Solicitud única de productos/servicios

Personas Naturales - Segmento consumo y vivienda SOLICITUD #: 12723521

CLIENTE X I. DATOS PERSONALES DEL CLIENTE

Apellidos: ALTAMIRANO CRIOLLO Nombres: SANDRA LORENA
Tipo de identificación: Cedula de identidad No. de identificación: 0912547098 Nacionalidad: ECUATORIANA
Extranjeros, indicar tiempo de residencia: 0 años Género: Femenino

Lugar de nacimiento
País: ECUADOR Provincia: GUAYAS Ciudad/Cantón: GUAYAQUIL Parroquia: GUAYAQUIL, CABECERA CANTONA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 10/05/1968 Estado civil: VIUDO/A Tiempo en Unión Libre: 0 años
¿Tiene acuerdo de separación de bienes?: Número de cargas familiares: 1

Datos de residencia
País: ECUADOR Provincia: GUAYAS Ciudad/Cantón: GUAYAQUIL Parroquia: TARQUI
Barrio/Sector/Etapa/Urbanización:
Calle principal: CIUDADELA CLAVELES 1 Calle de intersección: MANZANA 15
Manzana: Villa/Solar: VILLA 1 Número del edificio, casa o
local:
Descripción de Vivienda/referencia: COOP JAIME ROLDOS MALVINAS MZ 2 VILLA 21
Tipo de vivienda: Propia No Hipotecada Tiempo de residencia vivienda actual: 10 años
Si la vivienda es arrendada: Valor arriendo: 0.00 Teléfono arrendador: Nombre arrendador:

Datos de contacto del domicilio (teléfonos y mails)

Código de país: 593 Código de provincia: 09 Número telefónico: 88162187
Celular: 0988162187 Email (1): ALTAMIRANOSANDRA1968@GMAIL.COM Email(2):

Formación académica:
Nivel de estudios: SECUNDARIA COMPLETA Profesión: EMPRESARIOS
¿Tiene vínculo con algún familiar de nuestra institución?: NO Nombre:
Cargo: Parentezco:

Información laboral del cliente

Relación de dependencia Laboral: PROFESIONAL INDEPENDIENTE Si es dependiente: Tipo de contrato :
Origen de ingresos: Independiente
Nombre de la empresa donde trabaja o negocio propio: ALTAMIRANO CRIOLLO SANDRA LORENA
Tiempo de existencia de la empresa donde trabaja (años): 1
Cargo que desempeña: GERENTE PROPIETARIA Tiempo en el trabajo actual: 12 meses
¿Has desempeñado, eres familiar o colaboras directamente con alguien que haya tenido alguna dignidad de elección popular o de alta responsabilidad en el Estado
ecuatoriano en los últimos 3 años?: PEP es alguien que desempeñe o haya desempeñado hasta 3 años anteriores funciones o cargos públicos destacadas en el Ecuador o en el
extranjero. Los familiares son: Cónyuge, hijos, padres, hermanos, abuelos, nietos, suegros y cuñados; colaboradores directos son quienes realicen transacciones o ejecuten actos en
nombre del PEP.
NO Dignidad: Entidad: Fecha de 01/01/1900
nombramiento:

Dirección del trabajo actual

País: ECUADOR Provincia: GUAYAS Ciudad/Cantón: GUAYAQUIL Parroquia: GUAYAQUIL, CABECERA CANTONA
Barrio/Sector/Etapa/Urbanización: COOP JAIME ROLDOS MALVINAS MZ
Calle principal: COOP JAIME ROLDOS MALVINAS MZ 2 VILLA Calle de intersección:
Manzana: Villa/Solar: Número del edificio, casa o local: #Error
Descripción/referencia: COOP JAIME ROLDOS MALVINAS MZ 2 VILLA

Datos de contacto - trabajo actual

Código de país: 593 Código de provincia: 09 Número telefónico: 8816218 Email:

