FORMULARIO VERSION: 9

FECHA: 28-12-2017
INFORME Y ANALISIS DETECCION DE PELIGRO/RIESGO
F-PR-030
ELABORO: VB REVISO: LP - PS APROBO: GD

GERENCIA: AREA: FECHA:

I. ANALISIS DESVIACIONES

EVALUACION DE RIESGOS CON EVALUACION DE RIESGOS

ITEM ALCANCES LA DESVIACION MEDIDA(S) DE CONTROL DESPUES DEL CONTROL
PROBABILIDAD CONSECUENCIA PROBABILIDAD CONSECUENCIA
MAG MAG
Even. Expo. Lesion Daños Even. Expo. Lesion Daños
Lugar: Medida(s):

Descripción:

0 0
Tipo de Accidente:

Lesión: Costo Asociado:

Daño:

CLASIFICACION DEL RIESGO: CLASIFIC.DEL RIESGO DESPUES DE LA MEDIDA:

FECHA CIERRE
REGISTRO FOTOGRAFICO NO CONFORMIDAD DETALLE DE LA(S) MEDIDA(S) PARA OT. ESTATUS
PROPUESTA

ENCARGADO
OT N°
EJECUCION

RESPONSABLE:

NOMBRE:

RUT:

CARGO:

FIRMA: