.

5.5. Caracterización del brote y plan de acción

Finalmente, con los datos recogidos se procede:
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1. Describir la epidemia
2. Identificar el medio de propagación y si es posible el origen.
3. Establecer medidas de control.
4. Establecer el sistema de vigilancia
5. Diseñar estudios puntuales (si fuera necesario)

Ejemplo (Adaptado de Ref.
6
). A fines de Noviembre de 1985, las autoridades
sanitarias del poblado de Chumpu, recibieron los informes de 70 casos de
Giardiasis, confirmados por laboratorio. En los meses subsecuentes
(Diciembre y Enero), el número de casos fue en total de 697.

Inmediatamente después de la primera notificación de casos, las autoridades
sanitarias de la región, enviaron un equipo para que efectuase la investigación
del brote epidémico.

Para iniciar la investigación, se definió como caso a toda aquella persona
residente de Chumpu, con diarrea y examen de heces positivo a Giardia desde
el 1º de Noviembre de 1985.

Luego se estableció la curva epidémica en base a los registros de la consulta y
el laboratorio. La distribución de los casos se muestra en la siguiente tabla:

Tabla 1. Casos de Giardiasis en Chumpu, según fecha de aparición de los
síntomas. Noviembre 1985-Enero 1986.
Fecha Nº de Casos
1 - 7 Nov 6
8 - 13 Nov 12
14 - 19 Nov 32
20 - 25 Nov 78
26 Nov - 1 Dic 206
2 - 7 Dic 149
8 - 13 Dic 120
14 - 19 Dic 48
20 - 25 Dic 39
26 - 31 Dic 7
TOTAL 697



6. Kent G.P. et al. Am J Pub Health 1988;78:139-143
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La gráfica respectiva muestra que la curva epidémica tiene un pico
pronunciado, lo que indica que el brote probablemente tenga origen en una
fuente común.

A través de la encuesta se logró determinar la ubicación geográfica que dentro
de la ciudad tenían los afectados por el brote epidémico, lo cual proporcionó
indicios sobre la probable asociación con el abastecimiento de agua.

Siguiendo este razonamiento, fue necesario conocer cómo estaba estructurada
la distribución de agua potable en el poblado, constatándose que existían tres
pozos que abastecían de agua a la ciudad; en base a planos existentes se
determinó que áreas de la ciudad eran suministradas por cada pozo. Por otra
parte, se determinó mediante los datos del censo del último año, cual era la
población y la distribución de la misma y por último se estimó el número de
pobladores que recibía agua de cada uno de los pozos y la distribución de está
en toda la ciudad.

Con estos datos y la distribución de los casos, se estableció las tasas de
incidencia (ataque) para cada una de las probables fuentes de infección.

Los resultados de estos cálculos fueron:

Tabla 2. Tasas de Ataque de Giardiasis, según fuente de agua que abastece a
los casos. Chumpu Noviembre 1985 - Enero 1986
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Fuente de agua Población Nº de Casos Tasa de Ataque
(x 1000)
Pozo A 9405 83 7.2
Pozo B 2309 18 7.8
Pozo C 4200 153 30.0
Mixto (A,B,C) 34351 443 12.9
TOTAL 50265 697 13.9

Según los datos anteriores, puede indicarse que el Pozo C, puede estar
actuando como fuente de infección del brote que se está investigando. El
equipo de investigadores, para asegurar su conjetura, calculó las tasas de
ataque dividiendo a la población y a los casos en dos grupos: un grupo de
casos y de población que recibía agua del pozo C (ya sea solo o mixto) y un
grupo de población que no recibía agua del pozo C; con esta nueva división
obtuvo que la tasa de ataque para los primeros era de 15.4 por mil y para el
segundo grupo la tasa de ataque fue de 8.6 por mil.

Para confirmar sospechas, se procedió a investigar si las aguas de los pozos
contenían quistes de Giardia lamblia, obteniéndose para este fin muestras de
los tres pozos, los resultados fueron: el Pozo C contenía 80 quistes por cada
100 galones y los Pozos A y B contenían entre siete y nueve quistes por cada
100 galones.

El equipo de investigación, continuo la investigación con el fin de investigar
como se había producido la contaminación de los pozos; con lo cual se
encontró que cerca a los pozos, y en mayor proporción cerca al pozo C, habían
vestigios de actividad humana, además fueron capturados espécimenes de
ratas y de castores; los cuales fueron sometidos a examenes parasitológicos.
El resultado fue el hallazgo de ratas y castores infectados con Giardia lamblia.

El estudio permitió llegar a las siguientes conclusiones:

- Primero se determinó que la principal fuente de infección fue la
contaminación del pozo C.
- Se detectó fallas en el sistema de filtración y clorinación de agua.
- Se encontró que los pozos eran invadidos por personas y animales que
producían la contaminación de los pozos.

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