Ministerio de Educación Pública

Dirección Regional de Educación de Pérez Zeledón

Liceo las Mercedes, Circuito 06

MINISTERIO DE EDUCACIÓN PÚBLICADIRECCIÓN DE PROGRAMAS DE EQUIDAD

FORMULARIO DE SOLICITUD DEL BENEFICIO DE COMEDOR ESTUDIANTIL 2022
2023

Este formulario debe ser llenado por el solicitante del beneficio y debe ser entregado al Centro Educativo donde
se encuentre matriculado. Posteriormente el Centro Educativo evaluará la situación del postulante, para realizar
la selección de los beneficiarios del Programa de Comedor Estudiantil. Los padres de familia deben entregar junto
a este formulario los documentos indicados al CE para la inclusión en su expediente.

FECHA:

1. DATOS DEL SOLICITANTE………………………………………………………………………………………………………………….

________________________________________________________________ GÉNERO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE M F

NACIONALIDAD NÚMERO DE CÉDULA FECHA DE VENCIMIENTO

(Anotar en caso de que sean residentes)

NIVEL MATRICULADO

EDAD FECHA DE NACIMIENTO: DÍA MES AÑO

2. DATOS DE LA MADRE, PADRE O ENCARGADO DEL SOLICITANTE.

________________________________________________________________ GÉNERO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE M F

NACIONALIDAD NÚMERO DE CÉDULA FECHA DE VENCIMIENTO

(Anotar en caso de que sean residentes)

3. DIRECCIÓN DEL GRUPO FAMILIAR .

San José Pérez Zeledón
PROVINCIA CANTÓN DISTRITO POBLADO

DISTANCIA EN KM DEL LUGAR DE RECIDENCIA DEL ESTUDIANTE AL CENTRO EDUCATIVO

TEL: ____________________, ____________________, ____________________, ________________________

MADRE PADRE ESTUDIANTE OTRO
CORREO ELECTRÓNICO

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4. DOCUMENTOS OBLIGATORIOS QUE DEBEN ADJUNTAR AL FORMULARIO, DE ACUERDO A CADA
SITUACIÓN FAMILIAR.
MARQUE CON UNA X
*Fotocopia legible (ambos lados) de la cédula de identidad del/la solicitante (ESTUDIANTE), si es mayor de edad.
Si es menor de edad, fotocopia de la tarjeta de menor y fotocopia de la cédula de identidad del padre, madre o persona
encargada.

*Constancia de salario, o “Declaración Jurada por Cuenta Propia” que consigne el ingreso BRUTO y LÍQUIDO, de cada uno
de los miembros del grupo familiar, que sean asalariados o perciban ingresos. (Se adjunta declaración jurada para que sea
completada por cada miembro de la familia que no reciba salario y cuente con ingresos por trabajos por cuenta propia (Se
adjunta 1, si requiere más sacar fotocopia a la enviada).

*Constancia de ingresos por concepto de pensiones del Estado, tales como orfandad, viudez, vejez, jubilación entre otros.

* En caso de no vivir con alguno de los padres y estar legalmente reconocidos, presentar constancia de recibir pensión
alimentaria judicial. (La solicitan en la corte)
En caso de contar con una pensión o ayuda voluntaria, adjuntar carta indicando el monto recibido mensualmente.

*En caso de desempleo reciente, de algún miembro del grupo familiar, presentar constancia de liquidación.

*Constancia de tener subsidio (beca) los miembros del grupo familiar que sean estudiantes, indicando el monto. Si reciben
ayudas económicas debe indicar el monto mensual. (Completar declaración jurada por becas pág. 5 del formulario para
que NO deban solicitar ninguna constancia en el IMAS o en otras Instituciones).

*En caso de deducciones salariales fuera de ley, aportar constancia que comprueben y expliquen las mismas (embargo
salarial, pensión alimentaria, otros).

*En caso de que el/la solicitante o la fuente de ingresos presente alguna discapacidad o enfermedad crónica severa, aportar
certificado médico que así lo indique (Se pide en el Centro de Salud donde la persona es atendida).

*Documentos que den información relevante, acerca de situaciones particulares vividas actualmente por el grupo familiar
como: medidas de protección por violencia intrafamiliar, resguardo de un menor de edad, trámites de pensión alimentaria,
actas de defunción, entre otros.
5. REFIÉRASE EN EL SIGUIENTE ESPACIO A CUALQUIER SITUACIÓN QUE DESEA AMPLIAR Y QUE PODRÍA
SERVIR PARA JUSTIFICAR SU SOLICITUD DE BENEFICIARIO (OBLIGATORIO COMPLETAR). …………………
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODA LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO, ES VERAZ Y QUE CUALQUIER
FALSEDAD ME HARÁ ACREEDOR DE LA PÉRDIDA DEL BENEFICIO SOLICITADO, SIN PERJUICIO DE LAS RESPONSABILIDADES
LEGALES QUE PROCEDAN. A SÍ MISMO, ME COMPROMETO A CUMPLIR CON LOS LINEAMIENTOS DE PROGRAMAS DE
EQUIDAD, REGLAMENTO DE TRANSPORTE ESTUDIANTIL. EN CASO DE INCUMPLIR LA NORMATIVA PROGRAMAS DE EQUIDAD
PODRÁ SUSPENDER EL BENEFICIO.

___________________________________ _____________________ _____________________

Nombre del/la encargado/a Cédula Firma

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6.DEL GRUPO FAMILIAR DEL SOLICITANTE
Llene el siguiente cuadro con los datos de cada uno de los miembros del grupo familiar. Debe iniciar con los datos del solicitante. Debe considerar lo siguiente:
a) Grupo familiar: número total de miembros que viven con el solicitante en su hogar. Debe anotar TODOS.
b) Parentesco: grado de consanguineidad con el estudiante. Ej. Madre, padre, hermano(a), primo(a), sobrino(a), entre otros.
c) Estado conyugal: soltero/a, casado/a, unión libre, viudo/a, divorciado/a, separado/a.
d) Escolaridad: Sin estudios, primaria completa/incompleta, secundaria completa/incompleta universidad completa /incompleta.
e) Ingresos mensuales: monto total que recibe cada miembro de la familia por concepto de ingresos por cuenta propia, salarios, subsidios, beca, pensiones, alquileres, entre otros.
f) Total de ingresos: La suma total de los montos de la columna Ingreso Mensual. Respecto al salario o ingreso mensual, anote el SALARIO BRUTO (ÚNICAMENTE DEBE DESCONTARSE EL
9.34 % POR CONCEPTO DE CARGAS SOCIALES). (Cálculo de Cargas Sociales: SB ________________% 9.34 =_____________ / SB __________________ - % = ₡___________________.
RECUERDE: Debe adjuntar las constancias salariales o declaraciones juradas de ingresos o no ingresos, por cada uno de los miembros del grupo familiar.
Estudia Subsidio
N Cédula Nacionalidad Nombre Completo Edad Parentesco
SI NO Si NO
Escolaridad Ocupación Ingreso mensual

11 SOLICITANTE ¢
2 ¢
3 ¢
4 ¢
5 ¢
6 ¢
7 ¢
8 ¢
9 ¢
¢
OTROS INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR
Ayudas económicas de familiares y particulares. ¢
Pensión voluntaria ( ) ¢____________________ Pensión Judicial ( ) ¢ ____________________ ¢
Pensión por orfandad, viudez, vejez, Jubilación, entre otros. ¢
Ingreso por concepto de alquileres de locales, casas, cocheras, lotes, vehículos entre otros. ¢
Otras ayudas. ¢
TOTAL DE INGRESOS ¢
Especifique otro TIPO DE AYUDA MARQUE CON UNA X MONTO QUE RECIBE
SUBCIDIO AVANCEMOS
SUBCIDIO FONABE
OTRA: ( ) por favor explique qué tipo de ayuda recibe_______________________

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USO EXCLUSIVO DE LA INSTITUCIÓN
7. INGRESO PERCÁPITA DEL HOGAR:

En este apartado, el Centro Educativo, debe calcular el ingreso per cápita familiar, que será el que
determine si el estudiante se encuentra en una condición de no pobre, vulnerabilidad, pobreza o
pobreza extrema. Deben sumarse todos los ingresos indicados por el solicitante, en el punto 6 y
dividirse entre el número de miembros del grupo familiar.

Ȼ_______________________ / Nº ____________ = Ȼ _____________________

Total, de ingresos Número de miembros Per cápita

Marque con una X la condición socioeconómica del grupa familiar

Pobreza extrema Pobreza Vulnerabilidad No pobre

A continuación, el Cuadro de Medición de la Línea de Pobreza del grupo familiar, que sirve para
identificar si el estudiante se encuentra en pobreza extrema, pobreza, vulnerabilidad o no pobre. Esta
información puede ser actualizada por autoridades competentes, por lo que se utilizarán los datos
vigentes al momento de realizar el estudio.
Pobreza Urbana: Ingreso per cápita menor a Ȼ 51.454
extrema Rural: Ingreso per cápita menor a Ȼ 42557
Urbana: Ingreso per cápita mayor a Ȼ 51.455 y menor a Ȼ 111017
Pobreza Rural: Ingreso per cápita mayor a Ȼ 42.558 y menor a Ȼ 85.261
Urbana: Ingreso per cápita mayor a Ȼ 111.018 y menor a Ȼ 153705
Vulnerabilidad Rural: Ingreso per cápita mayor a Ȼ 85.262 y menor a Ȼ 118.538
Urbana: Ingreso per cápita menor a Ȼ 153.706
No pobre Rural: Ingreso per cápita menor a Ȼ 118.539