Llenar los siguientes datos sólo si la antigüedad laboral actual es menor a 2 años y si ha tenido un trabajo anterior
Nombre de la empresa del trabajo anterior o negocio propio:
Último cargo desempeñado en el trabajo anterior:
Fecha inicio trabajo anterior (dd/mm/aaaa): Fecha salida trabajo anterior (dd/mm/aaaa):

Datos de contacto - trabajo Anterior

Código de país: Código de provincia: Número telefónico:

Actividad económica
Actividad económica: 042 ACTIVIDADES PROFESIONALES, TECNICAS Y ADMINISTRATI
Detallar el producto y / o servicio principal que genera en su actividad económica:
¿Tiene residencia fiscal en un país diferente de Ecuador? NO

Si es independiente o negocio propio, ¿posee RUC? No. RUC: No. empleados fijos:

II. INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE/CONVIVIENTE DEL CLIENTE

Datos del cónyuge/conviviente (si aplica)
Tipo de identificación: No. de identificación: Nacionalidad:
Apellidos (Conforme cédula): Nombres (Conforme cédula):

Lugar de nacimiento
País: Provincia: Ciudad/Cantón: Parroquia:

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa):

Datos de contacto cónyuge

Teléfono del domicilio: Celular: Email:
Información laboral del cónyuge/conviviente (si aplica)
Relación de dependencia Laboral: Si es dependiente:
Origen de ingresos:
Nombre de la empresa donde trabaja o negocio propio:
Cargo que desempeña: Tiempo en el trabajo actual: meses

Dirección del trabajo actual

País: Provincia: Ciudad/Cantón: Parroquia:
Barrio/Sector/Etapa/Urbanización:
Calle principal: Calle de intersección:
Manzana: Villa/Solar: Número del edificio, casa o local:
Descripción/referencia:

Datos de contacto - trabajo actual

Código de país: Código de provincia: Número telefónico: Email:

III. INFORMACIÓN ECONÓMICA DEL CLIENTE

Referencias bancarias y comerciales

Nombre de la institución Tipo de cuenta No. cuenta Pertenece Nac Ext. Banco emisor TC Tipo de cuenta Cupo asignado Pertenece a
a .

Referencias personales
Apellidos y Relación/Parentezco Dirección Telefono Provincia Ciudad/Cantón
nombres:

Ingresos y gastos mensuales (US $)

Para empleados fijos, contratados o jubilados Para independientes o negocios propios
INGRESOS MENSUALES GASTOS MENSUALES INGRESOS MENSUALES GASTOS MENSUALES
Sueldo mensual: Hogar (alimentación, Ventas $5,500.00 Hogar (alimentación,
servicios básicos): mensuales: servicios básicos): $0.00

Otros ingresos: (-) Costos de ventas y

Arriendo: $200.00 Arriendo:
gastos operativos del $0.00
Ingresos fijos negocio:
cónyuge/conviviente: Gastos por educación, (a) Utilidad del negocio: $5,300.00 Gastos por
vestuario, etc: educación, vestuario, $0.00
Otros ingresos (b) Otros ingresos $0.00 etc:
cónyuge/conviviente: personales:
Amortización préstamos Amortización
(Otros bancos): (c) Ingreso fijo cónyuge: $0.00 préstamos (Otros $0.00
bancos):
Pago a tarjetas de Crédito (d) Otros ingresos Pago a tarjetas de $800.00
(Otros bancos): cónyuge: $0.00 Crédito (Otros bancos):

TOTAL INGRESOS:
TOTAL INGRESOS: TOTAL EGRESOS: $5,300.00 TOTAL GASTOS: $800.00
(a+b+c+d)

Origen de otros ingresos Origen de otros ingresos

(Variables no permanentes): (Variables no permanentes):

Considerando sus ingresos mensuales, su actividad comercial es: Temporada mayor movimiento:

ACTIVOS PASIVOS

Propiedad Avalúo comercial Dirección Vehiculo marca Acreedor Plazo Amort. Monto
mensual

Total Activo: $0.00

Total Pasivo: $0.00

Total Activo - Pasivo: $0.00

IV. NOTIFICACIONES/CORRESPONDENCIA
Correspondencia: DOMICILIO
Otra dirección
País: Provincia: Ciudad/Cantón: Parroquia:
Barrio/Sector/Etapa/Urbanización:
Calle Calle de intersección:
principal:
Manzana: Villa/Solar: Número del edificio, casa o local:
Descripción/referencia:

Notificaciones por medios electrónicos

ACEPTO recibir notificaciones, promociones, campañas de nuevo productos, alertas, etc a través de los canales electrónicos de los que disponga el
Banco Guayaquil : Si
 V. PRODUCTOS Y/O SERVICIOS A CONTRATAR
Propósito de la relación comercial: Descripción:
Si es para fines personales ¿Sus ingresos principales provienen de su actividad profesional?

Cuentas corriente
Depósito inicial: ¿Requiere Tarjeta Débito? Nombre en Tarjeta Débito:
Nombre en chequera: Tipo chequera:
Estado de cuenta:
Otros titulares o firmas autorizadas
Tipo de identificación: No. de identificación: Nacionalidad:
Apellidos: Nombres:
Fecha de nacimiento: año: mes: día: Tipo de firma:
¿Tarjeta débito adicional?: Nombre en tarjeta débito adicional:
Relación dependencia laboral: Actividad
económica:
Sueldo/Ventas mensuales: Costo ventas: Otros ingresos personales:
Tipo de identificación: No. de identificación: Nacionalidad:
Apellidos: Nombres:
Fecha de nacimiento: año: mes: día:
Tipo de firma:
¿Tarjeta Débito adicional?: Nombre en Tarjeta Débito adicional:
Relación dependencia laboral: Actividad Económica:
Sueldo/Ventas mensuales: Costo ventas: Otros ingresos personales:

Tipo de Identificación: No. de identificación: Nacionalidad:

Apellidos: Nombres:
Fecha de nacimiento: año: mes: día:
Tipo de firma:
Tarjeta débito adicional?: Nombre en tarjeta débito adicional:
Relación dependencia laboral: Actividad
económica: Otros ingresos personales:
Sueldo/Ventas mensuales:
Costo ventas:

Cuentas de Ahorro
Depósito Requiere tarjeta débito? Nombre en tarjeta débito:
inicial:
Nombre en hoja de ahorros:
Otros titulares o firmas autorizadas
Tipo de identificación: No. de identificación: Nacionalidad:
Apellidos: Nombres:
Fecha de Nacimiento: año: mes: día: Tipo de firma:
Tarjeta débito adicional?: Nombre en Tarjeta Débito adicional:
Relación dependencia laboral: Actividad económica:
Sueldo/Ventas mensuales: Costo ventas: Otros ingresos personales:
Tipo de identificación: No. de identificación: Nacionalidad:
Apellidos: Nombres:
Fecha de nacimiento: año: mes: día: Tipo de firma:
Tarjeta débito adicional?: Nombre en tarjeta débito adicional:
Relación dependencia Actividad
laboral: económica:
Sueldo/Ventas mensuales: Costo ventas: Otros ingresos personales:

Tipo de identificación: No. de identificación: Nacionalidad:

Apellidos: Nombres:
Fecha de nacimiento: año: mes: día: Tipo de firma:
Tarjeta débito adicional ?: Nombre en tarjeta débito adicional:
Relación dependencia Actividad
laboral: económica:
Sueldo/Ventas mensuales: Costo ventas: Otros ingresos personales:

Aviso BG

Desea Aviso BG: No Paquete Aviso BG:

Valor Paquete Aviso BG: 0.00

Requerimientos financieros (opcional para cuentas corrientes y de ahorro)

Marque con una "X" el estimado del monto y número de transacciones financieras a realizar mensualmente

