GUÍA DE EVALUACIÓN Y

ACREDITACIÓN DE
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

Movilizados por
el Derecho a la Salud y la Vida
Serie: Documentos Técnico Normativos
Normativo s
LA PAZ~ BOLIVIA
2 8
MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES

GUÍA DE EVALUACIÓN Y
ACREDITACIÓN DE
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

Movilizados por
el Derecho a la Salud y la Vida
Serie : Documentos Técnico Normativos
LA PAZ - BOLIVIA
2 8
 R-BO Ministerio de Salud y D e p o r t e s, Unidad de Servicios de Salud y Calidad, Proyecto
Bolivia .
WX15 Reforma de Salud, Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) .
M665g Guía de evaluación y acreditación de establecimientos de salud: segundo nivel de
2007 atención/Ministerio de Salud y Deportes. La P a z : Gacely,2007.

60p : ta b . (Serie : Documentos Técnico-Normativos de Calidad Nº 61)

l. CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD ACCESO Y EVALUACION

11 ACREDITACION
111. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE SEGUNDO NIVEL
IV. GUIA
1. t.
2. Unidad de Servicios de Salud y Calidad
3. Serie

GUIA DE EVALUACIÓN Y ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
Texto en PDF disponible en:
www.sns.gov.bo

Depósito Legal Nº 4 - 1-67-08 P .O .

ISBN 978-99905
978-99905-966-3-2
-966-3-2

Autores:

D ra . Lourdes Murillo Cuentas SyD-PRS Contribucion es revisión écnica:

écnica:
Dra. Ma. Luisa
Luisa Valenzuela Cáceres COSSMIL
Dra. Ma. Teresa Bilbao Cortés CPS D r. Hugo E . Perez G . SBAM
D r. Antonio F . Flores Serna CPS Li c . Etizabeth Cañipa MSyD
Dra. Roxana Miranda Larrea CBES DL Marcos Prado E . CORDES
D r. José Hugo Rodrigo Balladares ssu Dr. Bernardino Orgaz SBAM
Dra. Debbye l. Macías Quiroga INASES D
D rra. . Virginia Jové . A . ,
NicanorCentellas INASES TORIA
CONSUL
CONSULTORIA
Edición: D ra . Ana Sota M . CONSULTORIA
CONSUL TORIA
D ra . Janneth Centeno M . CPS
Dra. Lourdes Murillo Cuentas MSyD-PRS D ra . Patricia Ramírez CPS
Dra. Ma. Luisa Vatenzuela Cáceres COSSMIL
D ra . Ma. Teresa
Teresa Bilbao Cortés CPS
D ra . Roxana Miranda Larrea CBES
D ra . Debbye l. Macias Quiroga INASES
Coordinación:

D r. Javier Luna Orosco E. MSyD

La Paz, Unidad de Servicios de Salud y Calidad - D i rección General de Salud - Comité de Identidad Institucional -
Ministerio de Salud y Deportes 2008 .
© Ministerio de Salud y Deportes 2008

Documento impreso con e t apoyo de Proyecto Reforma de Salud

Se autoriza su reproducción total o parcial, a condición de citar ta fuente y la propiedad

Impreso n olivia
 MINISTE
MINISTERIO
RIO DE SALU
SALUD
D Y DEPORT
DEPORTES
ES

Dr Walter H SeIum Rivero

MINIST
MINISTRO
RO DE SALUD
SALUD Y DEPORT
DEPORTES
ES

Dr. Juan Alberto Nogales Rocabado

VICEMI
VICEMINIS
NISTRO
TRO DE SALUD
SALUD

Dr. Nelson Ticona

VICEMI
VICEMINIS
NISTRO
TRO DE MEDIC
MEDICINA
INA
TRADIC
TRADICION
IONAL
AL E INTERC
INTERCULT
ULTURA
URALID
LIDAD
AD a. i.

Sr. Miguel Aguilar Egüez

VICEMlNlS
VICEMlNlSTRO
TRO DE DEPORTES

Dr, Roberto
Roberto Tardí
Tardío
o Lar
Lara
a
DIRE
DIRECT
CTOR
OR GENE
GENERA
RAL
L DE SALU
SALUD
D
 AGRADECIMIENTO

A la
la Dra. Ni/a Heredia Miranda ex Ministra de Salud

y eportes quien impulsó

impulsó el fortalecimie
fortalecimiento
nto de la
calidad de los servicios
servicios de salud en beneficio de la
población y en cuya gestión se elaboró concluyó el
presente documento.
 INSTITUCIONES
INSTITUCIONES PARTICIPANTES EN EL CONSENSO Y VALIDACIÓN
VAL IDACIÓN
DEL DOCUMENTO *
Ministerio de Salud y Deportes ( MS y D )
Instituto Nacional de Seguros de Salud (iNASES)
Unidad de Servicios de Salud y Calidad - MSyD
Proyecto Reforma de Salud - MSyD
Servicio Departamental
D epartamental de Salud (SEDES) Beni
Servi cio Departamental de Salud (SEDES) Chuquisaca
Servicio Departamental de de Salud (SEDES) Cochabamba
Servicio Departamental
D epartamental de Salud (SEDES) La Paz
Servi cio Departamental de Salud (SEDES) Oruro
Servicio Departamenta de Salud (SEDES) Potosí
Servicio Departamental de de Sa l u d ( SEDES) Santa Cruz
Servicio Departamental de de Saiud (SEDES) Tarija
Servicio Regional de Salud (SERES) E l Alto
Dirección Municipal de Salud - Cobi ja
Dirección Municipal de Salud - Cochabamba
Dirección Municipal de Salud - La Paz
Dirección Municipal de Salud - Oruro
D i rección Municipal de Salud - Potosí
Dirección Municipal de Salud - Sucre
Direcci ón Municipal de Salud
Salud - Tarija
Dirección M u n i cipal de Salud - Trinidad
Caja Nacional de Salud (CNS)
Caja de Salud de la Banca Privada (CSBP)
Caja Bancaria Estatal de Salud ( C B E S )
Caja Petrolera de Salud ( CPS)
Corporación del Seguro Social Militar (COSSMIL)
Caja de Salud de Caminos y Ramas Afines (CSC Y RA)
Policía Nacional (Dirección Nacional de Salud y Bienestar Social de la Policía Nacional)
Colegio Médico de Bolivia
Colegio de Odontólogos de Bolivia
Colegio d e Bioquímica y Farmacia de Bo l i via
Colegio de Enfermeras de Bolivia
Colegio de Nutricionistas de Bolivia
Soc edad Boliviana de Auditoria M é dica
M é d i cos
cos Mundi
Programa de Coordinación en Salud Integral (PROCOSI)

* Se han considerado todas aquellas instituciones que conociendo e l documento en la etapa de borrador
final contribuyeron a l consenso ya sea con su asistencia y partic pación en e l Taller Nacional de Calidad
en Salud (18y1 9 de junio 2007 ) , o con aportes modificato rios oportunos pa ra la co rrección y enriquecimiento
de la edición final.
 PRESENTACIÓN

por el
Movilizadospor
Movilizados derecho a la salud y a la vida para
p ara vivir bien es la premisa que
guía las políticas y acciones que viene desarrollando el Ministerio de Salud y Deportes
siendo una de las
las principales finalidades lograr que la cal idad en la atención de los servicios
de salud deje de ser un enunciado y se convierta en una una realidad
realidad verificable y medible

Hasta hace unos años, la calidad era una orientación y luego una política de salud, en la
actualidad se constituye en una responsabilidad ineludible del Estado, en procura de
afianzarla como condición intrínseca o esencial de los servicios de salud y que junto a
condiciones de equidad solidaridad universalidad interculturalidad accesibilidad continuidad
y oportunidad, se traduzca claramente en la satisfacción de la población con la atención
en salud que recibe, en aplicación a l nuevo Modelo de Atención de Salud Familiar Comunitaria
lntercultural.

Para las necesidades cotid anas de funcionamiento importa def n i r y sistematizar la forma
cómo se evalúa la calidad, siendo los Manuales
Manuales y Guías de Evaluación y Acreditación de
Establecimientos de Salud entre los cuales está el documento que ahora se presenta
instrumentos metodológicos fundamentales que a más de orientar la evaluación externa
periódica y permanente, impulsarán el cumplim ento de estándares de calidad, la
autoevaluación interna en los propios establecimientos de salud y el cumplimiento de la
normativa única y general para todo el Sistema Naconal de Salud

Finalmente destaco el esfuerzo realizado para la elaboración de estos Manuales y Guías

resultantes de la consubstanciación y mejoramiento cualitativo de otros que anteriormente
eran diferentes en los
los ámbitos
ámbitos público y de la segurdad social y que ahora emergen en
documentos únicos de aplicación general obviamente dinámicos y perfectibles como todos
los i nstrumentos metodológ cos del área de calidad de acuerdo a las rea idades propias
desafíos futuros y avances que siempre po drá aportar la i nvestigación naconal e internacional.

Exhortamos al compromiso y participación de todas las instancias correspondientes de la

gestión en salud, para que este instrumento coadyuve a fortalecer el Sistema Nacional de
Salud en beneficio de toda la población boliviana.

La Paz, marzo de 2008

Riveró
M 7 de Salud y
Dr. ~lum
Deportes
 26 F E B Ul8

VISTOS Y CONSIDERANDO

Que, la Constitución Política del Estado en su Art. 15 8 º

establece que el Estado tiene la obligación de defender el capital humano protegiendo la
salud de la población . . .. Concordante con ello , el Código de Salud de la República de
Bolivia, determina en su Art 2º que la salud es un bien de interés público, corresponde al
Estado velar por la salud del individuo, la familia y la población en su totalidad;

Q ue , el inciso d) del artículo 4 . - de la Ley Nº 3351 de

Organización del Poder Ejecutivo s eñala entre las atribuciones específicas del Ministro de
Salud y Deportes : Regular, planificar, controlar y conducir el Sistema Nacional de Salud,
conformado por los subsectores de seguridad social a corto, público y privado, con y sin
fines de lucro;

Que, la Unidad de Servicios de Salud y Calidad de este

Ministerio ha elaborado una serie de normas e i n s t rumentos concernientes a Ja gestión y
atención de calidad a ser cumplidas en el Sistema Nacional Ú nico y el Modelo de Atención
Familiar Comunitario e Intercultural de Salud;
Que, mediante nota CITE MSyDNM-0311/008 de fecha
1 4 de febrero de 2008, el Sr. Viceministro de Salud, instruye Ja elaboración de una
Resolución Ministerial que valide los documentos normativos elaborados por la Unidad de
servicios de Salud y Calidad, mismos que s erán difundidos en el ámbito nacional para su
aplicación;

Que, el artículo 87 del Decreto Supr e mo Nº 28631, en su

literal a), entre las funciones del Sr. Viceministro de Salud, establece la de proponer
políticas, reglamentos e instructivos para supervisar el Sistema Nacional de Salud,
promoviendo su desarrollo integral.

POR TANTO,
El Sr. Ministro de Salud y Deportes, en ejercicio de las
facultades otorgadas por la Ley 3351 ,

RESUELVE,

ARTICULO PRIMERO.- Aprobar y poner en vigencia

los siguientes documentos; que en anexos forman parte integrante de la presente
Resolución:

• BASES PARA LA ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL

PROYECTO NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD PRONACS)

• MANUAL DE AUDITORIA EN SALUD Y NORMA TECNICA

• NORMA TECNICA DEL EXPEDIENTE CLINICO

• GUIA BASICA DE CONDUCTA MEDICO-SANITARIA

 • OBTENCION DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

• REGLAMENTO GENERAL DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

• MANUAL DE EVALUACION Y ACREDJTACION DE

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, PRIMER NIVEL

• MANUAL DE EVALUACION Y ACREDITACION DE

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, SEGUNDO NIVEL
• MANUAL DE EVALUACIÓN Y ACREDITACION DE ·
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, TERCER NIVEL

• GUIA DE EV ALUAClON Y ACREDrf ACION DE ESTABLECIMIENTOS

DE SALUD, PRIMER NIVEL

• GUIA DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS

DE SALUD, SEGUNDO NIVEL

• GUIA DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS

DE SALUD, TERCER NIVEL

ARTICULO SEGUNDO.- Instruir a la Direcció n

General de Salud y a la Unidad de Servic o s de Salud y Calidad la difusión y aplicación de
estos instrumentos normativos entre las in s tancias c orrespond ientes en el ámbito nacional.

Regístrese, hágase saber y archívese

fct < f u : C u m l 2 1 YC<O

STBO DE 'IA LUt>
y D El O BTES
 N DI CE PÁGIN S

Accesibilidad y continuidad de la atenc ón (ACA) 1

Evaluación del paciente (EDP) 10

Atención a los pacientes (AAP) 22

Derechos del pa c i ente y de su familia (DPF) .43

Educación y comunicación a l paciente y su familia EPF) ~ 51

Gobierno, lideraz go y dirección del estable cimiento G L D) 53

Formación y calificaciones del personal FC P ) 55

Gestión y mejora de la calidad (GMC) 59

Sistema de V i gilancia Epidemiológica (SVE) 65

- Prevención y Contro de Infecciones (CIES) 65
- Manejo de residuos (MRES) 71
- Biosegur dad (BIOS) 72

Gestión de l a información (GIN) 73

Gestión de s e gurdad del las Instalaciones (GSI) 80

Resumen de Estandares por nivel de Ate n ci ón 87

A C C E SIBILIDA D Y CONTINUIDAD D E LA ATENCIÓ
ATENCIÓN
N CACA)

A CA 1Los pacientes tienen acceso a los servicios del establecimiento de salud en función de sus necesidades de atención y de acuerdo a la misión, el nivel y los recursos del
establecimiento OBLIGATORIO)

Parámetros de evaluació n Medios de verificación Si No Observaciones

1. Se fa c ilit a a l os pa c i e nt es, pob l a c i ó n y a o tros ce n tros de
a te n ció n re l a c ionados con e l e sta b l e ci mi e nto l a i nform
n form a ción ..
V e r i fi ca r existe n cia de :
G u í a de inform a c i ó n a l u s u a r i o
sobre los se rv i ci os, l os h o r arios y so b r e e l proceso de Lín e a te le fó ni ca g r a tu i ta
obte nc i ón de a t e nc i ó n pre fe r e n t e m e nte e n el i dioma de a
.
regi ó n . o l e itni nes
BP ág b rm a ti vo s
a W einfo
P a n e l informa ti v o g r á fico
• Medio s de i nf o r ma c i ó n a u d i o v i su a l e s 1
( E l c u mp l i m i e n to de u no de l os os m e dios de ve rificac i ó n
ca l ifica e l e stándar}
2. D u r a n t e e l p ri mer conta cto, se pro porcio n a al pa c iente y a V e ri ficar exis tencia de :
l a p o b l ació n inform a ció n r e fe r e n te a su r e q u e r i miento o • U n i da d d e i n formacio nes
n e c e si d a d. • F u n ci o na ririoo e nca rga do con ca pacita ci ó n té cni ca
y e n re l a ci ones humanas, pr e fe r e nte me nte con
co n o c im i e n to de l idio ma de l a r e g i ó n
3. E n base a l pri me r c o nta c to, se comp ru e b a q u e l a s V e r i fi car:
neces i d a des del pa c i e nt e se a d a p ta n a la mis i ó n y ni
nivv e l de • M a nual de procesos, operac i o n e s y
a te n c i ó n . 1 proced i mi e n t os a c o rdes a la misión y a l n ive l de
1
a te nc i ó n
·-
4 S e a dmi te a los pa cie n te s s in disc rimina ci ó n , se info rma de 1 V e r i fi ca r :

l e s se rv i cio s co n lo s q u e c u e n ta , y se re g i stra l a refe re nc i a R e g i stro de a dm i si ó n

si p ro c e de 1 : R e g i stro de re fe re nc ia
·-
ACA 1.1 . E l esta blecimiento iene un pr oceso de admis ión d e pacientes (OBLIGATORIO)
··
Parámetros de evaluación Medios de verificación Si No Observaciones
1. P a r a e s tandar iza r el proce so de a d mi si ó n
y p ru ce dim i e n to s .
se util i zan no rm as
..
Verificar exis te n cia de:
M a n ual d e Orga ni zación y F u nc i on e s
M a n u a l de Procesos, O p e ra cio n e s y
P rocedi mi e n tos
• R e g l amento de V igenc igencii a d e D e r e ch o s e n l a

. S e g urid a d So ci a l
R e g l a m ento de a dm i s i ó n de l o s se gu ros públicos
qe n t e s
v í qe
1. E l pe r s onal c o n o ce y s i g u e l a s no r m as y los • E n tre v i sta a l perso na l d e l á re a de admisión
>
-- os .
- r: P .:.. r o : : . : c :::e dim i e nt
2. L a ad mi s ión u rgente de pa ci e nt e s s e re g u l a a través de
no rm a s y pro cedimient os . . V e rifi ca r en:
M a n u a l de O r ga ni z ación y F u n cione s
r acione s y
M a n u a l d e Procesos, O p e racione

. P roce dimie n tos

1
 2. El e xpediente cl í n i co está a dispos i c i ó n de e stos V e r ificar e n:
profes i o n a l es
y ba jo l a c u s to d ia d e enfe rm e ría o a rc hi vo • R eg l a m e n to de m a n e jo y u so d e l E x pe di e n te Cl ín i co
c lín ic
icoo . • Entrevis ta a l oerso nal ( 3 )
3. P ara ga r ant z ar l a tr a n s misi ó n de l a i n formac ió n m ás • V e r ifi c ar en 5 e x pe di e ntes clín i cos
r ec i e nte s e a c tuai zan a d ec u a d a m e nte los expe d ie nt es
nte
clíni co s .

AC~.2.4 La información elacionada con la atención al paciente se transfiere con éste al interior del establecimiento. OBLIGATORIO)

e x pedie nParámetros
te c lí n i co d e l de paci e n tleuaci n r e s u m e n d e la en 5Medios de sverificación Si No Observaciones
eva
1. El y un • V e r i fi c a r e xp e diente c l í n i co s e l r es u m e n de
i n formación d e aten ci cióó n d e l pa c iente se tr a s l a da con éste a informac i ón
o tr o s e rv cio o un i d ad d e l e stab le c im i e n to d e sa lu d .
2. E n e l r es u m e n se r eg i s tra : • V e r i fi ca r e n 5 e xp e d i e ntes cl í n i c o s e n e l re s u m e n
- E l m otiv o d e l ingre s o . de i n formació n .
- H a ll a z g o s s i gn i fifi ca tivos.
1 - Diagnn ós tico re a l i z a d o
Diag
- C u a lq u i e r pro ce d i m i ento re a liza do
M e d i ca c ión y otros tra ta m i e ntos
- El es ta do del pa c i en te e n e l momen to d e l tra s la d o.
momento

ALTA, R~FE
R~FERENCIA
RENCIA Y S E GU IM IENTO

ACA.3 E n el Reglamento de manejo d e l expediente clínico existe un

exist procedimiento para dar el alta o referir a los pacientes. (OBLIGATORIO)

Parámetros de e valuaci n M e d io ; de verificación Si o Observaciones -

l E x i ste u n proceso o rg a nizado pa ra d a r el a l ta o referir a V erifi ca r :

2.
l os pa c i e n tes .

Ela l ta o l a refer e n c i a co n s id era l a s n eces i da d e s de

. M a n ual d e pro ce s o s, operaci on
o ro c e di m ie _ ntos
V e ri fi car.
onees y

- -

cont nuidad de ate n ci ó n a l pacie nte. • En 5 E x p e d i e nte s C línicos

• P ro tocolo s d e a ten c i ó n
3. S e u ti izan cr i tero s pa ra deterrr - i n a r q u e el paciente e s tá V e r ifi car:
pr e p a r ado para e l a l ta . • P roto co l os de a te n c i ó n
• E n 5 E xpedien tes Clín i cos
--

ACA.3.1 El establecimiento coordina con otros profesionales y otros establecimientos e salud para garantizar referencia oportunay adecuada o la necesidad de otro tipo de apoyo
posterioral alta. OBLIGATORIO)

Parámetros de evaluación Medios de verificación Si No Observaciones

l. E l proceso d e p l a n i fica c i ón d e l a lta tiene e n c u e nta l a V e rifi ca r :
n eces i da d ta n to de servicios de a p o yo como de • M a n ua l d e procesos, operaci o n es y proce d i mi en tos
pro
cont n u i d a d de aten ción • Prot o colo s de a te nció n
• 5 Expedi en enttes C lí n i co
co s
2. El es ta b l ec i miento conoce l os
os estableci m ie n tos de V er
erificar
ificar
referenc a de s u e ntorno • Lista s de estable cimie n to s d e r efe re n cia (Is ocro n as)

• Convenios y cont r atos sujetos a l as normas

víqentes .
3. L a s re ferencias se r e al i zan a establecimie n tos especí ficos
específicos V e rifica r :
d e l a m isma z ona de pro cedenc i a de l pacien te , siempre • En 5 expe die ntes clínic os copia de l fo rmul ario de
clínicos
q u e sea posible. r e fe r e nc i a, co n constancia de re ce pci ón por e l
pacie n te o fa miliares

ACA.3.2 Los pacientes y su familia reciben instrucciones e seguimientocomprensibles en el momentode la referenciao del alta. (OBLIGATORIO)

Parámetros de evaluación Medios de verificación Si No Observaciones

l. L as i nstrucc i o nes de seguimiento ti e n e n son
comprensib l e s. .
Verificar:
E n 5 expedientes clí nicos copia de las
instrucc i ones de seguimiento con constancia de
receoción oo r el paciente o fa m i l i a res
2. L a s instrucc i ones incluye n cu alqu i er posibil idad de vo l ver Verificar:
imiento .
por razones de se g u imiento E n 5 expedientes cl íni co s co pia de las

. seguimiento con co n stancia de

instru cciones de seguimiento
recepción po r e l pa ciente o famili a r e s --
3. L as inst ru cc i o nes indican e n q u é casos se rá n e ce sario
obtene r a t e nc i ó n u rg e n te. .
V e r ificar
En 5 expedientes clíni
líniccos co pia de las
instrucciones de seguimi e nto co n constancia de
recepc i ón oor e l acien te o familiares
1
i

ACA.3.3 Los Expedientes cl

clíí nicos de los p a ciente s incluyen una copia del informe del alta (epicrisis) resumen de egreso (nota de a l ta) o la nota de alta solicitada (OBLIGATO RIO )
·-
Parámetros de evau a ció n Medios de v erificación Si No Observaciones -·
l. E xiste u n e j e m plar orig i na l e n e l expedien te
de la epicris i s • V erificar e n 5 expedientes clíni cos
clínico de l pa c iente --
2. L a epicrisis co ntiene l os p a r á m e t ro s especifica dos V e r i fica r q u e conte n ga :
 • F e c h a de in greso. egreso

..
• D i agnóst i cos de ingreso y e g r eso (C I E - 10)
M otivo de a l ta
R e s u m e n de l a e vo l ución
• Lista de prob l emas clíni cos pendien tes

.
• P l an de manejo y tratamiento
Recomendaciones para vig i lanc i a ambu l ator a

..(Instrucciones para e l s e g u im ie n t o ).
E nfermedades co l a te r ales y hábitos
E n caso de de fu nc i ón causa de m uerte acorde a
certificado de d e f u nci ón y s i se so l ici
icito
to y obtuvo
estudio de necropsia h o sp ita l aria
a ria .
3. E x i ste e j e m p lar orig i n a l de l Resumen de egreso o nota d e
a l ta e n e l e x pediente clíni co de l paciente, q u e incluye los
clínico ..
V erificar e n nota de a lt a :
D atos genera l e s de l paciente
pa rá me tros e specificad os
.. F echa de ingreso y egreso
D iagnósticos de ingre so y e g r eso
Resumen de ex ámenes complementarios relevantes

. Tratamiento realizado
• Recomendaciones
• Nom bre firma
firma y sello del responsable
4. En caso de alta solicitada verificar la existencia de la • Verificar en 5 expedientes clínicos
misma e n el expediente clínico

s. La nota de alta solicitada incluye los parámetros

especificados
.
Verificar
Fecha eny hora
nota del
de alta
alta solicitada:
solicitada
Nombre completo del paciente
• Detalle de las consecuencias que dicho acto puede
originar
• Nombre completo del famílter más cercano, tutor
o representante legal solicitante
• Firma y N º de documento d e identificación del
paciente o persona solicitante
solicitante
• Firma v sello del médico tratante 1

ACA.4 Existe un procedimiento e referencia de pacientes a otro establecimiento e salud para atender as necesidades de continuidadde la atención, OBLIGATORIO)

Parámetros de evaluación Medios de verificación Si No Observaciones

Existe un procedimiento de referencia de pacientes que es
.
1- l. Verificar:
1
)
de conocimiento del personal. Manual de procesos, operaciones y
procedimientos
Formulario d e Referencia y contrarreferencia .

2. Los traslados se centran en las necesidades de continuidad

d e atención del ¡::iaciente.
.
• Entrevista a l personal 3 a ~
Verificar e n 5 expedientes clínicos
-
. Manual de procesos, operaciones y
3. E l procedimiento contempla el traslado de responsabilidad Verificar: '
a otro profesional o centro.
·--·
procedimientos
4. El procedimiento incluye los criterios que i'F~Jnsejan un Verificar:
traslado. • Manual de procesos, operaciones y
procedimientos
5. E l procedimiento incluye la responsabilidad durante el
traslado. .
Verificar:
M a n u a l de procesos, operaciones y
procedimientos
6. E l procedimiento especifica las situaciones en que n o
puede producirse traslado. .
Verificar:
Ma nua l de procesos, operaciones y
procedimientos
7. Los pacientes se trasladan de manera segura a otras Verificar:
organizaciones. • Manual de procesos, operaciones y
procedimientos

8
 reee va l ú a a lo s pa c i e n tes a i n te rvalos s egún su
S e re . Verifi ca r en 5 exped i e n te s clín i co
co s
' co ndici
ndición
ón p l a n de a te n ci ón y n ecesidades
eces idades i n d ividuales.
4. La re e va l ua é í ó n s e d o c u me nta e ri el ex pe d i er ite c lín ico d e l • V e r i ficar e n 5 expe diente s clí n i co
co s
pacié n te

f:DP.4 Las evaluaciones reevatuaclones son realizadas

realizadas por profesio nales calificados OBLIGAT
OBLIGATORI
ORIO)
O)

Parámetros e evaluación Medios de verificación Si Observacones

 l. Se i d e n t i fica - a l os profesiona l es ca l i ficados
f icados pa ra rea l izar . V erificar en 5 exped i e n t e s cl ín i cos l a firm a y s e ll o
reevaa 'u acíone s d e n tro de l
e v alua c i o n es clí n ic a s y reev d e l profesion al
es table ci m i en to.
2. L as evaluac i o n es de urgenc i a s l as as rea li zan profe s i onales
o nales • V e r i ficar en 5 e xpedie n te clínico l a fir
fi r ma y sello
ca li fificados
cados del profes i o n al
3. L as e valuacion e s de enferm
ca lifiéad a s
enfermee rí a l as re a l iz a n profesi o nale s
. V erifica r e n 5 expe
d e l prof es ional
expedien
dientes
tes clín i cos l a firma y sell o

E D P . 4.1 Las respon s abil i da d es para e v aluar y reeva l uar so n definida s por escrito (O P CIONA L )
-

l.
Parámetros de evaluación
L as r e;;pon s abilidad es d e los profesionales ca l i ficados
f icados para . edios de
ón y F u ncio n e s y
V e rifi ca r M a n u a l de O rganizac i ón
verificación Si No Observacion s

rea l izar e v a l uacio n e s y reeva l ua c io n e s es tá n definidas p o r M a n u a l d e Pu esto s

escrito .

ANALISIS E INTEGRACION DE LAS EVAL UACIONES

EOP.5 Persona médico, de enfermerí a otros profesional s servcios responsables de la atención al paciente coleboran para analizar e integrar las evaluaciones de los
pacientes. OBLIGATORIO)

l Se i ntegr
Parámetros d e ev al u ación
an y ana l i z an todos o s d a to s y l a _ info rmación d e
ntegran . Medios de verificación
V e rific a r en e : e x pediente clín i co e l re g i stro
s tro de
Si
2
No Observaciones

la evaluación d el pac ie n te. ju ntas mé d ica s , in te rco n su l tas

3. · L os r esponsable s de l a a te n ci ó :n a l pa c ie nte toman parte • V erificar firm
fi rm a s v se ll o s de l pers on a l r e s po n s a ble
person
e n el proce s o d e l a a tención

EDP.5.1 S e Identifican as nece sidade s de atenc ón más urqentes o inm ediatas . OBLIGATORIO)

Parámetrosdeev~ l ~u ~ a ~c ~ió~n -+ - M ~_e~

~dd~ o _e ~ r ~ i f~i_ca_c ~ i ~ ó _n
~e._v r S _i_--+ N _o r ~- - ~
º ~ s ~ e _ _ v _ a _ c _io_n _e ~ s ~
l. L as n ecesidades de l pa ci e n te s e pr i o rizan e n fu n ci ón d e l o s • Verificar en el e xpediente c l í nico l as conclus i ones o nes
resultados de la evalu a c1 _ ó _ n _ . - s_u ~ e _ r e _n _ . c _ i a _ s _ d _
a _en__l á l _ is _ i s _ i n _ t e ~ r _ a _ l

14

LABORATORIO

EDP. 6 E l establecimientocuenta con laboratorio, que tiene los servicios nece

necesarios
sarios para atender las necesidades de los pacientes, que cumpl en con las norm as la legislación
nacional departamental. OBLIGATORIO)

Parámetros de evaluación Medios de verificación Si No Observaciones

l. Ellaboratorio cumple con la legislacióny normas nacional • Verificar la autorización de habilitación y
y departamental vigentes. funcionamiento del laboratorio de acuerdo a
normas establecidas

EDP. 6.1 E l establecimiento dispone de servicios de laboratorio para atender a los pacientes, o bien puede acceder a ellos mediante acuerdos con laboratorios
laboratorios externos
externos
(OBLIGATORIO)

Parámetros de evaluación Medios de verificación Si No Observaciones

l. Se cuenta con servicios de laboratorio adecuadosal nivel • Verificar que la infraestructura, recursos
de complejidad para atender las necesidades
necesidadesde
de los humanos, insumos y materiales respondan a l
pacientes. nivel de complejidad del establecimiento de
salud.
2. Se dispone de servicios de laboratorio de urgencias
durante las 24 horas del día .
Verificar
Horarios de atención, con responsablesasignados
responsablesasignados
con visto bueno de la dirección del

]
establecimiento
3. L a compra de servicios de iaboratorios externos se realiza Verificar:
n función a la norma vigente. • Contratos o convenios viqentes con laboratorios
habilitados.

EDP.. 6.2 Existe un programa de seguridad d e laboratorioque se controla documenta (OBLIGATORIO)

EDP

Parámetros de evaluación Medios de verificación Si No Observaciones

l. Existe un programa de seguridad d( laboratorio adecuado • Verificar Normas de Biosequridadde
Biosequridadde Laboratorio
para los riesgos y peligros encontrados
2. Existe un plan de contingenciaen situaciones de
accidentesen el laboratorio .
• Verificar plan de contingencia
Entrevista al personal
3. ·-
4. El programa se coordina con el programa de gestión de la • Verificar incorporación en el Programa de

5.
seguridad
Normas y del establecimiento
procedimientos escritos regulan el manejo y Seguridad
Verificar del establecimiento
Normas de Manejo de residuos sólidos.
•
traslado de materiales nfecciosos peligrosos.
6. Se dispone de los dispositivos de protección y bioseguridad Verificar:
adecuados .
Que el personal utilice guantes, gafas
protectoras, mandiles y otros.

7. Se capacita a l personal de laboratorio en prácticas y Verificar:

procedimientos de bioseguridad • Programade Capacitacióncontinua
Capacitacióncontinua
• Lista de asistentes
15
AAP.3.1 Sistema de obtención de la a tención OBLIGATORIO)

Parámetros
Parámetros de evaluación Medios de verificación Si No Observaciones
 1. Existe un s i stema y proceso d e findos para l a o btención . V e rificar M anu a l de procesos, ope racion es y
de aten c i ó n médica procedim i e n tos
2. E x i ste un ambiente a d ecuado pa ra la es pera d e o btenc i ó n • V e r i fi ca r e l amb e n te
de la atención
3. E x s te personal responsabl e del si s tema de obtenc ó n de V erificar
a te n c i ó n
.
• R ecurs o sh u manos a s i gnados a este s e rvi c io .
Manual de func ones
M e m orando de des iq n ación
4. E l t e m po d e espe r a pa r a l a obtención de l a atenc ón se
c u m p l e de a cue r do a l a s n orm a s d e l esta b le c i m i ento .
V e r ifica r:
M a n u a l d e procesos, oper a c i o nes y
proce d imientos
• H ora de i nicio d e activ dades del pe r s onal
r e s po n s a b l e

AAP. 3.2 El serviciode consulta exte rna cumple con las norma establecidas, referentesa infraestructura, q uipamiento, recursos humanos funcionamiento OBLIGATORIO)

Parámetros de evaluación di os
Med
Me de verificación Si No Observaciones
1. E x i s te
el servic o de co n s u l ta e x te rna e n l as es p ec ia l idades V e rificar
q u e co r re s p on d an a l n i ve l d e c o m p l e j d a d . • Pa Pann el d e i n formac ón respecto a l as
e s p e ci a l idades
- , . Observa c ión directa de la existenc i a de a te n cíón
-- ,
2. El c o n s u l tcr o externo debe co n tar co n a m b i e ntes V e r i fi ca r a m b i entes po r muestreo de a cu e r d o a
adecu a do' > para proporci o n a r priva c idad y tr anqui i dad al a n e xo
pa ci ente.
3. E l c o n s ultorio e x terno cuenta co n e l mobi ia ri o, · V e r i ficar:

.
•
i n s trumenta y equi p a m iento d e a cuerdo a l a e s p ecialid
ecialidad
ad E x i s tencia de i n v e ntario a c tua li zado
Comprobar e xistencia ento
y funcionam i ent
a l ea tor amente ( 10 items)
4. El e s tabecim ie n to
cuenta con r e cursos human os ve ri ficar:
ficar:
ca li ficados ele acuer do a n ive l d e a tenc i ó n en la consu ta • Li sta do d e persona del servic o en r e c u rsos
e x terna
. humanos
F ile d e person a l ( 2 por d is c i pl ina)
5. El s e rvciode consu ta e x te rna c u e n ta con n o r mas d e V e rificar:
o rgan i za c ión y fu n c io n a l idad o

. Manual de or ganizac ión y fu n c i ones

M a nua de P rocesos, Oper a c ione s y

.. P ro ce d i m ie ntos
M a n u a l d e ca r gos
R ol d e turnos de p erson a l que g a rantice

. func onam ento

funconam
M e morando
co ntinuo
de designació n del respons a b l e de

. s e rvi c i o
Instrumentos
Instr de re q lstros de atenc i ó n

24

6. L a atención de pacientes de consulta externa está Verificar existencia de:

.
regulada por normas y protocolos • Normas y Protocolos de atención
Actas del Comité de Auditoria

ODONTOLOGÍA
AAP.4 El establecimiento de Salud cuenta
cuenta con Servicio de Odontología (OPCIONAL) OBLIGATORIO SI CUENTA
CUENTA CON EL SERVICIO

Parámetros de evaluación Medios de verificación Si No Observaciones

1. Existe un panel de información
información respecto a nombres de
profesionales, horarios de atención y asignación de .
Verificar:
Panel de información
información respecto a los profesionales,
consultorios. horarios de atención y asignación de cconsultorios.
onsultorios.
2. Existe un sistema de señalización adecuado, visible y
comprensible. .
• Verificar sistema de señalización
señalización
Entrevistar a 3 - 5 pacientes
3. espera y baños con
Existe una sala de recepción, espera • Verificar ambientes por muestreo 1
mobiliario necesario. 1

AAP.4.1 Sistema de obtención de la atención (OPCIONAL)

Parámetros de evaluación Medios de verificación Si No Observaciones

1. Existe un sistema y proceso definido para la atención • Verificar Manual de procesos, operaciones y

.
ordenada de los ~acientes procedimientos
2. Existe un arrbiente adecuado de espera
espera para la obtención Verificar el ambiente
de atención
3. Existe personal responsable para facilitar la atención . Verificar recursos humanos asignados a este
ordenada de los pacientes servicio.

AAP.4.2 El servicio de odontología cumple con las normas establecidas, referentes a infraestructura, equipamiento, recursos humanos y funcionamiento. (OPCIONAL)(013LIGATORIO si cuenta con el
servicio).

arámetros de evaluación 1 Medios de verificación ~~- - ~~~-

Si - ~~~~t - No
-~~~~~~-
Observaciones
1. Elconsultorio de odontología debe contar con ambientes 1 • Verificar ambientes por muestreo
adecuados para proporcionar privacidad y tranquilidad al 1

paciente.
2. El consultorio de odontología cuenta con el mobiliario, Verificar:

especialidad y
instrumental equipamiento de acuerdo a l nivel y • Existencia de inventario actualizado
• Aleatoriamente existencia y funcionamiento (10
items)
3 E l establecimiento cuenta con recursos humanos Verificar:
calificados de acuerdo al nivel de atención Listado de personal del servicio en recursos
humanos
• File d e pe rsona l
4. El servicio de consulta odontológica cuenta con normas
normas 1
Verificar:
 de organización y funcionalidad • Manual de organización y funciones
1 • Manual de Procesos, Operaciones v Procedimientos

25

• M a n u a l de cargos
• Memorand o de d e si gn a ci ó n del respon s a ble del

. serv i ci o
Instru m e ntos de reoistros
s. L a atenci ón de pacientes d e co n s ul ta
atención
re g ulada por normas y pr otoco os
pro
o d o ntológica está
.
V e r i fi car e x i s te ncia de:
N orm as y Protocolos de atenció n
• A ctas de a u d itoria del expedi e n te cl í nico

ENFERMERÍA
AAP.5 El estableciminto cuenta con personal de enfermería orga .izado en cumplimientoa normas vigentes OBLIGATORIO)

l.
Parámetros de
E l establ ecimiento
evalua ción
cuenta con una Jefe de E nfermería . Medios de verificación
V erificar documentos en file de R R H H
Si No Observaciones

(seleccion a d a s p re ferentemente por Concurso de

M e ritos)
2. E xiste u n a mbiente para l a jefatura de E nfe rmería co n
nfermería • V erifi car a m bi e nte
m o b ili a rio necesario
-
3. E xiste un rol de turno m e n s u a l y a n u a l y ro l de • V erfica r ro l de turnos y d e v a ca c i ones
vacacio n es del pers o n a l de enferm e r ía
4. E l establ ecim ie nto cuenta con protoco os de e n fermería , V e r ifi car
manuales de p roced im i entos y m a n u a l de func ones
actualizados y es tá n a d i sposición d e l pe r s o n a l de .
" E x i stencia de protocolos de enfermería
M a n u a l de funciones
enfermería

entermería . • M a n u a l de procedimientos
s. Se supervr sa la co rrec ta a p l ica ción de los protocolos, ~ V e rificar i nforme de supervisión
manuales de _f)roce di m i entos y funciones.
6. E l personal de e n fer merí a realiza correcto manejo d e l • Verificar 5 exp ed i e n tes clí nicos
expedien te cl ín i co d e acuerdo a normas (notas de
enfer m e rí a en form a cl a r a, l egible, colocada d e sello y
firm a)
7. El esta blecin.iento cuenta co n u n área espe cífica de • V e ri fica r á re a de enfermería
enfer m e r ía , que reúne l os requ i sitos para d a r una
a t e n c i ó n gara n ti za d a y lib re de ri esgo tanto pa ra e l
pa c i ente como pa r a e l pe r sonal.
8. En caso n e c e sa r io, e l p er s on a l de enfermería cuenta con • Veri ficar acceso a ve s tuaro, baño y ducha
acceso a vestuar o, b año, ducha para el personal de
turno

AAP. 6 El s e rvicio de hospitalización umple con las normas establecidas, referentes infraestructuraequipamiento recursos humanos funcionamiento OBLIGATORIO)

Parámetros de evaluación Medios de verificación Si No Observaciones

1. Existe e l se rvicio de h o s pi ta l ización en las espe c i alidad es V erificar
q u e correspondan
.
correspondan al n iv e l de compl ejidad. P a n e l de información
información resp ecto a l a s especial i da d es
2. E l serv i c i o de hospitalización debe contar co n a mbientes Verificar ambi e ntes por m u estreo
para proporcion a r l a atención correspondente
-

26
CIRUGÍA

AAP.11 S e planifica y se documenta la atención quirúrgicade cada paciente

paciente en función de los resultados de la evaluación real zada. (OBLIGATORIO)

Parámetros de evaluació n Medios de verificación Si No Observacion s

l. E l ci r u j ano pl a nifica cu a l q u ier intervencón qu irúrgica a V e r i ficar nota pr e-o
e-operatoria
peratoria en e x p e d i ente
ente clín i co
co
re a li zar a l paci ente. q u e c o nte nga :
• Fecha de la ci r ugía

..
D iagnósticos
P lan quirúrg co

. Tipo de intervenci ón
Riesgo quirúrgico
ó n qu i rúrg i ca

.
• E nfermedades y hábi tos importantes
Cuidadosy pl a n terapéutico
• P ronostico

2. E l cirujano obt e n e el co nsentmiento i nformado

nformado de .
• Nombre, se ll o y _ firma del ci rujano
Veri ficar consenti miento informado en 5
a cuerdo a normas
nor mas e s ta bl ecidas ex12edi 2ntes
2ntes cl ín icos

AAP.11 1 l c irug a realizada se registra e n el expediente clínico del paciente. (OBLIG

(OBLIGATORI
ATORIO)
O)

1- - ~~
Pará metros
~~· - ' - - ' - ' - ' -
- =~
de evaluaci
=~- ' - - ' - ~ ' -
ó n' - - - -~~~~ Med-i os
- ' - - - de
= =-= - = -verificación
' - - = c . . = . c ~. c . . c . c . ~~ -
Si ~
No t~
~~~ _~Observ
~~~ ~a c iones ~
~~ ~~
l. E l c. ruja no e l abora e l protocolo o pe r atorio a l concluir a ¡ Ver ficar en 5 expedi e n tes c l ínicos e l Protocol o
c i rugía . i o perato ri o que co ntenga:
• Datos generales de l paciente

•• Fechade i nicio
Hora nicio y finalización de a mugía
• D i agnóstico p re o p e ra to r io
• Diagnóstco postoper a torio
• C i rugía pla neada
• Cirugía re a li za da
• D e s c r i pció n de a técnica qu i rú rgica
• H a ll azgos tr a ns o p e ratorios
• Reporte de gasas y co m pr esas
• Inc de ntes y a cc i dentes
• Cuantificaciónde sangrado si hubo .
• E s t u d io s de serv i ci os a u x i lili a re s de diagnósti co y j
tratamiento transoperatori o
• Nombre de ayudantes, instrumentistas,
anestesiólogoy ci r cula ntes
• Estado postqu i rú r gico in m e d i ato
• P l an de manejo y tra tami ento postoperatorio
inmediato
• Envío de pi e z a s quirúrgi cas para e x a m en
h i stopato ó g i co
• N o m b r e completo, se l lo y fifirr m a del ci rujano

31
 9. Cuenta con lista de desinfectantes a ser utilizados y Verificar listado actualizado y especificacionesde
es ecificacionesde
ecificacionesde uso uso del fabricante

GESTION D E MEDICAMENTOS - FARMACIA

AAP.12 Profesionales con formación, habilidades y experiencia adecuados se encargan de la farmacia, de acuerdo al nivel de atención en base a la normativa vigente
(OBLIGATORIO).

Parámetros de evaluación Medios de verificación Si No Observaciones

1. Elestablecimientode salud cuenta con un responsabledel
responsabledel
servicio de farmacia, preferentemente por concursode .
Verificar:
Estructura organizacional
organizacional organigrama),
méritos. • Manual de Organizacióny
Organizacióny Funciones
Designacióndel
Designación del responsablede
responsablede farmacia
2. L a farmacia cuenta con personal auxiliar
auxiliar capacitado .
•
Verificar capacitación específica
específicaen
en los files
personales
3. Existe un número adecuado de profesionales para atender • Rol de turnos
la demanda del servicio de acuerdo a normas
~.