PARA USO EXCLUSIVO DEL CENTRO EDUCATIVO

_________________________________________________________________________________
PERSONA QUE RECIBE EL CASO: NOMBRE CÉDULA FIRMA

DEBE APROBARSE LA SOLICITUD SI NO

_____________________________________________________________________________
VISTO BUENO DEL DIRECTOR DEL CENTRO EDUCATIVO FIRMA SELLO

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DECLARACION DE INGRESOS DE BECA

O AYUDAS, DE TODOS LOS DE MIEMBROS DEL GRUPO FAMILIAR

BECA DEL ESTUDIANTE:

Yo______________________________________cédula:___________________ vecino/a de
_________________________________ padre, madre o encargado/a legal del/la estudiante
solicitante: ____________________________________cédula:____________________ manifiesto
que recibe beca del:
Programa Avancemos, por un monto mensual de ¢___________________________.

• BECA DEL PROGRAMA AVANCEMOS (Otros miembros de la familia)

Sus hermanos/as, familiares y…, que habitan en el mismo hogar, reciben beca del Programa
Avancemos, por un monto mensual del total de becas: ¢_______________________.

• BECA DEL PROGRAMA Crecemos (Otros miembros de la familia)

Sus hermanos/as u otros familiares, que habitan en el mismo hogar, reciben beca del Crecemos por un
monto mensual del total de becas: ¢____________________________.
• OTRAS BECAS (Universidad/ Institutos de algún otro miembro de la familia)
Sus hermanos/as u otros familiares, que habitan en el mismo hogar, reciben beca por un monto
mensual del total de becas: ¢____________________________.

• AYUDAS DEL IMAS (Otros miembros de la familia)

Del IMAS recibimos una ayuda mensual de: ________________________________.

Firmo _________________________________________________ esta declaración, en (lugar)

______________________________________ el día __________ del mes ______________________
del año 202__.

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(Llenar Solamente, Si NO tiene Patrón)

DECLARACION JURADA DE INGRESOS POR CUENTA PROPIA

Doy fe de que los datos aquí consignados son fidedignos y autorizo para que los mismos puedan ser verificados
en el momento que funcionarios competentes de DPE estimen conveniente y oportuno:

Nombre Estudiante: _______________________________Centro Educativo: ___________________________

Yo ____________________________________________, encargado legal del estudiante, mayor, portador de la

cédula ___________________________ vecino de _______________________________________________
declaro bajo gravedad de juramento que obtengo INGRESOS BRUTOS MENSUALES (sin rebajar gastos)
estimados por _______________________colones.

Estos ingresos provienen de la actividad laboral por cuenta propia en que me desempeño como (detalle la
actividad) ______________________________________________________ a la cual le dedico ____________
horas al día, durante ___________ días a la semana.

NO incurro en gastos de operación (ejemplo: servidoras domésticas, peón agrícola, jornalero, chambero). AVANCE
HASTA LA ÚLTIMA SECCIÓN Y FIRME LA DECLARACIÓN.

SI debo realizar los siguientes gastos mensuales (No debe incluir gastos del hogar). Debe completar el cuadro

Gastos derivados de la actividad que Monto mensual en Gastos derivados de la actividad que Monto mensual en
realiza colones realiza colones
Salarios pagados a empleados/ ¢ Impuestos nacionales (renta, ¢
aguinaldos municipales, patentes)
Cargas sociales ¢ Transporte (pasajes, gasolina, alquiler ¢
vehículo, fletes)
Pago de local de trabajo (alquiler o ¢ Servicios técnicos (reparaciones) y ¢
hipoteca) Servicios (electricidad, agua, servicios profesionales (legales,
teléfono, internet) contabilidad)

Compra mercadería, materia prima ¢ 3. Otros. Especifique_________ ¢

Préstamos de la actividad ¢ GASTOS TOTALES DE LA ACTIVIDAD ¢

Por tanto, los INGRESOS líquidos (ingreso bruto menos gastos derivados de la actividad que realiza) son:
_________________________colones.
Firmo __________________________________esta declaración en (lugar) _____________________________
el día __________ del mes _____________________ del año 202__.

Fecha: ________________.
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Señores Fecha: ___/___/_____

Liceo las Mercedes

Constancia de Pensión Voluntaria

Respetables Señores:

Yo _______________________________________ cédula ______________________, en

calidad de madre/padre/encargado legal de (Anotar el nombre del o los niños(as), jóvenes
que reciben pensión voluntaria): _______________________________
_________________________________________________________________________ hago
constar que recibo mensualmente de: (Anotar el nombre de la o las persona(s) que da la
ayuda voluntaria) : ________________________________________
_________________________________________________________________________por un
monto total de(sumar todas las ayudas voluntarias) ₡____________________.

Atentamente,

(f.)_____________________________________________
Madre/padre/encargado
(Firma quien recibe la ayuda)

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