Monto estimado Número de Trx estimado

Si usted va a requerir Transferencias desde o hacia el exterior, indique los paises con los cuales mantendrá este tipo de servicios:

País Moneda Justificativo Beneficiario Monto

 VI. CRÉDITOS
Multicrédito

Tipo de Multicrédito: MULTICREDITO CON POLIZA EN GARANTIA Nivel de estudios esperados:

Monto a financiar US$ 15,000.00 Plazo (en meses): 60 Día del mes que desea pagar: 8
Destino geográfico de los fondos

País: ECUADOR Provincia: GUAYAS Ciudad/Cantón: GUAYAQUIL Parroquia: TARQUI

Tipo de garantía: Garantía Real Financiamiento de seguros: Correspondencia : DOMICILIO

Tarjetas de Crédito
Marca : Cupo solicitado : 0.00 Cupo solicita cliente : 0.00

Tipo tarjeta : Afinidad :

Direccion de entrega :
Direccion de entrega Plan Lealtad: NO Prestaciones en el exterior: NO
estado de cuenta:

Destino geográfico de los fondos

Pais: Provincia: Ciudad/Cantón: Parroquia:

Correspondencia :

Deposito Plazo Fijo

Solicito emitir: No. documento:
A favor del titular: Fecha emisión: Fecha
Cancelación:
Por la suma de: Moneda : Plazo (días): Tasa solicitada:
Interés calculado: Impuesto: Interés cobrado : Interés neto Monto neto
recibir: recibir:

Autofacil
Concesionario: Estado: Marca: Modelo: Año:
Valor del vehículo: Tipo de vehículo: Gastos legales/inscripción:
Entrada: Valor del seguro: Financiamiento del seguro:
Monto financiar: Dispositivo: Nombre del dispositivo:

TOTAL A FINANCIAR: Día de pago: Plazo: Periodicidad:

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

I. Licitud de fondos.-

1.1. Declaro bajo juramento que los fondos que guarden relación con los productos, servicios u operaciones que he solicitado a Banco Guayaquil S.A.
(“BANCO”), no provienen, ni provendrán de fuentes ilícitas de dinero, ni están o estarán vinculados con el lavado de activos; con el tráfico de sustancias
ilícitas o sujetas a fiscalización, catalogadas como tal en la legislación vigente; ni tienen relación con cualquier tipo de actividad ilícita. En consecuencia,
eximo al BANCO de toda responsabilidad, incluso frente a terceros, si esta declaración es falsa o errónea. Con el mismo juramento rendido, declaro que los
fondos recibidos por parte del BANCO, a través de los productos, servicios u operaciones solicitados, no serán destinados a ningún tipo de actividad
relacionada con la producción, consumo y comercialización de cualquier sustancia sujeta a fiscalización, catalogada como tal en la legislación vigente; al
lavado de activos; o, en general, al financiamiento de delitos.

1.2. Autorizo expresa e irrevocablemente al BANCO para que realice, en cualquier tiempo y/o circunstancia y a su sola discreción, los análisis que
considere pertinentes, así como para que pueda informar a las autoridades competentes, nacionales y/o internacionales, si fuera el caso, sin necesidad de
avisarme ni previa ni posteriormente. Esta regla aplicará, tanto para verificar el cumplimiento de lo establecido en el numeral que antecede, como también
en todos los casos en que, a criterio del BANCO, mis transacciones y/o la información proporcionada acerca de ellas, pudieran llevar a presumir la
existencia de operaciones inusuales o injustificadas. En especial, autorizo al BANCO a entregar la información contenida en esta Solicitud y/o una copia
(incluso la información sobre los saldos de cuentas y pagos recibidos), a las autoridades centrales, federales, estaduales, seccionales, autónomas o
descentralizadas o a terceros encargados de auditar al BANCO para fines fiscales o de control. Así también, autorizo al BANCO a entregar esta
información para aquellos trámites en donde se requiera mi calificación para alguna exención o beneficio tributario.

