Rua Plácido de Castro,8172

Bairro JKIII
Tel: 98407.0058/3226.8620
e-mail: dente.feliz@hotmail.com
(sub-esquina da Rua José Amador dos
Reis)

ENCAMINHAMENTO

Prezados(as), encaminhamos o(a) paciente abaixo especificado para avaliação e

a realização de procedimentos odontológicos.

Nome: __________________________________________________________

Data Nasc: _______/________/________ Celular: _______________________

Endereço: _________________________________________ n 0 ____________

CEP: _____________________ Bairro: ________________________________

Cidade: ______________________________________ UF: ________________

Referência pessoal: _________________________ Fone:__________________

BENEFÍCIOS DO PLANO:
1. CONSULTA E AVALIAÇÃO

2. LIMPEZA-PROFILAXIA

3. APARELHO ORTODÔNTICO METÁLICO SUPERIOR E INFERIOR

4. INSTALAÇÃO DO APARELHO ORTODÔNTICO

5. RAIO-X PANORÂMICO

6. MOLDAGEM E FOTOS

TAXA DE ADESÃO: R$80,00

Sirvo-me da presente, para autorizar a contratada a proceder com a minha

adesão deste plano ortodôntico aos procedimentos e benefícios acima citado e
declaro estar ciente com as formas de utilização do plano e formas de
pagamento, as quais me obrigo a cumpri-las.

Sem mais, subscrevo-me

Porto Velho, ______ de _________________ de 20_____

__________________________ _________________________

Assinatura do(a) titular Assinatura Dente Feliz