AAP.13 La gestión de medicamentos en el establecimiento se regula de manera eficiente para atender las necesidades del paciente ajustándose a la ley y las normas vigentes.
(OBLIGATORIO)

Se regula Parámetros
la gestión de de evaluaciónen el Medios de verificación Si No Observaciones
1. medicamentos
establecimiento para atender las necesidades
necesidadesde
de .
Verificar:
Manual de procesos, operaciones y
medicacióndel paciente. procedimientos
• Existencia de una lista de medicamentos
concordante con la Lista Nacional de
1

MedicamentosEsenciales
Medicamentos EsencialesLINAME
LINAME
2. L a farmacia y la gestión de medicamentoscumplen
medicamentoscumplen las Verificar:
leyes y normas vigentes.
vigentes. • ExistenciaReqlarnento
ExistenciaReqlarnentode
de gestión de
medicamentosen
medicamentos en base a la Ley del Medicamento,
Manual de Farmacia nstitucional Municipal, y
sistema Nacional Único de Suministros

AAP.13.1 S e dispone de una selecdón adecuada de medicamentos para su prescripción o puede accederse a ella. {OBLIGATORIO)

Parámetros de evaluación Medios de verificación Si No Observaciones

l. L a lista de medicamentosse ajusta a los Protocolosde
Protocolosde • Verificar Lista de medicamentos en función de
atención, a las necesidadesdel
necesidadesdel paciente y a los servicios Protocolos de atención, servicios ofertados y
que se prestan. prevalencia de enfermedades concordante con la
LINAME
2. Existe registro
registro de medicamentosen stock y de los que
puede accederse ápidamente a través de fuentes .
Verificar:
Registro de medicamentos en stock y su
externas.
. existencia física por muestreo 1
1

Listado de proveedores inmediatos de

edicamentosque no están en stock 1

33
AAP.13.2 La prescripción dispensación de medicamentos está definida por normas procedimientos. OBLIGATORIO)

.
Parámetros de evaluación Medios de verificación Si No Observaciones
1. Existen normas y procedimientos que definen la Verificar Manual de Procesos, operaciones y
prescripción y dispensación segura de medicamentos procedimientos
dentro del establecim iento.
2. Se definen el procedimiento d e registro de la prescripción Verificar:
y dispensación • Manual de Procesos operaciones y
rocedimientos 1

• Documento de prescripción (receta) y

3. Se limita el procedimiento del uso excepcional de . dispensación

Verificar Manu al de procesos operaciones
Verificar y
prescripciones verbales de medicamentos y su posterior procedimientos

4.
reqlstro a casos de emeroencia.
E l personal pertinente recibe forma ción en las prácticas . Verificar Plan d e capacitación continua
correctas de prescripción y dispensación d e medicamentos. • Entrevista a al personal 3)

AAP.13.2.1 El establecimiento dentif

dentif ica a los profesionales
profesionales calificados autorizadospara la prescripción de medicamentos. (OBLIGATORIO)

Parámetros de evaluación Medios de verificación Si No Observaciones

1. Sólo los médicos y odontóioqos autorizados por el Verificar:
establecim iento, pu eden prescribi
prescribirr o recetar medicamentos Firma y sello dei médico en las recetas.
seqún las normas v _Q_r:Qcedimientos viaentes. -·
2. L a prescripci
prescripción
ón d ebe cum plir con la normativa vigente Verificar en 3 recetas elegidas aleatoriamente:

..
• Nombre del paciente
Nombre genérico del medicamento
Form
Form a far
farmm acéuti
acéutica
ca
•
.. Concentración
Código del medicamento cuando corresponda

. Cantidad
Fecha
• Firma, sello con matricula profesional del medico
y especialidad cuando corresponda

.
Indicaciones d e uso:
Dosis

•
•
Frecuencia
Vía y Horario
de administración
• Duración del tratamiento

.
Resultados de Auditorias d e recetas
3. Existe u n procedimiento qu e establece los límites de Verificar en el Manual de Procesos, operaciones y
prescripción sustancias controladas, procedimientos
 en caso de
radioactivas d e investiaación v otros. . Auditoria d e recetas
4. E l personal autorizado para prescribir y recetar • Verificar en farmacia listado de personal

.
medicamentos es conocido por el servicio de farmacia y autorizado para prescripción d e medicamentos
por otros aue suministran medicamentos. Entrevista al personal d e farmacia

35

A A P . 1 3 . 2.2 E xi s ten n o rmas y proce d i m ie ntos pa ra r e g u l a r la autome d ica c i ó n del p acie n te e l c ontrol de l a s muestras d e m e d i ca mentos, el uso d e m e d i c a mentos ll e vados al e s ta blecimiento po r e l p a ci ente
o su fam famii lia , y l a e ntre ga de m e d ic a m entos al a l ta . ( O P C IO N A L )

Parámetrosde evaluación Mediosde verificación Si No Observaciones

l. Se co n tro l a
la autome di cació n del pa ci e n te a través de • Verifica r e n el Reglamento d e d e rechos y d e be r e s
normas y procedimiento s.
. del paci e n te
Manua l de procesos, o peraciones y
oce d i m i entos
pro
pr
2. La proh ibi c i ón
medicamento s
d el
está
abastecim i e ntoy us o de muestra s d e
r ecul ado po r n o r m a s y pro ce d im i e n tos. . M anua l
proce dimi
de
dimientos
entos
procesos o p e racion es y

3. N o r mas y pr oced i mi e n tos re g ulan el re g i stro y la utilizaci ón • Manua l de procesos operac o nes
operac y
de c u a l q uier m e d i c am e nto que lleva el p a c i e nte consigo al procedimie nto s

4.
e stab e c im i ento para u s o propio.
E l s u m i n i s tro de m e d icame n tos c u ando el pa c i e n te re c i be . Veri fi car M a n u al
p ro c edimie n tos
d e p rocesos, o p e r a ci o n e s y
e l a lta es tá d e finido e n l a s n o r mas y l os procedimie n tos
establecd o s.

AAP.13.2.3 L a p r eparación, el m a n e je, e l alm ac e n a mi e n to y la distrib u c i ó n de la nutrici ó n parre nte ra l

e n teral o pa están regulados normass y procedimientos .
regulados por norma (OPCIONAL)

Parámetrosde evaluación Mediosde verificación Si No Observado

l. E l almacenam ie nto, prepaa r a c i ó n, m a n ejo y d i stribuc i ón
prep
od u c tos d e nutri c ió n p o r s o n d a en teral o p or vía
pro
pr
de
.
V e r ificar
P roto colo de N u tricón en te ra y pa renter a l
parentera se d e fi n en en no rm a s y procedimientos. • M a n u al de proceso s, o pe r aciones y .
procedimie n to s
--'---

AAP.13.2.4 NO APLICA)
AAP.13.3 Los medicamentos e a lmacenan y se dispensanen un
dispensanen entornoseguroy limpi o. (OBLIGATOR
(OBLIGATORIO)
IO)

Parámetrosde evaluación Mediosde verificación Si No Observaciones

.
-
l. L os m e di ca mentos se a l mace nan de a c u e r do a normas . V e rificar: 1

Manua l de procesos, o peracion es y

proce di mi e n tos
• O bs e r v ac i ón i n situ
-
2. L os medica m e ntos s e di s pe n sa n
seguras
e n á r eas li m p ia s y
.
V e ri ficar
M a n ual de procesos, opera cion es y

. procedi m i e n tos
Observa c i ón in s itu

AAP.133.1 El RegenteFarma céutico

céuticosupervisa
supervisa l almacenamiento la dispensació n e medicamentos. OBLIGATORIO
OBLIGATORIO))

Parámetrosde evaluación Mediosde verificación Si No Observaciones

l. Un profe sion al ca lificado s u pe rvisa todas las activ i dades . Verificar e n Re c u rsos H u m anos e l fi le d e l R eg e nte

..
farmacé u t co
organización y
M a n u a l de organización fun c i o n es
M a nual de careos

36
 3. E l establecimiento u til za los nformes de errores d e • V e rifica r actas de lo s Co m ités d e F a r m a ci a y
me d i ca c i ó n pa ra m e jo rar l o s procesos de m e di cació n . Te rapéutic a, E x pe di e nte Cl ín i co y a u di to ria
M é dica refe ren te a l a n á li si s de e r ror e s de
m e di ca c i ó n pa ra m ejor ar los procesos de
medica c i ó n
• Verificaci ó n de a cc iones pre v e nti vas y corre ctiv a s

MEDICINA TRANSFUSIONAL

AAP.14 E l Establecimiento cuenta con un servcio de Transfusión ue cumple con los requisit s ob igatorios legales y técnicos nacionales (OBLIG (OBLIGATOR
ATORIO)
IO)
E i e stableci m iento cu e nta c on r e cu r sos físico s , h u m a n os y tecno ó gi cos o r g a n i za do s y di s p u e s tos para l a r e a liza c i ó n de serv i ci o s de t r ansfu sión .

l.
Parámetros de evaluación
E l E s ta b l e cimie n to cu e n ta co n e l se r vicio de tr a nsfu s i ó n . Medios de verificación
Verifica r resol ución M i n i ster ia l de i ns tala ci ó n,
Si No Observaciones

-
propi o o a tr avés de co nv e n ios co n serv i cios ha bi l itadositados
. h a b il i ta c ió n y func o n a m i e n to.
O co n venio vi vigg e nte con serv i c i os
os h a bilitad os
2. E l servi cio de transfu sión cu e nta con los a m b i entes entes • V e rifica r ambientes, área áreass y e qu i pa m iento de
a de cu a d os co n forme a l a no r ma viaente a cu e rd o a a ne xo
3. Cumple co n m e d i d a s d e biose gu ri d a d , hi g i e ne y sa l u d
o cu p acional ..
V erifica r :
H igi e n e de o s a m bi entes
1
R e g i stros de va c u n ación de todo e i perso na l pa r a
h e patitis B y té tanos
i

f ·
.
• Control es a n u a l es es de salu d
U so de a u a n t e s pi ja ma s o bat a s
. 4. Cuenta co n u n jefe r e sponsable de a c u e r do ;oi no r ma • V e r ifi car m e m o rando e n e l file d e perso na l e n
re c u rs o s h u m a nos

.•
5. C u e nta co n pe r sona l operat vo pr o fesion a l h a b il i tado V e r i fica
f ica r :
E n file q u e e l personal c u m pl a e l perfil
M e m o r a ndó e n e l file de p ers o n a l e n recursos

6. C u e nta co n té cn i cos de a b o ra to ri o pa r a l a a te nc ión en . h u m a n os

V e r i ficar ro l d e turn o s q u e g a r a n t ic e 24 h o ra s d e
form a ininterru mQ i da serv i c i o
.7 . Se re a l iza n pr
pruebas
uebas pr e - tra nsfus i o n a l e s de a c u e r d o a • V erifi car re g i str o s
n o r mas
8. Cu e n ta c o n sueros h emocla s ifi ca dores A , B, O ,
R h e s u s c o ntrol, p ru e ba s de Co o mbs
RhD y
.
V e r i ficar:
Cantidad

.
• F e c h a de v e n c im i e nto
A l m a c e n a m i ento
9. Cu e n t a co n c ertifi c a d os de co n tro l d e ca li d ad d e l os
os • V e r ifi car r e g i s tro s
r e a c ti v os
10. S e emiten r e s ultados p r e vi a a l a transfu si ó n de sa ngre • V e rificaren e x pe die nte c l í nic o de pa c i e ntes

1 1.
se g u ra
Se ll e na e l cons e ntimie n to i nfo r mado pre v i a a la . re ceptores
V erificar e n e x p e d i ent
ente cl í ni co de pacie ntes
t ra n s fu si ó n r e c e p tor es