Esta autorización faculta expresamente al BANCO para que pueda proporcionar información sobre las cuentas, créditos, inversiones y, en general,
productos que formen parte de mis activos y/o de mis pasivos, ya sean individuales o conjuntos, y cualquiera que sea su modalidad, a otros países donde yo
sea considerado residente para fines fiscales, incluidos los reportes que fueran requeridos por la Foreign Account Tax Compliance Act – FATCA (“Ley
para el Cumplimiento Tributario de Cuentas Extranjeras”) y/o su normativa relacionada. Desde ya me comprometo a notificar al BANCO, si alguno de los
datos entregados fuera erróneo o si cambiaran en el transcurso de la relación contractual con el BANCO. También me comprometo con el BANCO a
entregar un nuevo formulario de “Autocertificación de Residencia Fiscal” con la información actualizada, en un plazo no mayor a 30 días calendario,
contados desde la fecha en que se detectó el error o se produjo el cambio de datos.

1.3. En virtud de las declaraciones que anteceden, renuncio desde ya a interponer cualquier tipo de acción civil, penal, administrativa o de cualquier otra
naturaleza, en contra del BANCO.

II. Régimen aplicable en materia de tratamiento de datos personales.-

2.1. Responsable del Tratamiento: Reconozco que el BANCO será quien trate mis datos personales en sus diferentes etapas. El BANCO está
identificado con Registro Único de Contribuyentes Nº 0990049459001 , y tiene su domicilio en las calles Pichincha 107 y P. Icaza, en la ciudad de
Guayaquil, Ecuador. 2.2. Titular de los Datos: Declaro ser el Titular de los datos que el BANCO tratará; que provienen directamente de mí y de otras
fuentes reconocidas en el numeral 2.5; y, que puedo disponer de ellos. 2.3. Plazo de conservación: La información será conservada con sujeción a los
plazos o tiempos que establezca el marco legal ecuatoriano vigente. 2.4. Bases de datos personales: En caso de que esta Solicitud sea aprobada, mis
datos personales proporcionados se almacenarán en la “base de datos personales de Clientes y Usuarios de Banco Guayaquil”. 2.5. Origen de los Datos:
a) Principios generales: Conozco y acepto que el BANCO y cualquiera de sus subsidiarias puedan obtener referencias personales y/o patrimoniales de
cualquier fuente de información pública o privada accesible a las entidades del sistema financiero ecuatoriano. Dichas referencias podrán abarcar tanto
operaciones anteriores como posteriores al otorgamiento de la presente autorización, y referirse a mi desempeño durante mis relaciones contractuales
con otras entidades financieras, así como todo lo relativo a mi patrimonio. b) Historial crediticio: Autorizo expresamente al BANCO para que éste pueda
recabar de cualquier fuente de información pública o privada habilitada, mi información crediticia, ya sea referente a mis referencias personales y/o
patrimoniales anteriores o posteriores a la suscripción de esta autorización, sea como deudor principal, codeudor o garante, sobre mi comportamiento
crediticio, manejo de cuentas, tarjetas de crédito, entre otros, y en general del cumplimiento de mis obligaciones, así como de mis activos, pasivos, datos
personales y/o patrimoniales. El concepto de “fuente de información” comprenderá de forma expresa a cualquiera de los burós de información crediticia
facultados para operar en el país y en la Dirección Nacional de Registros Públicos, y además también en la entidad o entidades que reemplacen o
cumplieren similares funciones a estas últimas; y, en general, a toda entidad, pública, privada y/o de economía mixta, que en el futuro llegara a ser
autorizada por la ley para recabar y manejar datos personales. c) Parámetros aplicables a canales virtuales: En el caso de productos o servicios que se
presten o para los cuales se utilicen canales virtuales, telemáticos o electrónicos del BANCO, este último informa desde ya que recopilará mis datos de
carácter personal, tales como nombres, apellidos, teléfonos o correos electrónicos de contacto, entre otros, a través de formularios virtuales y/o cookies
alojados en los canales. Adicionalmente, los canales podrán también recopilar información relativa a dirección IP, sistema operativo, navegadores, motores
de búsqueda, etcétera. En los canales de tipo telemático, electrónico o virtual, acepto y autorizo al BANCO a recopilar y registrar, en los casos en que el
dispositivo utilizado lo permita, datos biométricos obtenidos mediante acceso a la cámara, al lector de huellas, herramientas o sistemas de geolocalización
y/o a la libreta de contactos del dispositivo. Estos datos se recopilarán en función de la naturaleza y finalidad del servicio o transacción para los que se
