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presentada con las respectivas firmas y sellos de la universidad o unidad acadmica a la que pertenece su carrera.
I.
( )Profesorado
( )Bachillerato Cdula
( )Licenciatura
Nombre del padre, madre / encargado legal (en caso de ser menor):
Si es estudiante de primaria o secundaria, esta seccin debe ser llenada por el centro educativo: Grado que se encuentra cursando actualmente el/ la estudiante: ____________________ Firma del director/ a:______________________ sello institucional
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II.
GRUPO FAMILIAR DE LA/ EL SOLICITANTE Grupo familiar: nmero total de miembros que viven con el/ la solicitante en su hogar. Antelos a TODOS. Estado conyugal: soltero/a, casado/a, unin libre, viudo/ a, divorciado/a, separado/a.
a) b) c)
Escolaridad: sin estudios, primaria completa, primaria incompleta, secundaria completa, secundaria incompleta, universidad completa o incompleta. d) Ingresos mensuales: monto que recibe cada miembro de la familia por concepto de ingresos por cuenta propia, salarios, beca, pensiones, etc. e) Total de ingresos: La suma total de los montos de la columna Ingreso Mensual Respecto al salario o ingreso mensual, anote el SALARIO BRUTO. Es necesario adjuntar las constancias o declaraciones juradas respectivas, as como constancias de otros ingresos.
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
Cdula
Nombre y Apellidos
Eda d
Estado Conyug al
Estudia S No
Beca S No
Escolarida Ocupaci d n
Ingreso Mensual
0 TOTAL DE INGRESOS OTROS INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR Ayuda econmica de familiares y particulares Pensin voluntaria Otras ayudas. Especifique______________________ TOTAL Montos mensuales Ayudas en Especie Describa:
Espacio para uso exclusivo del FONABE (maque con X la condicin socioeconmica del grupo familiar) INGRESO PER CAPITA HOGAR: ( Se obtiene mediante el total de Grupo Familiar Prioridad de Seleccin ingresos entre el nmero de miembros del grupo familiar). ___________________ / #___________ = _______________ Pobreza extrema Pobreza Vulnerabilidad Total de Ingresos Nmero de Miembros Per cpita
No pobre
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III. 1.
INGRESOS Y GASTOS DEL GRUPO FAMILIAR Es el/la solicitante el jefe de familia? S: ___ No: ___ Se encuentra el/ la solicitante laborando remuneradamente? S ___ No___ La condicin laboral del/ de la solicitante es de: Asalariado Pensionado/a Por cuenta propia Otro, Especifique:_____________
2.
3.
4.
La condicin laboral del (la) jefe de familia es de: Asalariado Pensionado/a Por cuenta propia Otro, Especifique________________
5.
Obligatorio llenar. GASTOS RELACIONADOS CON LA ACTIVIDAD ACADMICA. Costo de matrcula y mensualidades Material didctico regular o especializado (por ejemplo: cuadernos, libros, fotocopias, lpices, lapiceros, calculadoras, entre otros) Ayudas tcnicas (bastn para no videntes, muletas, andadera, sillas de ruedas, audfono, teclado para braille e impresora para braille, entre otros.) Alimentacin (meriendas, complementos nutricionales, otros) Alojamiento Transporte (taxi, bus, buseta o buseta especializada) Otros, especifique: Total 6. MONTO MENSUAL
Si sus gastos como estudiante son mayores que los ingresos, aclarar cmo
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REFERENTES
LA
POSESIN
DE
BIENES
DEL
GRUPO
1. Posee algn miembro del grupo familiar bienes inmuebles? Si ____ No____ (si respuesta es no pase a la 3)
2. Indique los bienes inmuebles que posee cualquier miembro del grupo familiar,
incluyendo al/ a la estudiante (vivienda, lote, fincas, y otros.) Es importante que complete esta informacin. No. Finca Nombre (informacin Propietario dada en la certificacin) Uso de la Ingreso Propiedad mensual obtenido de la propiedad
3. Posee algn miembro del grupo familiar vehculo, motocicleta, panga? Si___
No____. No. placa Nombre del Propietario Tipo Marca de Vehculo Utilizacin Modelo (ao).
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EDUCATIVOS Estudiantes sin apoyo econmico o emocional Problemas de aprendizaje Quin? ______________________ Repitencia escolar en estudiantes del grupo familiar Extraedad en el/ la estudiante Antecedentes de desercin en el grupo familiar Desarraigo cultural y geogrfico en el/ la solicitante Estado Bueno Regular Malo Precario Hacinamiento Servicios Agua Potable Electricidad Telfono TV. Por cable Internet Alumbrado Pblico Recoleccin de Basura Establecimiento de salud Centro Educativo Vigilancia Privada Otros: Especifique _______________________ Problemas sociales Alcoholismo. Quin? ________________________________ Drogadiccin. Quin?________________________________ Agresin intrafamiliar. Quin?________________________________ Abandono infantil. Quin? ________________________________ Abuso sexual. Quin?________________________________ Presencia de embarazo en adolescente. Quin?________________________________
Condiciones de Salud Discapacidad fsica Quin?__________________________ Discapacidad mental. Quin?__________________________ Discapacidad auditiva. Quin? __________________________ Discapacidad visual. Quin? __________________________ Discapacidad mltiple. Quin? __________________________ Enfermedades crnicas. Quin?_________________________
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Padre o madre privado de libertad Quin?________________________________ Miembros menores de 18 aos que trabajan Quin? ________________________________ Otro_ Especifique:_______________________
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