39

12. C u e nta con l a docum e ntación y r e g i stro s e x i gi dos por l a V e r i ficar :

norma vigente • Li bro d e re g istr o d e pa c i e n tes
• Li b ro de re gi stro de s o li ci tudes
.
• Li bro de re g i stro de pruebas pre tra nsf u s i o n a l es
F o rm u l a r i o p a ra r e porte de re s u l tados
• Libro d e registro de co n sent m i e n to informado d e
.. a u to r iz a ci ó n d e tr a n sfusi ó n
F ormu a r io s p a ra regi stro d e tran s fus ón
F ormu a r i o para r e g i s tro d e r eaccion es
transfu si o n a l es
13. C u e nta co n u n M a n u a l c e n orm as y pr oced i m ie ntos • Verificar e x i s te n c i a d e Manual d e O r ga n i z a ció n y
o p e r a tvos funcio n e s y M a nual de P ro ce s o s, proced imientos,
oper a ci ones
1 4. Cuenta con co n ve nio fi r mado con el B a n co d e h a bi l i tad o , • Verfi ca r co n ve n i o s
del c u a l s e provee de u n i d a d es de s a n gr g re y
hemoco m pon e n te s a pr obado p o r e l C entro de R eferencia
N a c í onal/P ro q r a m a N a ci o na l d e S a n g re
15. - El jo,, us o, c o n servac i ó n ~ je s angre y
m a n e jo V e r ificar:
h e m o co m po nentes está r e gul a do p or n o rm a s y
procedim i e ntos, en concordancia c on normas e n vigenc i a. . E x iste n c i a de docum e ntos n o r m a t vos vigente s
M a n u a l d e proces os, ope r a c i ones y

. pro ce d im ie n tos p a r a servici os d e tra n sfu s ió n

M a n u a l d e uso de co m ponentes y de derr vados de l a
sangre
• M a nual d e no norrmas de hi gi e ne y biose guridad p ara

_ . servi ci os de trans fusión

_____
s ol i c i tu d e s d e tr a n sfusión so n realizadas p o r e i m é d ico
6. L as . Pr otocolos d e a te n c i ón
V e rificar r e g i stro d e l a s s o l ic i tude s d e tra n s fus i ó n
_

17.
_ e~12on s a b le del tr ata m i e nto d e l p a c i ente
l e a a d m i n i s tr a c i ó n , se g u i miento y c i erre de l a tra n s fu s i ó n . sa n ouín ea
V e r i fi ca r en expedie n te clínico d e l pa c i e n te
se realiza po r pers o n a l profesio n al o técnico e n rece ptor fifirm rm a y s e l lo de los re s po n s a b l es
es d e la
H e m o te r a pia bajo l a s u pe rvis i ó n del m éd ico he m atólogo o transfu si ó n

1 8.
r espo n s a b l e d e l a u ni d ad tra n s fu si onal
Se r e g i stra e n e l expediente cl í n ico d e l pacien te la . Verificar en expedie n te clín
cl ín ico d e l pa ci e nte
~--12 S.ced e n cia y n ú m ero de bolsa
1 9. S e re gi s tran la s r ea cc i o n e s transfus i on a le s y l a s . r e ce pto r
V e rificar e n exped ie nte c l ín i co del pacie n te
actuaco n es 12 o r e l m éd i co r e s p on s a bl e ., r ecep tor
2 0. E l Esta bl e c i m i en in for ma m e n s ua l m e n te s o bre s us
entto • V erificar co p i a i nform es con r eg i s tro de recepció n
activid a d es a l Ba n co d e S a ngre de refere n cia R eg io n a l o
d e pa rta m e n ta l
40

4. L a s prácticas de manipulación,almacenamiento
almacenamientoy y • Verificar Manual de procesos, operaciones y
alimentos cum len las normas vi entes.
distribución de alimentos rocedimientos

AAP.16 Los pacientes con riesgo nutricional reciben terapia nutricional, que se facilita interdisciplinariamente y cuya respuesta se registra en su expediente clínico
OBLIGATORIO)

Parámetros de evaluación Medios de verificación Si No Observaciones

1. Los pacientes evaluadoscon problemas de nutrición • Verificar en expediente c
clínico
línico
reciben terapia de nutrición.
2. Se trabaja- en equipo para planificar, facilitar y controlar la
trabaja-en • Verificar en expediente clínico participación

3.
terapia de nutrición.
Se monitoriza y registra la respuesta del paciente a la . multidisciplinaria
Verificar seguimiento en expediente clínico
terapia nutricional.

AAP.17 Fomento
Fomento a la lactancia materna OBLIGAT
OBLIGATORI
ORIO)
O)

.
Parámetros de evaluación
E l establecimientoaplica a de Fomento a la Lactancia Verificar:
Medios de verificación Si No Observaciones
=l
 Materna . L a existencia de la Ley correspondiente en e l

. servicio materno-infantil del establecimiento.

Entrevista a l personal nvolucrado
• Existencia de material educativo sobre lactancia
materna
2. El establecimientocuenta con normas de la Iniciativa de ~ Verificar que las normas están visibles,
HospitalesAmigos disponibles y escritas en e l idioma más utilizado
12or el 12ersonal Y 12acientes.
3. El establecimientocuenta con un Comité de Lactancia
Materna ..
Verificar:
Memorandumsde
Memorandums de designación de los miembros

. Plan de acción del Comité, de la gestión

Actas de reuniones del Comité de Lactancia
Materna - --
4. E l establecimiento ha implementado los 11 pasos para una Verificar:
lactanciaexitosa
.. Informes del Comité
• Seguimiento a recomendaciones
5. E l control de calidad incluye a documentación de los Verificar documentación
documentación respaldatoria
resultados v accionescorrectivas

AAP. 18. RADIOTE

RADIOTERAPIA
RAPIA Y QUIMIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA NO APLICA)
AAP 19. MEDICINANUCLEAR (NO APLICA)

AAP. 20 ANATOMIA PATOLÓGICA OBLIGATORIO)

Parámetros de evaluación Medios de verificación Si No Observaciones

1. El establecimiento cuenta
cuenta con instalaciones y • Verificar infraestructura y equipamiento de
equipamiento de acuerdo a normas establecidas para el acuerdo a anexo
servicio de anatomía patológica

42
 resolutiva, se informa sobre las fuentes y servicios
alternativos de atención

DPF.1.
DPF.1.2
2 La atención es consid erada respetuosa con los valores creencias de los pacientes. OBLIGATORI
OBLIGATORIO)
O)

Parámetros de evaluación Medios de verificación Si No Observaciones

l. Existe uun
n procedimiento para identificar y respetar los • Verificar listado de practicas culturales y creencias
valores y creencias del paciente. de la comunidad
2. procedimiento de adecuación y respeto a las
Existe procedimiento • Verificar listado de adecuación y respeto de
practicas, valores y creencias identificadas (OPCIONAL) practicas, valores y creencias (infraestructura y
eauioamiento) (OPCIONAL)
3. E l personal de salud
salud respeta los valores y creencias del Verificar:
paciente que contribuyen a estilo de vida saludables. • Programas y plan de capacitación para desarrollar
desarrollar
el respeto de valores y creencias
• Listado de ¡:iartici¡:iantes

DPF.1.
DPF.1.3
3 L a atención es respetuosa c on la necesidad de intimidaddel paci ente. OBLIGATORIO)
-
Parámetros de evaluación Medios de verificación i No Observaciones
l. privacidad en la
Existe normas sobre el derecho de privacidad • Verificar Reglamento de Derech
Derechos
os de los pacientes
atención de los pacientes y familiares
• Verificar Manual de procesos, operaciones y
1
procedimientos
1
2. La necesidad de privacidad
privacidad en la atención al paciente es Verificar:
adecuada en la prestación de servicios • La disposición física de los consultorios, salas de
3. hospitalización y exámenes complementarios
• Entrevista a 3 pacientes para verificar respeto de
su intimidad en la atención .

l_ _
• Verificar Manual de procesos, operacones y
orocedimientos
-

DPF.1.4 El establecimiento dopta medidas para proteger as pertenencias de los pacientes ante robo o extravío. OBLIGATORIO)
--

Parámetros de evaluación Medios de verificación Si No Observaciones

4. El establecimiento determina su nivel de responsabilidad Verificar:
con respecto a las pertenencias de los pacientes. • En manual de procesos, operaciones y
procedimientos.
• Incorporación en cartilla de derechos y deberes de
los pacientes
S. Los pacientes reciben información acerca de la • Entrevista a 3 pacientes
responsabilidad del establecimiento en la protección de sus
~ oertenencias.
6. Se salvaguardan las pertenencias de los pacientes cuando • Verificar en el lugar, documentación de inventario y
el establecimiento asume la responsabilidad de ello o custodia
cuando el oaciente es incapaz de asumirla • Manual de procesos, operaciones v _ rocedimientos

44
 3. L a s a uto ri da d e s e la bo ra n y propo n e n norm a s de V e rifi c a r:
orga n izac i ón y fu n cio n amiento i nterno
n terno a las insta n ci a s • Manual de o r ga n i zaci ón y fu n cio n es
corre s po n d i entes • M a n u a l d e procesos, op e ra ci o n e s y
procedim i e n t os
• M a n u a l d e ca rgos
4 L a s a utoridades impl e m e n t a n y h a ce n se guimiento del V erificar:
p l a n es tr atégico, PO A , pr
n aciona l e s e i nternas.
n ternas.
presupue
esupue s to y l as normas
.
• In s tru ctivo s de implementación
Informes pe ri ód i cos d e a cu e rd o a normas

5, L as auto ri dade s re s p o n d e n a t ud de informe s de los

la solic i tud . vio entes
V erificar copias d e re sp u es ta a i n formes
órga n o s de fisca li zación o control. solicitados .
G L D . 3 E l establedmento cuentacon el a s esoramiento y apoyo de c omité s en las d i stintas áreas y especialidades de acuerdo al graa do
gr de complejidad del m i smo y a las normas
vigentes OBÜGATORIO}

l. El
Parámetros de e valuación
establ ec im i en to cu enta con comités de a seso ra m ie n to . M e dios de verificación
V erificar en M an ual d e O rganización y Fu n ciones
Si
1
No Observacones

de acuer do a su a ra do de como l e i idad n o r mas viaent es. -

2. L o s m ie mbros de lo s co mi tés están d es i g n a d o s de acuerd o V e rificar:
a normas. • M e m o c andos de design ación
3. L os Comi tés d e a seso r amiento son responsabl e s
co l ectiva m ente d e implementar las normas y los
procedim i en to s necesar i o s para llevar a cabo la gestión
.
V erifica r:
A ctas de re
reuu n io n e s
• R e g l amento
a mento i nterno
n terno de cada comité
instituc i onal.
4 L o s co m ités son respo n sables de em it r r ecomendaciones,
a través de informes a l a d ir e c ci ón,
ó n, quien elabora
instructivos y el comité hace s eguimiento d e s u
.
V e r i ficar:
I nformes d e re comendaciones de l o s comités a la
dirección
cumpli miento .
•• Instructivos
Se g u imiento deen ae l dilibro
re cción
d e actas

GLD 4. Las autoridades del estab lecim ento identifican y planifican e l tipo de servicios necesarios para atender las necesidades de las pacientes del e s tablecimiento.
OBLIGATORIO)

Parámetro de e~ 'a luación Medios de verificación Si No Observaciones

...
í
Las auto ridades del establecimiento determinan e l t po de V erificar:
servici os y de atenc i ón que s e presta en e l establecimiento Plan estratégico instit u ciona l
M a n u a l d e orcan í zacíón v func i o n e s
2. L a a te n ción y l o s se r v i cios facil i tados son co h e re n tes con e l Verificar s i e l P rogra m a Operativo Anua l está
nive l d e complej i d a d , c a pacid a d reso l utiva y normativa acord e con e l Plan E stratégico Instituciona l
vigente . • Indicadores de rendimiento por servicio

54
FC P 8 El establecimento difunde y re spe ta los derechos del personal de salud en b ase a la ley y normativa vigente (OBLIGATORIO)

Parámetros
Parámetros de evaluación Medios de verificación Si No Observaciones
1. Los d e re c h os del perso nal m é di co e s ta bl e c idos e n la Ley . V e rificar pu b li cació n de dere c h os de l médi co en
del e jercici o profesional de l m é di co y su D e creto l u gar vi s ib l e
re g l a m e ntario e s tán e xpues tos e n form a v s i ble a l a lc a n c e
d e l os pa c ientes y público e n qe n e ra l.
2. E l e sta b l ecimiento re s peta l os Estatutos y R e g l a m entos de l • V erifica
erificarr e x i st e n cia de E s tatutos y R e g l a m e n tos
Co l e gi o M édico d e B o l i v i a . del C o leg i o M é dic o vi ge n te s

3. Lo s derech os d e l p e rs o na l están re gistrado e n e l M a nu a l . --

E ntr e v i sta a 5 mé d i cos
V e rifi car e n M a nu a l de Ca rgos
de cargos y se cu m plplee n

GESTIÓN Y MEJORA D E LA CALIDAD (GMC)

PL A N IFICA CIÓN D E GESTIÓN D E L A CA L IDAD

G M C 1 L a s a utoridades del estable cim ento p a rt cipan en la planifi a ción y m on torización del programa d e g e s tión de la calid ad. (OBLIGATORIO

j
¡--- -
Parrá m e tros
Pa de evalu ación Medios de verificación Si o Observa cione s
1. Las autor i d ad e s de l e sta bleci m ie n to pa r ticipan e n la Verificar P ro g r a m a d e gestió n d e l a calidad
pl anific a c i ón y l a monitorización de l programa de g e sti ó n a pro bado por l as a u t o r i da de s de l
y m ejor a de 1 a ca lida
lidadd e st ab l e cim ie n t o, i n co rpo ra d o en el P OA
_
___
___
_____ _ ,_ ~
_l for mes de se g uimi e n to del P ro g r ama

G M C 1.1 E n la p l a nific a c ión y el d e s a rrollo del p rograma de g e s tión d e la c a lidad participan todos os je
jeffe s de servici os de salud y de gestón administrativa d el establecimiento.
(OBLIGATORIO)

e-------
Parámetros de eva lua c ión Medios de verificación Si No Observaciones
l. L os je f e s de se rvicios d e sa lu d y d e ge s ti ón ad ministrativa V e r i fl cs ir:
de l e s t a b l e cimiento pa r tic pan e n l a pl a n i fi ca c ión y el M e m o ra ndo de de s ignac i ón de l o s m i embros de l
d e sa rrolle de l programa de gesti ón y mejora de la C o . m it é de G e st i ón de la Cal i dad
calidad A t tas de re u ni o nes de l Co m i té
I n formes de se g u im i e n to de l a s
r e c omendaci ones

G M C . 1 . 1 . 1 E x iste un programa de gestión de la calida d en el ámbito de todo el establecimiento. OBLIGATORIO)

1. E l progr a ma
Parámetros de
de qestió n y
evalua ción
m ejora de l a ca l i da d involucra a . M e d i os de verificación
V e rificar e n a c tas de r e u n iones de l Co m i té la
Si No Observaciones

t o do e l e s tab ecim iento. pa rtic pa c i ó n de todos

todos los servicios de l
es t a bl e c i m i e nto

59

GMC.1.1.2 El programa incluye los componentes de orqanizaci n y responsables de gestión de calidad, políticas y objetivos de la calidad, actividades de monitorización,
supervisión de la calidad del establecimiento y acciones orientadas a la mejora con tinúa. OBLIGAT
OBLIGATORI
ORIO)
O)

Parámetros de evaluación Medios de verificació n Si No Observaciones

1. Elprograma de gestión d e la calidad c ontempla todos los V e r ifi c a r e n el programa:
co mponentes • Organi zación del programa
• R e s ponsables
• Políti ca s y objetivos
• M o nitorización
•
. Su p e rvi si ó n de la ca l id ad
E s t r ateq i as de mejora co n t i n ua

GMC.1.2 Los líderes identfican procesos críticos de atención

GMC.1.2 de gestión,
gestión, luego priorizan los procesos que serán
serán sujetos de monitoización y las actividades de mejora que
deberá llevarse a cabo. OBLIGATORIO) ·

Parámetros de evaluación Medios de verificació n Si No Observaciones

l. Los l íderes identifican procesos
pro cesos críti
críticos
cos de atención y de V e r ificar e n el Programa de ge s tió n de l a ca lidad
es tión
. e l li s tado de procesos críticos 1

2. Se priorizan los proceso s q u e s e rá n s u j e to s de • V e rifica r e n el Proqrarna de ge s ti ón d e la ca lidad

3.
monitorización.
líderres pr iorizan la s a c ti v i d a d e s de mejo r a .
L o s líde . las prioridades
V e rifica r e n el
d e monito riza ci ón
Program a de ge s tión d e l a ca l i dad
-

l a s a c tivid a d e s de mejora pr i or
or i za d a s ·-

· GM C . 1.3 Las autoridades gestionan y otorg an r ecursos financieros, tecnológicos

tecnológicos otros al
al programa de gestión y mejora de la calidad OBLIGATORIO)

1_ l~
arámetros de evaluación Medios de verificación Si
L a s autor i dades
d ades gestion a n l o s
re c u r sos financieros, • V e r ific a r informes de segu i mi
mi ento de l Pro gra ma
tec n o l ó gicos y otros en fu n c i ó n
a l os re c u rs os del d e G es ti ó n d e la Calidad --0-bse-rva-cion-es
es tablecimiento para el desarroll o d e l p roqrarna de gestión
de calidad y mejora
 GMC.1.4 El programa de gestión y mejora de la calidad está coordinado por el Comité de gestión de la calidad y la información del programa se comunica al personal.
OBLIGATORIO)

1 Parámetros de evaluación Medios de verificació n Si No Observaciones

1. Se co o rd i n a el programa d e gesti ón y d e mejo ra d e la V e rifi ca r :
ca l i d a d e n e l es ta bl e c im i e n to . • A c ta s d e reuni o nes del co m it é d e ge s ti ón d e l a

. ca li dad
In fo rm es d e s e quirnien to a las recom en dacio n es

1
2. Se i n fo rma regularment e a l pe rso n a l s obre e l avance y • V e rifi ca r d o cumentos de inform a c i ón y d i f u si ó n
l og
og ro s del 12rograma. ec i m i e n t o
de l o roorarna al personal d e l e s ta bl ec

60

La monitor i zación del área de salud incluye:

GMC.3.1 L a evaluación del paciente. (OBLIGATORIO)

GMC.3.2 Programas de control de calidad y seguridad seguridad en imagenología y laboratorio. (OBLIGATORIO)
GMC.3.3 Procedimientos quirúrgicos. qui rúrgicos. (OBLIGATOR
(OBLIGATORIO)IO)
GMC.3.4 Uso de antibióticos, otros medicamentos, y errores de medicación. (OBLIGATORI (O BLIGATORIO)
O)
G M C . 3.5 Utilización
Ut ilización de anestesia. (OBLIGATORIO)
GMC.3.6 Utilizació
Utilizaciónn de sangre y derivados sanguíneos. sangu íneos. (OBLIGATORIO
(OBLIGA TORIO))
G M C . 3 . 7 Disponibilidad, contenido y uso de los expedientes clínicos. (OBLIGATORIO)
G M C . 3 . 8 Control, vigil ancia y notificación de las infecciones. (OBLIGATOR IO)
vigilancia
G M C . 3.9 In vest gació n m é di ca . ( O P C IO N A L )

Las á r eas de ge s t i ón i dentificadas e n l os estándares GM C . 3 . 1 h a s ta G M C . 3 . 9 s e incluyen en e l p rograma de moni tor izació n de a ca li d a d del esta b leci
lecimm iento.
 G M C . 3 . :1 , hasta GM C .3 9 Programa de moni
monit
torización de calidad de a tención al paciente
paciente

Parámetros de e va luación Medios de verificación Si No Observaciones

l. La monitorizaci rizacióó n d e l área de s a l ud incl u ye los pr o c e s o s
iden ti fi c a d os en el estándar .
V e r ificar l os i n d i ca d ores d e:
E va l u a c i ó n d e l paciente
1

- Progra mas de contro l de ca l idad y segu ri d a d

en im a ge nología y la boratori o.
P roce dimie nto s q u irúr gicos .
Uso d e antibiót cos, otros m e d icamentos, y
errores d e m e d i ca c i ón .
U t i li zación d e a n e s t e s i a .
- U tilización de sangre y derivados
s a n gu ín e o s .
D i s po n i bilida d , co n tenido y u so d e l os
1
expedie n tes clín ic o s.
C o n trol, vigilancia y n o ti fica ción de la s

l
i n fe cc i o n e s .
• In ve s t i qació n médica (OPC IONAL)

L a monitorizac ón de g e s ti ó n incluye :

G M C . 3 . 1 0 El abastecim iento de suminist suministrros ru tinarios y de medicamentos esenciales para para a tender las
l as necesidad
necesidades
es del
del paciente.
paciente. (OBLIGATOR
(OBLIGATORIO)
IO)
G M C . 3 . 11 L a ge s tión del r iesgo r efer ida a episod i os n o espe
esperr ados defi nidos por e l esta bl e c im i e n to. ( O PC IONAL)
nidos
GMC.3.12 Las expectativas y la satisfacción del paciente y de su familia. (OBLIGATORIO)
GMC.3.13 Las expectativas y la satisfacción del personal. personal. (OBLIGATORIO)
(OBLIGATORIO )
GMC.3.14 Perfil epidemiológ epidemiológ ico. (OBLIGATOR
(OBLIGATORIO) IO)
GMC.3.15 L a gestión financiera. (OBLIGATORIO)
GM C . 3 . 1 6 L a v i gi l ancia , e l co n trol y l a pre vención de ncidente s q u e pongan en pe li gro la s e g urida d fís i ca de os pacientes,sus familias y e l personal. ( O PC ION A L )
GMC.3.17 L a Auditoría médica. (OBLIGATORIO)

62

G M C 3 10 hasta G M C 3.17

Parámetros de evalua ción Medios de verificació Si No Observaciones

l. L a mo ni t o ri za ci ó n de g e s t ió n i nc l u ye l o s p roce sos
i de n ti fica dos e n e l e st á nd a r . .
V e r i fica r i n di cado r e s de :
G e sti ó n de su m i nis tros rutin a r i o s y de
m e d i ca m e ntos .
• G e st i ó n de l ri esgo re ferida a e p i so di os os n o

.. esperados
S a t isfacción de l pa c i e nt e y de s u fa m il ia .
S a tisfacción de l p e r sona l . 1
E pide m i ológ
o lóg i co s . 1
¡
G e st ó n fi n a nc i e ra.
L a vig i l an c ia, e l co n tr o l y la p revenció n d e
i nc i d e ntes q u e p ongan e n pe li gro la seguri d ad

:
física de los paci e n te s , s u s familias y e l p e rsonal.
Auditoría m é di ca.
-

A N ÁLISIS D E DATOS D E LA G E S T ION D E LA C ALIDAD

G M C 4 Profesionales con experienciay c o n ocimento consolidan y analizan d e manera sistemática os d a tos del e stablecimiento. OBLIGATORIO)

.
_a __r_e_tros
á de e valu a ción Medios de verificació T Si No O b s ervac ione s
1. L os d a to s se co n solida n , a n a l i zan y transfo r man e n v e n fic ar d e l Co m i t é de G estión d e
i nformes la

1
informaci ó n ú t il. calida . 1

2. Perso na l c o n e x p eriencia y conoc i m i e ntos pa rt i c i pan e n e l V e rifi ca r :

proceso . • M e m o ra n du m s de d e sig n ación de l os m i e m bros 1

l
de l Co mité de G e s ti ó n d e la ca l idad
• s, co n cl u si ones y
A ct a s e r e u n i o ne s,
re co m e nd a ci on e s

GMC.4.1 L a frecuencia del análisisde d a tos se ajusta al proceso en e s tudio y cumple los requerimientos del e stablecimiento (OBLIGATORIO)

1.
Parámetros de evaluación
L a frecuenc i a de l a nálisi s de datos se a d e c u a al proceso e n . Medios de verificación
V e r i fic a r frecu e n ci a de a n ális i s e n e l M a n u al de
Si No Observacion es

e s tu dio . G e s tión de la cali calida

da d.
2. L a fre c u e n ci a de l a ná l isis de (Jatos cu m ple l a s • f icar i nf o rmes de a n á l i sis co i nciden te s con
V e ri ficar
de te r mi n a c i o n e s de l M a nu a l de G estió n de la ca l i da d. l as de te r m ina ciones de l M a r i u a l.

GM C. 4 . 2 L os da t os se e va l úan exhaustivamente cuando se produc e n i ncid e ntes i n e sperados, te n de ncia s i n d eseables y cu a n do a pa r e c e n va riacio n e s si g n i fica t ivas (gest i ó n de l r iesgo) . (O P C I O N A L )

1.
Parámetros de evalua ción
S e re a li z a u n análisis e xh a u stivo de datos cu a ndo se . Medios de verificación
V erificar e n i nform e s de l C o m i t é d e G e st i ó n de la
Si No Observaciones

prese ntan inc identes in espe ra dos e n l o s procesos de ca l i da d e l a ná li si s de t e n d e n cias o patro n e s

2.
a t e n ci ón e n s a l u d
E l e st a b l e ci mie n t o de te r mina qu e i n ci de n tes son . n e u a t ivivos
V e r i ficar
os
f icar e n inform e s del C o m ité d e G e stitiónón de l a
cons i de ra do s significat i vo s . calidad l a co mp a ración d e compo rt a m ie n to de

63
 incidentes con estándares propios, de otros
establecimientos similares y determinados

3. El establecimiento ha determinado los procedimientos para . oficialmente

Verificar en documentos del Comité de gestión
el análisis exhaustivo de estos incidentes. de la calidad los protocolos de investigaciónde
los incidentes identificados

MEJORA D E LA CALIDAD

GMC.5 S e alcanza y mantiene la mejora de la calidad de la atención.

atención. OBLIGAT
OBLIGATORI
ORIO)
O)

Parámetros de evaluación Medios de verificació n Si No Observaciones

1. E l establecimiento utiliza un proceso de planificación e • Verificar programa de mejora de calidad

2.
implementación de meioras de la calidad.
El establecimiento documenta las mejoras logradas y
mantenidas.
. Verificar en informes del Comité de gestión de la
calidad e l registro de mejoras logradas y
mantenidas

GMC.5.1 Las actividades de mejora se llevan a cabo en las áreas prioritarias dentificadaspor
dentificadas el Comité de gestión de la calid ad. OBLIGATORIO)

Parámetros de evaluac ión Medios de verificación Si No Observaciones

l. Las áreas prioritarias identificadas por el Comité de • Verificar áreas priorizadasen e l programa de
gestión de la calidad se incluyen en. las actividades de mejora de la calidad
mejora.

GMC.5.2 S e realizan las actividades asignadas por la dirección del establecimientoy se facilita el apoy o necesar
necesario.
io. OBLIGATORIO)

:
1
Parámetros de evaluación Medios de verificación Si No Observaciones
1. Se involucra a personal y servicios del rea seleccionada
en el programa de mejora de la calidad .
Verificar:
Documento de designación del responsable y el
1

ouloo del área seleccionada J

GMC.5.3 S e capacita al personal, se realizan los cambios de normativa adecuados y se asignan los recursos necesarios. OBLIGAT
OBLIGATORI
ORIO)
O)

1. Se realizan os cambios de normativa necesariospara . Medios de verificación

Verificar instructivos de las autoridades en base
Si No Observaciones

desarrollar a s mejoras. a las recomendacionesdel

recomendacionesdel comité
2. Se asianan los recursos necesarios. • Verificar inclusión en e l resupuesto y POA

GMC.5.4 S e planifican, comprueban y llevan a cabo las estrategias de mejo ra efecti vas. OBLIGATORIO)

Parámetros de evaluación Medios de verificación Si No Observaciones

l. Se ejecutan y evalúan los cambios propuestos. • Verificar en Informes del Comité el resultado de
la implementaciónde pruebas piloto

64
 complejidad y características del establecimiento
• Reportes mensuales d e morbilidad, mortalidad
por servicio y letalidad por infecciones
relacionadas con el establecimiento.
2. Los indicadores miden infecciones prevalentes en el • Verificar prevalencia anual en el establecimiento
ámbito eotdemlolóqíco
3. E l personal de laboratorio elabora mapas microbiológicos y • Verificar mapas microbiológicos por servicios y su
de resistencia a antimicrobianos (OP(JONAL) socialización
• Verificar mapa de resistencia a antimicrobianos

CIES.9.3 El establecimiento utiliza información de riesgo, tasas tendencias para diseñar o modificar procesos para reducir al mínimo nivel posible de infección en los
establecimientos de salud. OBLIGATORI
OBLIGATORIO)O)

Parámetros de evaluación Medios de verificació n Si No Observaciones

l. Los procesos d e atención se vuelven a diseñ ar en función
del análisis de los factores de riesgo, tasas, tendencias y .
Verificar:
Recomendaciones del Comité
mapas microbiológicos y de resistencia.
resistencia. • Socialización
involucrado de recomendaciones con servicio
el
• Informe de supervisión de aplicación de
recomendaciones

±
CIES.9.4 El establecimiento compara sus tasas de control de la infección con las de otras organizaciones a través de bases de datos comparat
comparativas.
ivas. (OPCIONAL)

Parámetros de evaluación Medios de verificación Si No Observaciones

E
__ -r- _ 1 _ . __ L _ a _ s _ t a _ s _ a _ s _ d _ e _ c _ o _ n _ t _ r o _ l_ d _ e _ i a _ iinn _ f _ e c _ c _ iioo - 'n _ s e
de otras organizaciones.
comparan con las Verificar e n informes del cornité_d_e_a_
cornité_d_e_a_n_á-li-si_s_d_e-
información hos ita a ria .@l :: l
n_á-li-si_s_d_e--~---~---
-~---~-----

CIES.9.5 Los resultados de la vigilancia de la infección en el establecimiento se comunican a la Dirección quien la transmite al equipo de salud, de manera regular.
OBLIGATORIO)
 Parámetros de evaluación Medios de verificación Si No Observaciones
L Se comunican a la Dirección los resultados de la vigilancia • Verificar: 1

y recqmendaciones • Comunicación escrita

e---- • Instrucciones correctivas de la Dirección
¿ . .• Se comunican al personal de salud de los servicios los
resultados de la vigilancia y recomendaciones. .
Verificar:
Comunicación escrita
• Implementación de las instrucciones

CIES.9.6 El establecimiento envía información de infecciones al Sistema Nacional de Información en Salud SNIS). OBLIGATORIO)

l.
Parámetros de evaluación
Los resultados del programa de control de la infección se . Medios de verificación
Verificar constancia de comunicación al SNIS
Si No Observaciones

--
comunica al SNIS

70

4. S i e l e s ta blecimiento ti ene te r cia riz a d o e l se rv i c i o d e • Verificar pa rt i ci pación del Sub -c

-coo mité e n proc e s o
limpie za de be r á cumplir co n la n o r m a vi ge n te de co n tr a tació n del servici o
• E x isten cia d e co ntrato vig e n t e
• Informes d e ev aluaciones i n ternas realizad a s po r
el Sub- comi té
• Cobertur a d e s eguro de co rt o plazo de su
perso nal
5. El e s ta bl ec i m iento cu e n ta
blec c o n i nfra estructu r a ,
nfraestruc V e r ificar:
 e q u i pa m ie n to e in sumos p a ra e l ma n ejo de resid u o s E xis te ncia d e e sp ac i o s fí s i cos para
gen e ra dos al m a ce n a m i e n to pri mario ( do n de s e g e n e ra n l os
os
residu os), in te rm edio (alma c e n a m i ento temporal )

. y termin a l (d e pó sito final d e l es tablecimient o ).

Recipien tes d e plásticos ididee n titific fic a dos

.. Bolsas d e po
l a n orma
poll i e t l e no de co l o res es ta blecidos po r

.. Bidd ones r í gidos pa r a co rto -p u n z a n te s

Bi
Ca ja s d e ca rtón pa ra re ress i duos
d uos es p ec iales

. Carros e l e rec o l ec ción i n terna

6. E l esta bl ec imiento implem e nta un progr ama d e
ca pac itac i ón co n t n u a a todo el pe r sona l .. Verificar P ro g ra ma de cap acitac i ó n
Ejecu c i ó n de l pro g rama
Regi s tro de partic i pa n tes
7 E l pe r sona l q u e m a n i p u l a l os r es i d u os conoce y c u mp le V e rifi ca r:
co n las n o rma s d e B i os e gu rid a d. ~ Inmu n i za c i o n es d e l pe rsona l

.
• Ropa d e traba jo
Equipo e i n s umos d e trabajo

8. Se iza n ev al u a c i o n es
rea l iza in te rnas .
• Entrevi s ta al pe rsonal
Verifi ca r info rm es s e me s tra l es es de eval ua c i ones 1

i ntern as 1

BIOSEGURIDAD BIOS) OBLIGATORIO)

BIOS. 1 E l estab lecimiento cuenta con un sistema de bioseguidad {OBLIGATORIO)

l. El
Parámetros de evaluación
esta blecimie n t o cuenta con u n prog rama a n u a l d e . Medios de verificación
V e rificar prog ra m a
Si No Observaciones

control mé d ico a todo e l perso nal d e la institu ci cióó n -

2. Se realiza con tro l d e l a bo ra tor i o a todo e l pe rso nal d e • V e rifi car registros
sa l u d de l es tablecim ie n to po r lo meno s un a v e z al a ño
3. T o d o e l p e rsonal de sa lud recibe vacun a a n t i hepatitis B e n • Verificar re g i s tros

4.
es q u ema co mplet o.
T o d o e l pe rsonal fe me n i n o e n edad fértil re c i be be vacuna . V e r ificar registros

5.
co n tra la ru béo l a m a terna
E l personal qu e manipul a r esiduos s ó li dos r eci be v a cu n a . V erificar registros
a n t te tá ni ca
6. ec imiento c u e n ta co n ambien tes ex clusivos pa r a
E l estab l ec • Verifica r a m b i e ntes
vestuario, s e rv ic i o s hi g i én coss , duch as, d o rm ito ri o pa r a
én i co
médicos v otros .

¡
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