requieran. 2.6. Finalidad del tratamiento: Los datos personales proporcionados o recopilados por el BANCO, serán destinados, principalmente, a
suministrar los productos o servicios que son materia de esta Solicitud de Productos y Servicios, así como los productos o servicios contratados con el
BANCO. 2.7. Modificaciones o actualización de los términos de esta cláusula: El contenido de esta cláusula será complementado y ampliado por los
demás instrumentos y avisos que el BANCO tenga vigentes en materia de tratamiento de datos personales, y que haya aprobado. El BANCO se
reserva expresamente el derecho a modificar, actualizar o completar en cualquier momento las políticas y condiciones en materia de datos personales. De
llegar a producirse esta última circunstancia, toda modificación, actualización o ampliación será inmediatamente comunicada a través de los canales físicos
electrónicos, telemáticos o virtuales del BANCO. El tratamiento de mis datos también se sujetará a lo previsto en la Ley Orgánica de Protección de Datos
Personales y demás normativa que fuera aplicable. 2.8. Transferencia de datos a terceros: Me encuentro debidamente informado, y entiendo, que
para fines del procesamiento de esta Solicitud, el BANCO podrá requerir compartir mi información personal a terceros que pueden ser aliados comerciales
y/o proveedores de servicios, tales como: compañías de seguros, empresas call-center, firmas de análisis de créditos y de perfiles de riesgos, compañías de
cobranza, servicios de datacenter y almacenamiento de información, entre otros que sean o puedan llegar a ser relevantes o pertinentes para la
naturaleza de los servicios financieros y que serán comunicados por el BANCO en sus avisos de privacidad y demás documentos que se refieran al
tratamiento de datos personales. De igual manera, reconozco que no se necesitará mi consentimiento para revelar mis datos, cuando se trate de
requerimientos de información de autoridades administrativas o judiciales, en ejercicio de sus funciones, y en general, solicitudes o deberes de entrega de
información, fundamentados en disposiciones legales, incluyendo aquella información descrita en el acápite anterior. 2.9. Ejercicio de derechos y
reclamos: a) Ejercicio de derechos: Reconozco que puedo ejercer los derechos de acceso, eliminación, rectificación y actualización, oposición,
anulación, limitación del tratamiento y a no ser objeto de una decisión basada únicamente en valoraciones automatizadas y demás derechos consagrados
en la ley. Para esto, deberé enviar una solicitud escrita que puede ser remitida a: protecciondatospersonales@bancoguayaquil.com, y que deberá incluir la
información requerida por la normativa vigente en materia de manejo de datos. En caso que considere que no he podido ejercer mis derechos, podré
también presentar mis reclamos ante la Autoridad Nacional de Protección de Datos Personales. b) Reclamos: En general, podré interponer cualquier
reclamo sobre el uso y manejo de mis datos personales, mediante comunicación escrita que podré presentar en cualquier oficina del BANCO. Podré
también remitir mi reclamo a la dirección de correo electrónico protecciondatospersonales@bancoguayaquil.com o comunicarme al PBX 3730100, opción 9.
Sin perjuicio de lo indicado en esta cláusula, el BANCO podrá conservar determinada información sobre la que requiera la baja de mis datos, a fin de que
sirva de prueba ante eventuales reclamaciones contra el BANCO. Dicha conservación no podrá extenderse por un plazo superior al de la prescripción de las
responsabilidades que establece la legislación sobre protección de datos personales. Así también, en caso de que por limitaciones técnicas no se pueda
eliminar la información sobre interacciones lógicas en canales electrónicos del BANCO estos datos serán anonimizados de tal forma que no puedan servir
para identificar o hacer identificable a su titular. 2.10. Consentimiento: Consiento, en forma voluntaria e informada, que el BANCO pueda contactarme en
cualquier tiempo a través de cualquier medio o mecanismo de comunicación que el BANCO tenga disponible o habilitare en el futuro, para cualquiera de los
fines indicados en esta cláusula, así como para el envío de promociones, ofertas u otro tipo de comunicaciones comerciales. Además, dejo constancia de mi
consentimiento para aceptar, sin reserva ni condicionamiento alguno, las declaraciones y compromisos que aquí se contienen. En particular, acepto y
apruebo de forma expresa, libre, específica, inequívoca e informada el manejo de mis datos por parte del BANCO, en la forma y con los alcances que se
detallan en esta cláusula.

III. Ratificación.-

Como suscriptor de esta Solicitud, realizo en forma expresa las siguientes declaraciones: 3.1. Declaro conocer y estar cabalmente informado de las
condiciones, efectos legales y en general, todas y cada una de las características y alcances de los productos, servicios y operaciones que he solicitado al
BANCO. Además, me ratifico en que he sido debidamente informado del contenido del instrumento o formato que suscribiré para la contratación del
producto o servicio al que se refiere esta Solicitud, las tasas de interés, los gastos asociados, las formas de cobro y las tarifas establecidas por el BANCO y
que corresponden al aludido producto o servicio solicitado. 3.2. Declaro que los datos consignados en esta Solicitud y sus anexos son veraces y
fidedignos. Los documentos que se anexan no han sido alterados ni forjados, sino que han sido obtenidos ante las respectivas instituciones públicas o
privadas encargadas de su emisión, cumpliendo con los procedimientos y requisitos necesarios para su obtención. Así también, reconozco que los datos
obtenidos en cualquier fuente de información pública o privada habilitada; así como, aquellos proporcionados en esta Solicitud, serán verificados y
sometidos a la evaluación respectiva, por lo que será potestad exclusiva del BANCO caprobar, o no, la operación solicitada, sin que esto pueda ser
invocado como base para reclamo alguno de mi parte. Me comprometo a mantener durante el proceso de evaluación de la presente Solicitud y en lo
posterior, mi perfil de calificación crediticia de forma similar o superior a las condiciones presentadas en la fecha de negociación inicial. 3.3. En caso de que el
BANCO apruebe esta Solicitud, autorizo plenamente, y sin reserva alguna, que debite, en cualquier tiempo, todos los costos, multas y, en general,
valores derivados o relacionados de los productos, servicios u operaciones contratados, de la(s) cuenta(s) que mantenga en el BANCO. 3.4. En caso de
que esta Solicitud sea suscrita por más de una persona, todas las declaraciones y compromisos aquí contenidos se entienden realizados en forma conjunta e
incondicional y, por lo tanto, obligan a todos los suscribientes. Si el suscriptor de la Solicitud es una persona jurídica, u otro caso en que se requiera
actuar a través de un representante, las declaraciones precedentes se entienden hechas en nombre de su representado.

Firma Solicitante Firma Cónyuge/Conviviente

Nombre: ALTAMIRANO CRIOLLO SANDRA LORENA Nombre:

Ci: 0912547098 CI:

VIII. PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO

Fecha de Elaboración: 03/04/2023 Oficina/Agencia: 50-9 DE OCTUBRE

Verificado por: Aprobado por: Fecha de aprobación:

Funcionario responsable de la calidad de información y documentación requerida para la solicitud:

No. de cuenta asignada: No. de tarjeta asignada: No. de operación asignada:

Observaciones:

Firma Funcionario Responsable Firma Funcionario Responsable Aprobación

ID: