CA de Hígado

Machine Translated by Google
CAPITULO 64
Cáncer de Hígado y Hepatobiliar

Tracto
El espejo MingJiung Liu, TsunI Cheng, Skye HungChun Cheng y Andrew T. Huang
CÁNCER DE HÍGADO
Las neoplasias malignas hepatobiliares incluyen el carcinoma hepatocelular (CHC), el
cáncer de vesícula biliar, el colangiocarcinoma intrahepático (CCI), el colangiocarcinoma
extrahepático y neoplasias raras como el sarcoma y el hepatoblastoma.1 Se estima que en
2013 en todo el mundo hubo 792 000 pacientes con cáncer de hígado. La tasa de incidencia
fue de aproximadamente 2,5.2 Las personas que viven en países en desarrollo, como Asia
oriental y África central y occidental, tienen una mayor incidencia de cáncer de hígado que
las que viven en los países desarrollados.3 Las tasas de incidencia estandarizadas por
edad por cada 100.000 habitantes para el cáncer de hígado fueron mayor en los países en
desarrollo que en los desarrollados (16:7) para ambos géneros en 2013.2
Los pacientes con cáncer de hígado suelen ser asintomáticos, excepto por los síntomas
relacionados con la enfermedad hepática crónica. Sin embargo, los síntomas relacionados
con la enfermedad están asociados con la enfermedad avanzada. El pronóstico general es
sombrío, con tasas de supervivencia a 5 años que oscilan entre el 0% y el 10%. Sólo
aproximadamente uno de cada cinco pacientes afectados era susceptible de resección
curativa4,5 antes de la implementación de programas de detección utilizando αfetoproteína
(AFP) y ecografía. En los últimos años, las mejoras en las técnicas quirúrgicas han elevado
las tasas de resección hasta entre el 30% y el 50%.6,7 La llegada del trasplante de hígado
en las últimas décadas contribuye a la curabilidad de la enfermedad. La resección quirúrgica
sigue siendo el tratamiento curativo primario para las neoplasias malignas hepatobiliares,
ya que la mayoría de los pacientes tienen una enfermedad inoperable o irresecable en el
momento del diagnóstico. Para pacientes con enfermedad intrahepática irresecable,
modalidades de tratamiento como trasplante, quimioembolización arterial transcatéter
(TACE), ablación por radiofrecuencia local (RFA), quimioterapia sistémica, radioterapia, terapia con dianas
El uso de la forma actual de inmunoterapia son opciones de tratamiento.
CARCINOMA HEPATOCELULAR
Anatomía topográfica El hígado es
el órgano sólido más grande del ser humano. Tradicionalmente se divide en lóbulos izquierdo y
derecho separados por el ligamento falciforme. Los cirujanos interesados en la resección hepática
necesitan comprender la relación espacial de un tumor con el sistema vascular hepático antes de
la operación para determinar la resecabilidad. Afortunadamente, el progreso en las modalidades
de imágenes ha hecho factible la división segmentaria del hígado basada en la anatomía de las
venas porta y hepática. El esquema de segmentación más común propuesto por Couinaud divide
el parénquima hepático en lóbulos derecho e izquierdo con cuatro segmentos cada uno (fig. 64.1).
El lóbulo izquierdo del hígado consta del lóbulo caudado (segmento I), el segmento lateral
(segmentos II y III) y el segmento medial (segmento IV). El punto de referencia anatómico entre el
segmento medial y el segmento lateral se dibuja entre la vesícula biliar y la vena cava inferior (el
ligamento falciforme). El lóbulo derecho del hígado consta de segmentos anteriores (segmentos V
y VIII) y segmentos posteriores (segmentos VI y VII).
El hito anatómico que separa el segmento anterior del posterior es la vena hepática derecha; el hito
anatómico que divide el segmento anterior del segmento medial izquierdo es la vena hepática
media. No existen buenos puntos de referencia anatómicos que dividan aún más los segmentos
anterior y posterior en subsegmentos superior e inferior.8 La tomografía computarizada dinámica
es útil para definir claramente la anatomía segmentaria porque la vena porta, la vena hepática y la
vena cava inferior pueden opacificarse al mismo tiempo. 9,10 Detalles de la información anatómica
en el sitio: http://www.radiologyassistant.nl/en/p4375bb8dc241d.
disponible en Web
Epidemiología El
CHC es el cáncer primario de hígado más frecuente y se ubica como el quinto cáncer más común
en el mundo y la tercera causa más común de mortalidad por cáncer.11 La tasa de incidencia
estandarizada por edad de cáncer de hígado en 1990 en todo el mundo fue de 14,7 por 100.000
hombres. y 4,9 por 100.000 mujeres.12 La proporción hombremujer era de 3:1. Las regiones de
alto riesgo son Asia oriental y sudoriental y África central.11 La tasa de incidencia más alta se
observa en la población masculina de Corea del Sur, Corea del Norte, Tailandia, China, Gambia y
Senegal (28,5 a 48,8 por 100.000 habitantes) .11 áreas de bajo riesgo, como Canadá, Colombia y
En el Reino Unido, el CHC ocurre sólo en 1 a 3 por 100.000 habitantes.11 Pero las tasas de
incidencia de cáncer primario de hígado han disminuido recientemente en la población china de
Hong Kong, Shanghai, Taiwán y Singapur.11 Por el contrario, las tasas de incidencia en algunos
áreas de tasas bajas como Estados Unidos, Reino Unido y Australia han aumentado. La incidencia
de CHC se triplicó entre 19751976 (1,4 por 100.000) y 20052007 (4,8 por 100.000) en los
Estados Unidos.13,14 La razón más probable de este aumento está relacionada con una mayor
prevalencia de infección por hepatitis C.14
Factores de
riesgo El CHC está claramente asociado con infecciones virales de hepatitis B (VHB) y hepatitis
C (VHC) y enfermedad hepática crónica. Con una infección persistente por VHB, el riesgo relativo
de incidencia de CHC es 223 veces mayor que el de la población no infectada.15 El riesgo de
CHC es incluso mayor en pacientes con HBeAg positivo en comparación con aquellos con HBeAg
negativo.16 Al igual que con el VHB, el riesgo relativo de incidencia de CHC es 223 veces mayor
que el de la población no infectada.15 El riesgo relativo de CHC entre personas con infección
crónica por VHC y cirrosis también es aproximadamente 100 veces mayor que el riesgo de
personas no infectadas.17 También existe una interacción sinérgica en pacientes que tienen
infección combinada por VHB y VHC hacia el desarrollo de CHC.18
Otras lesiones crónicas de las células hepáticas también se asocian con el desarrollo de CHC.
Se ha implicado el daño químico inducido por etanol, nitritos, hidrocarburos, solventes, pesticidas
organoclorados, metales primarios y bifenilos policlorados.19,20 El etanol es el agente químico
culpable más común y se cree que produce CHC a través del desarrollo de cirrosis hepática o
para desempeña el papel de cocarcinógeno. El consumo crónico de alcohol >80 g/día durante
más de 10 años aumenta aproximadamente cinco veces el riesgo de CHC. En pacientes con
VHC, el consumo de alcohol duplica el riesgo de CHC.21 Las toxinas ambientales, incluidas las
aflatoxinas, el agua potable contaminada y la masticación de nuez de betel, también pueden estar
asociadas con la patogénesis del CHC. Las aflatoxinas, un grupo bien conocido de agentes
hepatotóxicos, producidos por los hongos Aspergillus flavus y Aspergillus parasiticus, están
asociadas con el CHC. Las aflatoxinas podrían contaminar el maíz, la soja y el maní. Se sabe que
la ingesta elevada de aflatoxinas en la dieta está relacionada con el desarrollo de CHC.22,23
Existe una interacción sinérgica entre la infección crónica por VHB y la exposición a aflatoxinas
en el riesgo de desarrollar CHC.18 Pacientes con enfermedad hepática hereditaria, como
hemocromatosis, enfermedad de Wilson , la tirosinemia hereditaria y la enfermedad por
almacenamiento de glucógeno tipo I también tienen un mayor riesgo de desarrollar CHC.18,24 El
mecanismo común en estas incidencias de
El CHC puede estar relacionado con lesiones crónicas e inflamación del hígado.
FIGURA 64.1. Esquemas de segmentación del hígado basados en la propuesta de Couinaud.
Prevención
Debido a que el CHC está causalmente relacionado con la hepatitis viral y las lesiones químicas,
las medidas de salud pública contra la infección viral y evitar la exposición a sustancias
químicas son esenciales para la prevención del CHC. La vacuna contra el VHB ha estado
disponible durante décadas. La vacunación universal contra el VHB en muchos países, como
Taiwán, ha mostrado una disminución significativa en la incidencia de CHC, de 0,70 a 0,36 por
100.000 niños entre 6 y 14 años de edad.25 En pacientes con evidencia de infección por VHB
o VHC, se deben elegir agentes antivirales orales para controlar eficazmente la progresión de
la infección. También se ha demostrado que la terapia antiviral reduce la recurrencia y mejora
la supervivencia del CHC relacionado con el VHB.26 Cuando los pacientes con CHC son
tratados con radioterapia, los portadores del VHB o los individuos con cirrosis de ChildPugh B
exhiben una susceptibilidad significativamente mayor a la enfermedad hepática inducida por la radiación.
enfermedad.27 Se debe tener precaución al encuestar y seguir a los pacientes con CHC de
áreas endémicas de hepatitis B y a los pacientes con reserva hepática comprometida cuando
se esté considerando la radioterapia. En este caso se recomienda el uso profiláctico de
agentes antivirales.
Actualmente no está disponible la vacuna contra el VHC. Las estrategias de prevención
de la infección por VHC incluyen análisis de sangre, el uso de agujas y jeringas desechables,
la adopción de precauciones universales para los trabajadores de la salud y el tratamiento
oportuno de la infección crónica por VHC con agentes antiVHC actualmente disponibles.28
Avances recientes en medicamentos antiVHC sin interferón El tratamiento del VHC ha
conseguido un control muy eficaz del VHC en individuos infectados. Se remite a los lectores
a los informes recientes de van der Meer et al. y Morgan et al.29,30
Vigilancia El
objetivo de la vigilancia es detectar el CHC en su etapa temprana mediante pruebas de
detección seriadas, cuando se puede aplicar un tratamiento curativo. Los pacientes con
cirrosis desarrollaron CHC con una tasa aproximada del 2% al 4% por año.31 Un estudio
aleatorizado demostró una reducción del 37% en la mortalidad de los pacientes con hepatitis
B que habían sido sometidos a vigilancia.32 Una revisión sistemática sobre la vigilancia
también mostró una relación de mejora supervivencia hasta una mayor detección del CHC en estadio tempra
Los pacientes infectados por los virus de la hepatitis B y C y la hepatitis autoinmune son
candidatos a vigilancia. Sin embargo, varias organizaciones profesionales han propuesto
pautas de vigilancia diferentes. La Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) incluye pacientes
con cirrosis por todas las causas y portadores del antígeno de superficie de la hepatitis B sin
cirrosis y propone utilizar ultrasonido y AFP opcional como herramientas de detección. Para
pacientes con AFP elevada > 100 ng/ml o un nódulo > 10 mm, se justifican pruebas
adicionales. Si los nódulos miden <20 mm, se repite la ecografía y la AFP cada 3 a 6 meses.
Si la ecografía sola resulta negativa, entonces la ecografía combinada y la AFP se repiten
cada 6 meses (guía NCCN versión 2, 2017). Los lectores pueden seguir las pautas
actualizadas para el tratamiento del CHC según su área geográfica de práctica clínica. Las
cuatro directrices disponibles se enumeran a continuación: la Asociación Asia Pacífico para
el Estudio del Hígado (APASL) en 2010, la Asociación Europea para el Estudio del Hígado
(EASL) en 2012, la Asociación Americana para el Estudio de la Enfermedad Hepática
( AASLD) en 2017, y país específico: Sociedad Japonesa de Hepatología (JSH) en 2014, etc.
Presentación clínica
El CHC en su etapa inicial es asintomático; generalmente se detecta mediante elevación

de AFP y/o cribado ecográfico o como hallazgo incidental en la evaluación de otras
afecciones como la enfermedad hepática crónica.34 Incluso en estadios avanzados,
algunos pacientes aún se encuentran asintomáticos. Los síntomas en los pacientes con
CHC suelen estar relacionados con su hepatitis crónica y cirrosis hepática. Los síntomas
clínicos incluyen fatiga general, falta de apetito, ascitis, ictericia, hemorragia digestiva
alta, esplenomegalia, venas abdominales dilatadas, eritema palmar, ginecomastia, atrofia
testicular, edema de piernas y pérdida de peso. Los síntomas relacionados con el tumor
incluyen masas palpables en la parte superior del abdomen (hepatomegalia), inicio agudo
de dolor (debido a una hemorragia por rotura del tumor) y dolor sordo en el cuadrante
superior derecho del abdomen, plenitud abdominal, fiebre baja, ictericia obstructiva, y
esplenomegalia.35 Muy pocos individuos con CHC presentan inicialmente enfermedad
metastásica que afecta órganos extrahepáticos como pulmones, huesos, glándulas
suprarrenales, páncreas y ganglios linfáticos del cuello.31,36
Evaluación diagnóstica
En un paciente en quien se sospecha CHC, la historia clínica incluye con frecuencia
antecedentes de hepatitis, ictericia, transfusión de sangre, uso de fármacos intravenosos
o exposición a aflatoxinas. Los antecedentes familiares de hepatitis o hemocromatosis
también son un factor de riesgo importante.31 También son útiles los detalles sobre el
abuso de alcohol y la exposición industrial a posibles carcinógenos. El examen físico
debe incluir una búsqueda de signos de enfermedad hepática subyacente, como ictericia,
ascitis, edema de tobillo, angiomas en araña en la pared anterior del tórax, eritema
palmar, esplenomegalia, aumento del perímetro abdominal y pérdida de peso. También
se debe incluir la evaluación del abdomen para determinar el tamaño del hígado, la
existencia de masas tumorales, la sensibilidad y los soplos abdominales.
Los análisis de sangre deben incluir serología para VHB, VHC y AFP. Si la serología
del VHB o del VHC es positiva, se debe obtener ADN del VHB o ARN del VHC
cuantitativos.37 La evaluación de la reserva funcional hepática incluye el tiempo de
protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial activada y la albúmina sérica. También
se deben obtener recuentos de plaquetas, eritrocitos y leucocitos para buscar la existencia
simultánea de hipertensión portal e hiperesplenismo por cirrosis hepática. La tasa de
retención de quince minutos de verde de indocianina (ICG) antes del tratamiento es muy
útil para determinar la resecabilidad y/o la viabilidad de la radiación.38 El diagnóstico de
CHC debe considerarse en el diagnóstico diferencial de cualquier paciente con
enfermedad hepática subyacente, como cirrosis o hepatitis viral crónica. En pacientes
Si se tiene hepatitis o cirrosis, cualquier nódulo sólido dominante que no sea claramente un
hemangioma debe considerarse como CHC a menos que se demuestre lo contrario.39 Los
criterios no invasivos para diagnosticar CHC sugeridos por la AASLD en 2005 consisten en un
nivel sérico de AFP > 200 ng/mL o un realce típico. patrón (realce arterial y lavado retardado
de la vena porta) en imágenes dinámicas de masa hepática >2 cm en un hígado cirrótico.40
La AASLD validó aún más la precisión diagnóstica de una única técnica dinámica si la
captación arterial intensa seguida de un "lavado" de contraste en el Las fases venosas
retrasadas pueden demostrarse como evidencia de sospecha de CHC en pacientes con
hepatitis B crónica o cirrosis de cualquier etiología.41 Un estudio de validación prospectivo en
206 pacientes consecutivos de Corea mostró que el valor predictivo positivo (VPP) de los
hallazgos típicos de la TC o de los niveles séricos La AFP > 200 ng/mL fue del 97,8% en
pacientes con cirrosis, del 89,6% en pacientes de alto riesgo sin cirrosis y del 82,4% en
pacientes de bajo riesgo.42 En ausencia de cirrosis, se recomienda el diagnóstico histológico.
El diagnóstico histológico de CHC también se recomienda para pacientes cuyo plan de

tratamiento no es quirúrgico.43 Para los pacientes en quienes se considera la cirugía, existe
una preocupación sobre la posibilidad de siembra del tumor a partir de una biopsia o aspiración
con aguja fina.43 El riesgo informado oscila entre 1,6% y 5%. %.44–46 En pacientes que
demuestran coagulopatía o ascitis significativa, la biopsia o la aspiración con aguja fina pueden
estar contraindicadas. En la institución de los autores, la citología por aspiración con aguja fina
y el bloqueo celular realizados bajo guía ecográfica se realizan con frecuencia para la
confirmación del tejido.45 La biopsia central de la masa generalmente se reserva para
pacientes en los que no se puede hacer un diagnóstico definitivo mediante aspiración con
aguja fina y bloqueo celular. Luego se utiliza una cánula coaxial para reducir la posibilidad de
siembra del trayecto de la aguja.47 En pacientes que presentan nódulos hepáticos pequeños
con posibilidades de diagnóstico que van desde una malignidad bien diferenciada hasta una
enfermedad benigna como la hiperplasia nodular, se debe considerar la realización de una
biopsia con aguja guiada por ultrasonido o una biopsia central. 48 La ecografía, la tomografía
computarizada (CT) y la resonancia magnética (MRI) son las modalidades de diagnóstico por
imágenes más comunes utilizadas para evaluar tumores en el hígado.
El examen ecográfico del hígado se utiliza habitualmente como herramienta de detección.
Los tumores pequeños suelen ser hipoecogénicos. A medida que el tumor crece, el patrón de
eco tiende a volverse isoecoico o hiperecoico, y el CHC puede ser difícil de distinguir del
hígado circundante.49 Los nódulos <1 cm deben seguirse nuevamente con ecografía a
intervalos de 3 meses. Los nódulos de más de 1 cm en un hígado cirrótico deben investigarse
más a fondo con una tomografía computarizada dinámica de cuatro fases. Si la tomografía
computarizada dinámica de cuatro fases no puede confirmar el diagnóstico de CHC, se puede utilizar contrast
El siguiente paso es una resonancia magnética mejorada o una biopsia. Otra opción es utilizar
ultrasonografía con microburbujas de dióxido de carbono (CO2) o similares como
agente de contraste para ultrasonido administrado por vía intraarterial, que puede superar las limitaciones
de las técnicas convencionales de ecografía modo B y Doppler para estudios de la
lesión focal en el hígado cirrótico.41 Las metástasis extrahepáticas no son comunes en
presentación; sin embargo, ocurren principalmente en pacientes con T4, multicéntrico
enfermedad, o en una etapa más temprana de la enfermedad después del tratamiento. Los sitios más comunes
Los tipos de metástasis son los pulmones, los ganglios linfáticos abdominales y los huesos.50
No se recomienda realizar una encuesta en pacientes con CHC en etapa temprana a menos que
Se está considerando el trasplante.
Puesta en escena
El CHC conlleva un pronóstico generalmente peor en comparación con otros cánceres porque el
La enfermedad hepática subyacente puede afectar negativamente el pronóstico. Varios factores han
han sido identificados como determinantes importantes de la supervivencia: la gravedad de
enfermedad hepática subyacente, el tamaño y número del tumor, la invasión vascular,
metástasis en ganglios linfáticos regionales y presencia de enfermedad a distancia. No hay
consenso mundial sobre el uso de cualquier sistema de estadificación del CHC. Sin embargo,
La mayoría de los principales ensayos sobre el tratamiento del CHC han elegido la clínica de cáncer de hígado de Barcelona
(BCLC) (Tabla 64.1), lo que lo convierte en el sistema de estadificación de referencia de facto.

sistema.41 Otros sistemas, como el Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer TNM
sistema de estadificación,51 sistemas de estadificación Okuda,52 y el cáncer de hígado italiano
El sistema de puntuación CLIP (Programa CLIP)48 también es de uso común.
TABLA 64.1 SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN BCLC PARA HEPATOCELULARES

CARCINOMA
Características del tumor del estado funcional ECOG en etapa BCLC Función del hígado
0 0 Nódulo único < 2 cm NiñoPugh A

A 0 Nódulos únicos o 3 < 3 cm ChildPugh A–B
B 0 multinodular ChildPugh A – B
C 1–2 Invasión del portal, N1, M1 ChildPugh A – B
D 3–4 NiñoPugh C
N, clasificación de nodos; M, clasificación de metástasis.
Clasificación patológica
La clasificación histológica de los tumores malignos del hígado incluye el CHC.
(tipo convencional), CHC (variante fibrolamelar), colangiocarcinoma
(carcinoma de vías biliares intrahepáticas), colangiocarcinoma hepatocelular mixto,

carcinoma indiferenciado y hepatoblastoma. La variante fibrolaminar del CHC tiene un
pronóstico relativamente mejor. Ocurre con mayor frecuencia en adolescentes o adultos
jóvenes y tiene un curso clínico más indolente que el CHC convencional.53 El
hepatoblastoma ocurre con mayor frecuencia en niños pequeños (mediana de edad, 13
a 16 meses) y generalmente se presenta en un estadio avanzado.54,55
Manejo general El CHC

suele ser multicéntrico cuando se asocia con infección por VHC. La incidencia de
enfermedad multicéntrica en el CHC asociado al VHC (53,3%) es significativamente
mayor (P < 0,05) que en el CHC no relacionado con el VHC (7,7%).56 El riesgo de
aparición multicéntrica aumenta con la progresión de la enfermedad hepática crónica.
enfermedad y cirrosis.57,58 Aunque los tumores múltiples ocurren con menos frecuencia
en el CHC asociado al VHB, la incidencia de recurrencia intrahepática del CHC es
significativamente mayor en pacientes con una positividad sostenida del HBeAg y una
alta concentración sérica de ADN del VHB.59 A pesar de estas observaciones, el La
base del tratamiento es la resección quirúrgica. Sin embargo, la mayoría de los pacientes
no son elegibles para la cirugía debido al grado de afectación del tumor o a la disfunción
hepática subyacente. Se pueden considerar varias otras modalidades de tratamiento,
incluido el trasplante de hígado, RFA, inyección percutánea de etanol o ácido acético,
TACE, crioablación, radioterapia, quimioterapia sistémica e inmunoterapia, cuya eficacia
se está probando actualmente.
Resección quirúrgica La
resección quirúrgica es un método confiable para obtener control de la enfermedad a
largo plazo. Los principales factores limitantes para la resección son sobre todo la mala
función hepática y el tamaño, localización y número del tumor. En el CHC relacionado
con virus, el alcance de la resección quirúrgica del tumor hepático depende de la reserva
funcional del hígado residual después de la cirugía. Anteriormente, la selección de
pacientes para la resección se basaba en la clasificación funcional de ChildPugh (tabla
64.2), pero se sabe que este método es inconsistente con el resultado. Muchos
investigadores japoneses y asiáticos confían en la prueba de retención del ICG.59 En
Europa y Estados Unidos, la selección de candidatos óptimos para la resección suele
basarse en la evaluación de la presencia de hipertensión portal, que se valora
clínicamente o mediante cateterismo de la vena hepática. 60 Se sospecha hipertensión
portal clínicamente significativa cuando el recuento de plaquetas es inferior a 100.000/
μL asociado con esplenomegalia significativa. El objetivo de la cirugía es extirpar el tumor macroscópic
a 2 cm de hígado normal. Hoy en día, sin embargo, la supervivencia a cinco años después de la resección ha disminuido.
mejorado mediante evaluaciones preoperatorias cuidadosas como se indicó anteriormente y puede exceder
50%.
TABLA 64.2 SISTEMA DE CALIFICACIÓN DE LA CIRROSIS: PUNTUACIÓN DE CHILDPUGH
Hepático
Bilirrubina Albúmina Protrombina encefalopatía
Puntaje (mg/dL) (g/dL) Tiempo (s) (Calificación) Ascitis
1 <2 >3.5 <4 Ninguno Ninguno
2 2–3 2,8–3,5 4–6 1–2 Leve

(detectable)
3 >3 <2.8 >6 3–4 Severo
(tenso)
Clase infantil: A, 5 a 6 años; B, 7 a 9; C, >9.

De Pugh RN, MurrayLyon IM, Dawson JL, et al. Transección del esófago para sangrado.
varices esofágicas. Br J Surg 1973;60(8):646–649. Copyright © 1973 Revista Británica de Cirugía
Society Ltd. Reimpreso con autorización de John Wiley & Sons, Inc.
Trasplante de hígado
Muchos pacientes no son candidatos para la cirugía definitiva debido a problemas subyacentes.
disfunción hepática. La creciente disponibilidad de trasplantes de hígado ha hecho
este procedimiento es una alternativa viable a la resección tumoral para pacientes seleccionados. Basado
Según el estudio de Milán y otros, el trasplante de hígado es una opción eficaz para
Pacientes con CHC.61 Los criterios de Milán siguen siendo el punto de referencia actual para la selección de pacientes.
Los principales criterios de selección son tumor solitario de 5 cm o hasta tres tumores de
menor de 3 cm. La concentración elevada de AFP añade información de pronóstico y
puede utilizarse para la toma de decisiones en combinación con criterios de imagen.62 Cuando
Estos criterios de selección se aplican estrictamente, excelente desempeño actuarial general de 3 a 4 años.
(75% a 85%) y las tasas de supervivencia libre de recurrencia (83% a 92%) pueden ser
logrado.61,63,64 Los factores de riesgo de recurrencia después del trasplante incluyen
Tamaño, número de tumores, invasión vascular y persistencia del VHB.
infección.64–66 Una desventaja importante del trasplante ortotópico de hígado es la
tiempo de espera impredecible y potencialmente largo para obtener órganos de donantes.66 Donante vivo
Se puede ofrecer un trasplante para CHC si el tiempo de espera probablemente fuera
largo.62 El tratamiento local como TACE o RFA podría reducir el estadio del CHC para
fines de trasplante. La reducción del escenario podría aumentar la oportunidad de
trasplante y mejorar la supervivencia. Además, el tratamiento local también podría ser una
terapia puente para pacientes en lista de espera para mantenerlos alejados de la progresión de la
enfermedad y disminuir las posibilidades de trasplante.
Ablación percutánea Para

pacientes con CHC en etapa temprana que no son aptos para resección o trasplante, la ablación
percutánea podría ser una opción de tratamiento.67,68 También se pueden lograr otros métodos
para destruir las células tumorales mediante la inyección de sustancias químicas (usando etanol o
acético). ácido) o modificando la temperatura (con radiofrecuencia, microondas, láser o crioterapia).
La inyección percutánea de etanol es muy eficaz para el CHC pequeño. Alcanza una tasa de
necrosis del 90% al 100% del CHC <2 cm de tamaño, pero la tasa de necrosis se reduce al 50%
si el CHC es >3 cm.69–71
La RFA implica la aplicación local de energía térmica de radiofrecuencia a la lesión. La RFA
es una opción razonable para los pacientes que no cumplen con los criterios de resecabilidad del
CHC y, sin embargo, son candidatos para un procedimiento dirigido al hígado basándose en la
presencia de enfermedad exclusivamente hepática. Los mejores resultados se obtienen en
pacientes con un solo tumor >2 y <4 cm de diámetro. Los ensayos controlados aleatorios que
comparan la ARF y la inyección de etanol han demostrado que la ARF proporciona un control local
superior de la enfermedad que podría resultar en una mejor supervivencia.72–75
Quimioembolización arterial transcatéter El CHC es un tumor

altamente vascular irrigado principalmente por las arterias hepáticas o adyacentes y tiene una
fuerte actividad neoangiogénica durante su progresión. Este personaje proporciona la base teórica
para el diagnóstico radiológico de la enfermedad. También es el fundamento a favor de la
embolización arterial como opción de tratamiento. TACE combina la inyección selectiva de agentes
quimioterapéuticos a través de las arterias que alimentan el tumor seguida de una embolización
intraarterial de las arterias que alimentan el tumor con lipiodol, un agente de contraste oleoso
yodado, Gelfoam o partículas de plástico como Ivalon. A pesar de que dos estudios prospectivos
aleatorizados no lograron mostrar un beneficio significativo en la supervivencia sobre el tratamiento
conservador en pacientes con CHC irresecable,76,77 una revisión sistemática más reciente de
estudios prospectivos aleatorizados ha demostrado que la TACE tiene un impacto positivo en la
supervivencia.78 Actualmente, la TACE ha sido aceptada como la tratamiento estándar para
enfermedades irresecables o pacientes inoperables, como con enfermedad multicéntrica o
recaídas repetidas, y puede usarse selectivamente para tumores de diferente ubicación en órganos
y puede repetirse si es necesario.1,79
Radioterapia convencional
El CHC es un tumor radiosensible.38 El principal inconveniente es la escasa tolerancia a la

radiación del hígado normal adyacente y la dificultad de localización del tumor.80,81 Los recientes
desarrollos tecnológicos y conceptuales en el campo de la radioterapia, como la radioterapia de
intensidad modulada, La radioterapia guiada, la sincronización respiratoria y la radioterapia
corporal estereotáxica (SBRT) aumentaron el potencial y la viabilidad del tratamiento con radiación.
Al ajustar la administración de la distribución de la dosis de radiación más cerca del tumor o del
volumen objetivo delineado con mayor precisión, la radioterapia puede evitar que una mayor
cantidad de tejido hepático normal reciba radiación en dosis altas.82,83 Para pacientes con
enfermedad confinada al hígado tratados con radioterapia conformada con o sin TACE, las tasas
de respuesta de control local oscilaron entre el 40% y el 90%, y la mediana de supervivencia varió
entre 10 y 25 meses.84 Las indicaciones para la radioterapia conformada incluyen CHC irresecable
de mayor tamaño, alivio de la trombosis inducida por tumores de la vena porta, ictericia obstructiva,
fracaso de tratamientos previos. TACE para controlar la progresión de la enfermedad y como
componente de una modalidad de tratamiento combinada con TACE o terapia de ablación
percutánea.38,85,86 Sin embargo, no se ha demostrado que la combinación de TACE y
radioterapia conformada en CHC irresecable de gran tamaño tenga mayor eficacia en ensayos
aleatorios. .
Dosis de radiación La
respuesta del tumor a la radioterapia y la supervivencia de los pacientes con CHC están
relacionadas con la dosis administrada.85,87 Antes de la era de la radioterapia conformada, la
dosis del tratamiento con radiación se limitaba a <30 a 40 Gy para la toxicidad hepática, como
medida adicional. Como resultado, la respuesta parcial generalmente fue <30%.88,89 Seong et
al.90 informaron una tasa de respuesta objetiva específica del tumor del 67% después de una
dosis media de 51,8 ± 7,9 Gy para pacientes en los que fracasó la TACE y fueron tratados con radioterapia confo
Dawson et al.87 aumentaron las dosis de radiación para el cáncer hepatobiliar irresecable y
observaron que los pacientes que recibieron dosis de radiación >70 Gy tuvieron una mejor
supervivencia media (>16,4 meses). Parece que cuanto mayores son las dosis de radiación
administradas, mejor se observa la respuesta tumoral (tabla 64.3). Sin embargo, se debe tener
precaución en el CHC relacionado con el VHB, y la radioterapia local puede causar deterioro de la
función hepática por enfermedad hepática inducida por radiación (RILD), hipertensión portal y
reactivación del VHB. Para evitar la reactivación del VHB, se debe considerar el tratamiento
profiláctico contra el VHB.
TABLA 64.3 RADIOTERAPIA CON Y SIN QUIMIOTERAPIA PARA

HEPATOCELULARES IRRESECABLES
CARCINOMA
Paciente Respuesta
Serie Número Dosis de radiación (Gy) Quimioterapia Tasa (%)
Stillwagon et 135 21, 3 qd ADR concurrente, 5FU 22

al.89 (RTOG)
Orden y otros.88 105 21, 3 qd + I131 10–12 ×2 ADR concurrentes y 48
(RTOG) cursos 5FU
Seong et al.90 27 51,8 (media), 1,8 qd Ninguno 58,5 67

Dawson et al.87 25 (mediana), 1,5 oferta Fluorodesoxiuridina 68
HAI concurrente
RTOG, Grupo de Oncología Radioterápica; qd, todos los días; ADR, doxorrubicina; 5FU, 5fluorouracilo;
oferta, dos veces al día; HAI, infusión arterial hepática.
Volúmenes de tratamiento
Aunque se ha demostrado que dosis de radiación más altas producen una mayor respuesta al
tratamiento, desafortunadamente, los pacientes con CHC a menudo van acompañados de cirrosis y
disfunción hepática, lo que prohíbe dosis más altas de radiación. Los informes publicados sobre
radioterapia conformada tridimensional (3DCRT) con haz de fotones sugieren que las partes del
hígado afectadas por tumores pueden tratarse con dosis más altas con efectos secundarios
aceptables. Lorenzo y cols. desarrolló un modelo de radioterapia con probabilidad de complicación
del tejido normal (NTCP) para tumores malignos intrahepáticos. Basándose en este modelo, los
autores han diseñado un protocolo en el que cada paciente recibe las dosis máximas toleradas de
radiación con no más del 10% de riesgo de enfermedad hepática inducida por la radiación.94 Por lo
tanto, las dosis medias que se pueden administrar según este protocolo son 56,6 ± 2,31 Gy (rango,
40,5 a 81 Gy).
Utilizando este rango de dosificación, observaron una reducción de las lesiones por radiación al
4,8% (intervalo de confianza del 95%, 0% a 23,8%). Sin embargo, este modelo se derivó utilizando
pacientes con función hepática relativamente normal, y sólo 4 de 21 de su población de estudio
tenían CHC.94 El modelo NTCP para pacientes con función hepática deteriorada aún requiere
evaluación adicional.95 Para pacientes con cirrosis pero dentro del grupo Child Clasificación
funcional de grado A de Pugh, la dosis media de radiación hepática tolerada para el hígado normal
es de 23 Gy.96 Los autores sugirieron un histograma de dosisvolumen para la irradiación al hígado
normal que indica que el volumen hepático irradiado supera los 10, 20, 30 y 40 Gy. debe ser <68%,
49%, 28% y 20%, respectivamente.
Los análisis multivariados demostraron que la gravedad de la cirrosis hepática fue el único predictor
independiente de enfermedad hepática inducida por radiación.
La prueba de retención de ICG puede guiar el volumen de tratamiento del CHC.97 Proponemos
una guía de tratamiento utilizando la prueba de ICG para radioterapia conformada para pacientes con
función hepática alterada (tabla 64.4). No recomendamos ningún tratamiento de radiación para
pacientes con cirrosis hepática de clase C de ChildPugh o retención prolongada de ICG
a menos que solo se incluya una porción muy pequeña del hígado en el tratamiento de radiación
campos.38
TABLA 64.4 DIRECTRICES PARA EL TRATAMIENTO DE RADIACIÓN PARA

CARCINOMA HEPATOCELULAR
ICG (Gy)
Parte no tumoral del hígado ≤10% 10,1%–20% 20,1%–30%
<1/3 40 (Gy) Sin RT Sin RT

1/3–1/2 50 (Gy) 40 (Gy) Sin RT
>1/2 60 (Gy) 50 (Gy) 40 (Gy)
ICG, verde de indocianina; RT, radioterapia.

De Cheng SH, Lin YM, Chuang VP, et al. Un estudio piloto de conformal tridimensional.
Radioterapia en carcinoma hepatocelular irresecable. J Gastroenterol Hepatol
1999;14(10):1025–1033. Copyright © 1999 Blackwell Science Asia Pty Ltd. Reimpreso por
permiso de John Wiley & Sons, Inc.
Radioterapia corporal estereotáxica

Ha surgido la radioterapia corporal estereotáxica (SBRT) a la lesión intrahepática
recientemente como una nueva opción de tratamiento tras la llegada de mejores
sistema de planificación utilizando modelos más actuales de aceleradores lineales. Para pacientes
con tumores irresecables o condiciones médicas que impiden la cirugía, la SBRT podría ser
un tratamiento alternativo. La técnica estereotáxica podría ofrecer mejores resultados biológicos
dosis equivalentes (BED) al tumor local con tejido normal similar o reducido
daños y perjuicios. Existe una variedad más amplia de esquemas de dosificación y fraccionamiento de SBRT.
para HCC, entre 24 y 60 Gy en 3 a 10 fracciones. El control local de tumores.
La tasa en los últimos 2 a 3 años osciló entre el 70% y el 90%, 98101, pero el estudio completo
La tasa de respuesta medida con imágenes de TC es generalmente <20% según el tamaño actual.
criterios, esta discrepancia con el control local del tumor requiere imágenes funcionales
evaluación.102 Las tasas de supervivencia libre de progresión y de supervivencia general aún son
decepcionante debido a la progresión fuera del campo después de SBRT.
Simulación
La simulación para SBRT se realiza mejor con el CT de cuatro dimensiones (4D) para
Minimizar el volumen de tratamiento para disminuir el daño al tejido normal. La TC 4D
con activación puede generar imágenes de 10 fases para detectar el movimiento del tumor durante
ciclo respiratorio.103 Además, se debe realizar contraste del intestino delgado y contraste intravenoso para
permitir que el tumor, el estómago y el intestino se demarquen claramente.
El cinturón de compresión abdominal y la técnica de contener la respiración pueden minimizar el movimiento
entre e intrafracciones durante el tratamiento con radiación.104
Contorno del tumor El objetivo

del tumor suele ser difícil de delinear con imágenes 4D. Preferimos que los pacientes se sometan a TACE
utilizando Lipiodol como puntos de referencia antes de la SBRT. Si es posible, se puede obtener una resonancia
magnética con contraste para proporcionar información complementaria que ayude al proceso de delineación
del objetivo, ya que la resonancia magnética a menudo ofrece una alta resolución de contraste de los tejidos blandos.
La técnica de registro deformable de imágenes se puede utilizar para fusionar la tomografía computarizada de diagnóstico
y la resonancia magnética.105
Planificación y prescripción El objetivo de

la radioterapia conformada es apuntar con precisión al tumor y reducir el daño al tejido normal circundante. El
movimiento de los órganos respiratorios induce el mayor movimiento de órganos de "intrafracción" durante el
tratamiento. Aruga et al.106 estudiaron los movimientos de los órganos mediante el uso de imágenes de TC
obtenidas tanto durante la fase de exhalación estática como durante la fase de inhalación estática para la
irradiación de la parte superior del abdomen. Descubrieron que el tumor cambiaba entre las dos fases
respiratorias. La variación osciló entre 0,4 y 5,9 mm en dirección lateral, 2,2 a 24,5 mm en dirección longitudinal
y 0,2 a 11,7 mm en dirección vertical con el paciente en posición supina. Como se mencionó en la sección
anterior, las técnicas de activación o retención de la respiración pueden ayudar a superar hasta cierto punto el
problema del movimiento respiratorio durante la radioterapia.107 En general, el margen del campo de radiación
hasta el objetivo en dirección lateral podría estar entre 6 y 9 mm, dirección vertical de 9 a 12 mm, dirección
superior (subfrénica) de 10 mm y dirección inferior de 19 a 21 mm.108,109 Para preservar una mayor función
hepática, los márgenes del campo de radiación se pueden establecer en solo 5 mm y el paciente recibe
tratamiento de radiación en la vía espiratoria. o fase inspiratoria, el tiempo de emisión ocupará aproximadamente
del 30% al 40% de todo el ciclo respiratorio. El intervalo exacto de administración de radiación generalmente se
establece en función de la observación del movimiento del tumor en imágenes de TC 4D.
CUADRO 64.5 COMBINACIÓN DE TACE Y RADIOTERAPIA LOCAL EN EL CARCINOMA HEPATOCELULAR

irresecable
Paciente Tumor medio Mediana de supervivencia general

Serie Tamaño del número (cm) Tratamiento (3 años) (%) Supervivencia (meses)
Guo y 107 10.2 TACERT 28 18

Yu120
Cheng y 17 8.6 TACE–RT– 58 (2 años) >24

al.38 TACE
Yasuda y 44 Rango 3–8 TAE–RT 81 No disponible
al.120a
Seong y 50 8.3 TACERT 43% 17
al.114
Wu y 94 10.7 TACERT 26 25
al.121
TACE: quimioembolización arterial transcatéter; RT, radioterapia.
Dosis y órganos en riesgo

La dosis de SBRT depende de la tolerancia de los órganos circundantes (hígado,
estómago, duodeno, riñón y médula espinal). El tamaño de fracción grande con SBRT
todavía dificulta la tolerancia de los tejidos circundantes. Son et al.110 informaron que en
Al menos 800 ml de hígado normal no deben recibir más de 18 Gy para reducir la
riesgo de deterioro de la función hepática. Para pacientes con puntuación B de ChildPugh, una
Se recomienda un régimen de 5 fracciones.111 La dosis para un tercio de los no afectados
hígado debe restringirse a ≤18 Gy (3,6 Gy por fracción) y ≥500 cc de
el hígado no afectado debe recibir <12 Gy (2,4 Gy por fracción). Para pacientes con un
Puntuación de ChildPugh ≥B y puntuación ≥8, el riesgo de enfermedad hepática inducida por radiación
será mucho mayor y la SBRT puede no ser segura a menos que los pacientes ya estén tomando
la lista para trasplante de hígado lo suficientemente pronto. Para lesiones adyacentes a la
duodeno o estómago, Mahadevan et al.112 informaron que de 24 a 36 Gy en 3
fracciones se asoció con efectos secundarios aceptables. Bujold et al.113 sugirieron
la dosis máxima de 32 a 34 Gy en 6 fracciones para el estómago, el duodeno y
intestino delgado y 12 Gy al riñón en SBRT para CHC fueron aceptables.
Complicaciones agudas y tardías

Las lesiones tisulares que limitan la dosis en el tratamiento con radiación para el CHC incluyen el hígado,
estómago, duodeno, intestinos y riñones. Las complicaciones agudas incluyen generales.
fatiga, elevación transitoria de la prueba de función hepática y náuseas y vómitos
(principalmente para tumores en el lóbulo izquierdo del hígado), fiebre y pancitopenia.38,90
Las complicaciones subagudas y tardías incluyen insuficiencia hepática, neumonitis por radiación,
y hemorragia gastrointestinal (se debe tener especial precaución en tumores
Ubicado en la porción inferior del lóbulo derecho del hígado donde se encuentra el duodeno.
y yeyuno están cerca y se prevé que las dosis de radiación sean superiores a 50 Gy).38,114
La insuficiencia hepática se puede evitar limitando la dosis de radiación a los órganos en riesgo como
se mencionó anteriormente.
TACE combinada y radioterapia local La TACE sola rara vez produce

una remisión patológica completa del CHC > 5 cm, especialmente en la zona periférica del tumor.115,116
Se requiere terapia adicional para erradicar la enfermedad residual o producir un control a más largo
plazo del CHC.
La combinación de TACE y radioterapia conformada muestra resultados prometedores en CHC grandes
(tabla 64.5). Guo y Yu120 informaron de 107 pacientes con CHC irresecable de gran tamaño tratados
con TACE seguido de irradiación con haz externo. La dimensión más grande de los tumores osciló entre
5 y 18 cm. Después de una mediana del intervalo de seguimiento de 24 meses, las tasas de
supervivencia acumuladas a los 3 y 5 años fueron del 28,4% y el 15,8%, respectivamente, con una
mediana de supervivencia de 18 meses. Cheng et al.38 informaron 17 pacientes con CHC irresecable
tratados con TACE y radioterapia conformada. El tamaño medio del tumor fue de 8,6 cm (rango, 3,7 a
18 cm).
La tasa de supervivencia global a los 2 años fue del 58% y el control tumoral libre de progresión local
fue del 83%. Después de una mediana de seguimiento de 24 meses, no se había alcanzado la mediana
de supervivencia y 4 de 17 pacientes permanecían libres de progresión (fig. 64.2).
Otro estudio que combinó TACE y radioterapia local en 50 pacientes con CHC irresecable informó una
tasa de respuesta parcial del 66 % y tasas de supervivencia a 3 años del 43 %.114 Wu et al.121
informaron 94 pacientes con CHC que recibieron 3DCRT combinada con TACE. La tasa de respuesta
fue del 90,5%. Las tasas de supervivencia global a 1, 2 y 3 años fueron del 93,6%, 53,8% y 26,0%,
respectivamente, con una mediana de supervivencia de 25 meses. Los pacientes con trombosis de
rama de la vena porta pueden beneficiarse de tratamientos combinados. Tazawa et al.122 informaron
que 19 pacientes con trombo, presumiblemente causado por el tumor, en la primera rama de la vena
porta recibieron 3DCRT con TACE. Once pacientes (58%) tuvieron una respuesta objetiva y la tasa de
supervivencia a 1 año fue del 41% (8 pacientes). Aunque aún no sabemos si la TACE combinada y la
radioterapia conformada son superiores a la TACE sola, el resultado de estos estudios sugiere que en
pacientes con CHC irresecable de gran tamaño, el tratamiento combinado puede ser una modalidad de
tratamiento alternativa prometedora y merece una mayor investigación.
FIGURA 64.2. R: Un hombre de 55 años con infección por el virus de la hepatitis B desarrolló
un carcinoma hepatocelular grande en el lóbulo derecho del hígado. El tumor medía 12 × 15
× 15 cm. La alfafetoproteína (AFP) fue de 901 ng/ml. B: Después de un primer ciclo de
quimioembolización arterial transcatéter (TACE), su AFP disminuyó a 150 ng/ml. Aumentó
nuevamente a 440 ng/ml 3 meses después. Inmediatamente después, se le realizó una
segunda TACE seguida de radioterapia conformada tridimensional. Esta imagen se tomó
después de la segunda TACE pero antes de la radioterapia conformada, revelando tumores
viables en la zona periférica de la masa principal. C: Cuatro años y 4 meses después del
primer tratamiento, la tomografía computarizada reveló un tumor que no realzaba en el
lóbulo derecho del hígado, lo que sugiere un control efectivo de la enfermedad. Su AFP
permaneció <10 ng/ml después de finalizar la radioterapia.
Quimioterapia La
quimioterapia sistémica para el CHC tiene un valor limitado en la práctica clínica porque sólo
una pequeña porción de pacientes obtiene un beneficio significativo al precio de una toxicidad
notable.123 En general, la terapia citotóxica debe reservarse para pacientes médicamente
apropiados con una reserva funcional hepática adecuada, administrada preferiblemente dentro
de el contexto de un ensayo clínico. El perfil de efectos secundarios de cualquier régimen de
quimioterapia es sustancial y su uso debe evaluarse cuidadosamente en pacientes con
enfermedad hepática avanzada y una esperanza de vida corta.
Recientemente se han probado varios medicamentos nuevos. Uno de los más prometedores
estos medicamentos es gemcitabina. Tiene un perfil de toxicidad más bajo, pero su actividad
antitumoral en pacientes con CHC avanzado es marginal: la tasa de respuesta no supera el
18% y la duración de la respuesta es de aproximadamente 35 semanas.124 Los regímenes
de quimioterapia combinada han mostrado mejores respuestas. Leung et al.125 informaron
de 50 pacientes tratados con quimioterapia intravenosa PIAF (cisplatino, doxorrubicina, 5
fluorouracilo e interferónα). La respuesta parcial fue del 26% (13/50) y 4 pacientes lograron
la remisión patológica completa.125 Louafi et al.126 informaron de 34 pacientes con CHC
avanzado tratados con gemcitabina y oxaliplatino. La tasa de control de enfermedades fue
del 76%. La mediana de los tiempos de supervivencia libre de progresión y general fueron
de 6,3 meses y 11,5 meses, respectivamente.
Terapia molecular dirigida Los avances

recientes en biología molecular han descubierto las estructuras y/o funciones de muchas
citoquinas que se cree que tienen una fuerte relación con los mecanismos del efecto
antitumoral de las terapias biológicas. La talidomida, un sedante con potencial antiangiogénico
previamente asociado con malformaciones fetales graves pero muy eficaz para el mieloma,
tiene un valor limitado en el tratamiento del CHC.127,128 La terapia molecular dirigida al
receptor del factor de crecimiento epidérmico y al factor de crecimiento endotelial vascular
ha mostrado potencial para inhibir el crecimiento tumoral. del CHC.129 El ensayo aleatorizado
de sorafenib, un inhibidor de la tirosina proteína quinasa, ha demostrado una supresión
tumoral estadísticamente significativa con una mediana de supervivencia general de 10,7
versus 7,9 meses sin sorafenib y una mediana de tiempo más larga hasta la progresión
radiológica (5,5 versus 2,8 meses).130 Algunos estudios clínicos demostraron beneficios en
el control local al combinar sorafenib con irradiación convencional.131 Pero la toxicidad
hepática y la progresión fuera de campo siguen siendo el factor clave que afecta la
supervivencia. El tratamiento concomitante de sorafenib con SBRT espera más
investigación.132 Sin embargo, la combinación de sorafenib con radiación debe administrarse
con precaución; se ha informado que una sola irradiación de 8 Gy en la columna lumbar se
asocia con una complicación de la perforación intestinal.133 Recomendamos suspender el
agente antiangiogénico durante la radioterapia. También se está investigando activamente
la combinación de sorafenib o regorafenib con inmunoterapia.
Inmunoterapia El
CHC es con mayor frecuencia una enfermedad asociada a virus. Se cree que la tolerancia y
el desequilibrio inmunológico son uno de los mecanismos que conducen al desarrollo del
cáncer.134 Existe evidencia de que la inmunoterapia puede desempeñar un papel en el tratamiento
HCC. Un estudio de fase I/II que incluyó a 48 pacientes demostró que el inhibidor de PD1,
nivolumab, es seguro y eficaz en el CHC avanzado, y la tasa de respuesta general fue del 15 %.
La supervivencia global preliminar a 1 año fue del 62%. La toxicidad limitante de la dosis fue la
descompensación hepática. Los efectos adversos más comunes son erupción cutánea, prurito y
elevación de AST, ALT, lipasa y amilasa.135 La combinación de inmunoterapia y radioterapia se
encuentra en ensayo clínico activo.
Áreas de fracaso y causa de muerte La

supervivencia del CHC con diversos tratamientos depende en gran medida del estadio clínico y
la función hepática. La supervivencia a cinco años en el CHC resecable después de una
hepatectomía parcial es de 50 a 73% en pacientes en estadio I, de 30 a 56% en pacientes en
estadio II, de 10 a 29% en pacientes en estadio III y aproximadamente 10% en pacientes en
estadio IV. 136,137 La supervivencia a 5 años para pacientes con CHC irresecable suele ser
<10%.138 La principal causa de fracaso después de la resección es la recurrencia del tumor
dentro del hígado. Las metástasis extrahepáticas en el CHC avanzado se han vuelto más
frecuentes en los últimos años, probablemente en relación con mejoras en la supervivencia de la
enfermedad intrahepática.139,140
Estudio futuro El
resultado en el CHC de diversos tratamientos es generalmente insatisfactorio. La principal causa
de fracaso es la recurrencia intrahepática. Los esfuerzos futuros deberían dirigirse más hacia la
prevención del VHB mediante la vacunación y la infección por el VHC mediante la detección de
productos sanguíneos y la precaución universal con agujas en regiones endémicas.
Los antivirales, incluida la reciente aparición de agentes antiVHC, han resultado eficaces en el
control de las personas infectadas. Lamentablemente, el tratamiento del CHC se basa
principalmente en la resección quirúrgica de la enfermedad en estadio limitado en este momento.
La investigación de nuevos agentes diana o nuevas inmunoterapias se encuentra sólo en las
primeras etapas de desarrollo.
CÁNCER DE VÍAS BILIAR

Los cánceres del tracto biliar consisten en cáncer de vesícula biliar, conductos biliares y ampolla
de Vater. Son tumores clínicamente muy agresivos y generalmente se descubren en un estadio
localmente avanzado de la enfermedad en el momento del diagnóstico. El cáncer de vesícula
biliar es el cáncer más común de las vías biliares y representa dos tercios de estos cánceres,
mientras que el cáncer de vías biliares representa el tercio restante.141 El cáncer de vías biliares
puede aparecer en pequeños conductos biliares intrahepáticos, así como en grandes conductos
biliares intrahepáticos. y conductos biliares extrahepáticos. El término colangiocarcinoma se utiliza para
describen cánceres que surgen de las células epiteliales de los conductos biliares. En la
actualidad, la escisión quirúrgica de todos los cánceres de las vías biliares resecables se
asocia con una buena supervivencia a largo plazo, mientras que para los tumores irresecables,
el tratamiento suele ser paliativo con el objetivo de aliviar la ictericia obstructiva con drenaje
de la bilis y tratamiento de la infección de las vías biliares, el dolor y ascitis.
COLANGIOCARCINOMA
Anatomía topográfica Los conductos
biliares se originan dentro del hígado, y los conductos hepáticos izquierdo y derecho se unen
para formar el conducto hepático común. En el origen del conducto cístico, se convierte en el
conducto biliar común. El conducto cístico drena la bilis de la vesícula biliar hacia el conducto
biliar común. La vesícula biliar está adyacente a la superficie inferior del hígado.
Hay una rica red linfática a lo largo de la submucosa de los conductos biliares. El drenaje
linfático primario del tracto biliar es hacia los ganglios linfáticos del área pericoledocal, región
periportal, ligamento hepatoduodenal, arteria hepática común y grupos
pancreaticoduodenal.83,142,143
Epidemiología y factores de riesgo El

colangiocarcinoma es un tumor poco común en los países desarrollados; Hay aproximadamente
entre 2.000 y 3.000 casos por año en los Estados Unidos. Sin embargo, es uno de los
cánceres más comunes en áreas endémicas de países en desarrollo, con incidencias de hasta
87 por 100.000 personas en el noreste de Tailandia.144 El colangiocarcinoma representa
alrededor del 15% de los cánceres primarios de hígado en todo el mundo. Pero la proporción
difiere regionalmente: 20% en los países occidentales, <10% en las naciones asiáticas y hasta
el 90% en el norte de Tailandia.67,145
Se ha identificado una serie de factores de riesgo importantes en el desarrollo del
colangiocarcinoma, la mayoría de los cuales comparten una historia de inflamación prolongada
y lesión crónica del epitelio biliar.146 El principal factor de riesgo en los países occidentales
es la colangitis esclerosante primaria, que es estrechamente asociado con la enfermedad
inflamatoria intestinal crónica, particularmente colitis ulcerosa.147 El riesgo de desarrollar
colangiocarcinoma es mayor en pacientes con colangitis esclerosante primaria, colitis ulcerosa
con neoplasia de colon que en pacientes con colangitis esclerosante primaria y colitis ulcerosa
sin neoplasia de colon.148 Estudios en Japón y Estados Unidos también demostraron que la
infección crónica por hepatitis C eleva la incidencia de CPI con el odds ratio
entre 4 y 17.149,150 En Asia, las infecciones crónicas del tracto biliar relacionadas con la
infestación por ciertos trematodos hepáticos, como Clonorchis sinensis y Opisthorchis
viverrini, se asocian con colangiocarcinoma y hepatolitiasis.144 La hepatolitiasis en sí
misma también es un factor de riesgo de colangiocarcinoma. Entre cinco y diez por ciento
de los pacientes con cálculos intrahepáticos desarrollan esta complicación.151,152
Además, la combinación de infestación por trematodos hepáticos y exposición a
nitrosaminas puede explicar la muy alta incidencia de colangiocarcinoma en el noreste de
Tailandia.153 Otros factores de riesgo, aunque raros, incluyen la enfermedad
fibropoliquística congénita de el sistema biliar, como los quistes de colédoco y la
enfermedad de Caroli (dilatación quística de los conductos biliares intrahepáticos).154 La
incidencia y mortalidad observadas de CPI ha aumentado en las últimas tres décadas en
Japón, Estados Unidos y el Reino Unido.14,155,156 Sin embargo, el la incidencia del
colangiocarcinoma extrahepático es casi la misma.157 En los Estados Unidos, la tasa de
mortalidad ajustada por edad ha aumentado de 0,07 por 100.000 en 1973 a 0,69 por
100.000 en 1997. El aumento porcentual anual estimado de la tasa de mortalidad fue del
9,44% durante este período. . Entre 1973 y 2012, la incidencia de CPI aumentó de 0,44 a
1,18 casos por 100.000, lo que representa un aumento porcentual anual del 2,30%; esta
tendencia se ha acelerado durante las últimas décadas a un aumento porcentual anual
del 4,36%.157 Una mejor determinación y diagnóstico de los casos gracias a mejores
imágenes, el uso de biopsias guiadas por imágenes o un mayor uso de la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) no pueden explicar completamente
esta observación. 156,158
Diagnóstico
Los síntomas más comunes del cáncer de vías biliares son causados por la obstrucción
del conducto biliar. Entre ellos se incluyen ictericia indolora, heces de color arcilla, orina
del color del té y prurito. Otros signos y síntomas incluyen dolor abdominal, fiebre, malestar
general, distensión abdominal, plenitud, anorexia y pérdida de peso. El espectro del
colangiocarcinoma se puede clasificar en tres grandes grupos: (a) tumores intrahepáticos,
(b) perihiliares y (c) distales. La edad de aparición es similar entre los tres grupos y oscila
entre los 60 y los 65 años.159 Los pacientes con tumor extrahepático suelen presentar
ictericia, heces acólicas y orina del color del té. Los pacientes con tumores intrahepáticos
tienen menos probabilidades de sufrir ictericia y más probabilidades de presentar síntomas
abdominales y una enfermedad más avanzada.
No existen métodos de detección confiables; el diagnóstico temprano es casi imposible
incluso en pacientes con situaciones de alto riesgo como colangitis esclerosante primaria,
infestación parasitaria y hepatolitiasis.160 Algunos pacientes son diagnosticados cuando
Los análisis de sangre de detección demuestran una elevación de la fosfatasa alcalina y la γ

glutamil transferasa. La ecografía y la TC son las principales herramientas iniciales para
evaluar el tumor de las vías biliares (tabla 64.6). Otras pruebas incluyen colangiografía
transhepática percutánea, CPRE con citología de cepillado, niveles séricos del antígeno de
carbohidratos 199 (CA 199), imágenes radiológicas con tomografía computarizada dinámica,
resonancia magnética o ambas, y angiografía.
Un valor de CA 199 sérico >100 U/mL tiene una sensibilidad de aproximadamente el 75
% y una especificidad de aproximadamente el 80 %.161 El valor de corte óptimo para el CA
199 sérico que mejor discrimina entre enfermedades benignas o malignas del tracto biliar
está influenciado por por la presencia de colangitis. Por lo tanto, en pacientes con síntomas
de colangitis aguda, lo ideal es reevaluar las concentraciones séricas de CA 199 después de
la recuperación. La sensibilidad del antígeno carcinoembrionario (CEA) sérico es baja y útil
sólo en un tercio de los pacientes.162 Los niveles biliares de CEA aumentan significativamente
en pacientes con colangiocarcinoma y también en pacientes con colelitiasis intrahepática
(promedio, 50,2 a 57,4 ng/mL) en comparación con con pacientes con estenosis benignas
(promedio, 10,1 ng/mL) y pacientes con colangitis esclerosante y quistes de colédoco
(promedio, 20,0 a 21,6 ng/mL).161 La AFP sérica puede aumentar en algunos casos de
colangiocarcinoma, y esto sugeriría un diagnóstico de CHC mixto y colangiocarcinoma.163
Patología Los
colangiocarcinomas surgen del epitelio del tracto biliar. Hay dos subtipos histológicos
principales: el tipo de conducto biliar (mixto), que surge de pequeños conductos biliares
intrahepáticos, y el tipo de conducto biliar (mucinoso), que surge de grandes conductos
biliares intrahepáticos y extrahepáticos. La clasificación patológica del CCI se basa en un
nuevo concepto.164 La diversidad histológica en el carcinoma colangiocelular refleja los
diferentes fenotipos de colangiocitos.165 La mayoría de estos cánceres son adenocarcinomas
(más del 90%). El carcinoma de células escamosas es el segundo tipo histológico más común.
Las histologías raras incluyen carcinoma mucoepidermoide, cistadenocarcinoma y tumor
carcinoide.
CUADRO 64.6 ESTUDIO DIAGNÓSTICO DEL CARCINOMA DE LA VÍA BILIAR
General
Historia
Examen físico
Estudios de laboratorio
Recuentos sanguíneos completos
Perfil de química sanguínea para incluir estudios de función hepática.

Marcadores tumorales: CA 19–9, CEA
Estudios radiográficos
Estándar
tomografía computarizada
Ultrasonografía
Colangiografía transhepática
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
Opcional
Ultrasonido endoscópico
Colangiopancreatografía por resonancia magnética
Tomografía computarizada dinámica
Arteriografía
Modificado de Gunderson LL, Willett CG. Páncreas y tracto hepatobiliar. En: Pérez CA, Brady LW, eds. Principios
y práctica de la oncología radioterápica. 3ª edición. Nueva York: LippincottRaven Publishers, 2009.
Los adenocarcinomas se dividen en tres tipos: esclerosantes, nodulares y papilares. Los

tumores esclerosantes se caracterizan por una intensa reacción desmoplásica. Este tipo de
tumor tiende a invadir la pared del conducto biliar temprano y, como resultado, se asocia con
bajas resecabilidad y tasas de curación. La mayoría de los colangiocarcinomas son de este
tipo.159 Los colangiocarcinomas nodulares también son tumores altamente invasivos. La mayoría
de los pacientes tienen la enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico.
Las tasas de resección y curación son muy bajas. Por el contrario, los tumores de tipo papilar
suelen presentarse como masas en la luz de los conductos biliares que causan obstrucción biliar
en las primeras etapas del curso de la enfermedad. Por lo tanto, estos tumores tienen un
pronóstico más favorable.166 Microscópicamente, el colangiocarcinoma clásicamente está bien
diferenciado o indiferenciado. Las células tienden a ser cúbicas o columnares bajas y se asemejan
al epitelio biliar; la mucina siempre es demostrable en el citoplasma.
Los lectores deben tener en cuenta que la obstrucción de los conductos biliares puede asociarse
con hiperplasia reactiva de las glándulas mucosas subepiteliales en presencia o ausencia de
colangiocarcinoma.167 Los colangiocarcinomas frecuentemente invaden los espacios linfáticos,
perineurales y periductales, y los tractos porta. También se puede observar diseminación a lo
largo de la luz de los grandes conductos biliares, especialmente en el colangiocarcinoma perihiliar.168
El diagnóstico diferencial del colangiocarcinoma con el CHC puede afirmarse aún más
mediante la asociación positiva con CEA, CA 199 y la tinción inmunohistoquímica con
citoqueratina19.169 Se han identificado mutaciones en el gen supresor de tumores p53 y el
protooncogén KRAS en el colangiocarcinoma.92,170,171 p53 La sobreexpresión y las
mutaciones de KRAS se asocian con una supervivencia más corta.170 Un análisis reciente de
marcadores de colangiocarcinoma del Cancer Genome Atlas reveló un subtipo distinto enriquecido
con isocitrato deshidrogenasa.
(IDH).172 Las mutaciones de IDH bloquean la diferenciación celular normal y promueven la

tumorigénesis mediante la producción anormal del oncometabolito D2hidroxiglutarato (2
HG). La IDH mutante podría ser el objetivo potencial futuro para desarrollar inhibidores del
crecimiento tumoral.173
Vías de propagación del tumor Los

cánceres de las vías biliares comúnmente se propagan por extensión directa a través del
tracto biliar y la abundante red linfática en la capa submucosa. Estos tumores también suelen
afectar las estructuras circundantes mediante invasión directa. Las metástasis en los ganglios
linfáticos de la porta hepática y del eje celíaco son frecuentes. Los ganglios linfáticos en porta
hepatis se ven afectados con mayor frecuencia por tumores en el conducto intrahepático y el
conducto biliar extrahepático proximal, y los ganglios pancreaticoduodenales se ven afectados
con mayor frecuencia por tumores en el conducto biliar
distal.168,174 La incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos en la CCI varía de 50
% a 60%.175,176 Los CCI, independientemente de su ubicación intrahepática, se diseminan
principalmente a los ganglios del ligamento hepatoduodenal, luego a los ganglios paraaórticos,
a los ganglios retropancreáticos o al grupo de ganglios de la arteria hepática común. Además,
el colangiocarcinoma de tipo periférico izquierdo o hiliar tiende a extenderse a lo largo de los
ganglios gástricos izquierdos a través de la curvatura menor.176 La metástasis en los ganglios
linfáticos en el colangiocarcinoma perihiliar es común y ocurre en aproximadamente la mitad
de los pacientes, con una frecuencia del 43%. en los ganglios pericoledocianos, el 31% en
los ganglios periportales, el 27% en los ganglios hepáticos comunes y el 15% en los ganglios
pancreaticoduodenales posteriores. Los ganglios celíacos y mesentéricos superiores rara vez
se ven
afectados.168 Las metástasis en los ganglios linfáticos en el cáncer del conducto distal se
observan comúnmente cerca de las regiones duodenopancreáticas. Yoshida et al.174
examinaron 20 pacientes consecutivos con cáncer de vías biliares distales que se sometieron
a pancreaticoduodenectomía con disección ampliada de ganglios linfáticos. Se observó
evidencia histológica de metástasis en los ganglios linfáticos en el 55% de los pacientes. Las
áreas con metástasis frecuentes fueron los ganglios linfáticos pancreaticoduodenales
posteriores (35%), los ganglios alrededor del ligamento hepatoduodenal (35%) y los que
rodean la arteria hepática común (30%). La afectación de los ganglios linfáticos paraaórticos
se produjo en el 25% de los pacientes y se asoció significativamente con la invasión del parénquima pancreá
Estadificación del colangiocarcinoma

Las clasificaciones TNM del American Joint Committee on Cancer (octava edición) para
El ICC se muestra a continuación:
categoría T:
T1: tumor solitario sin invasión vascular
T1a: tumor solitario ≤ 5 cm
T1b: tumor solitario >5 cm
T2: tumor solitario con invasión vascular intrahepática o tumores múltiples, con
o sin invasión vascular
T3: tumor que perfora el peritoneo visceral
T4: tumor que afecta estructuras extrahepáticas locales por invasión directa
categoría N:
N0: sin metástasis en ganglios linfáticos regionales
N1: metástasis en ganglios linfáticos regionales presentes
Categoría M:
M0: sin metástasis a distancia
M1: metástasis a distancia presente
Los grupos de etapas completos se enumeran en la Tabla 64.7. La estadificación TNM del
American Joint Committee on Cancer para el colangiocarcinoma perihiliar y distal se revisó en
2017 (tabla 64.7). La categoría N se clasifica en función del número de nodos positivos (N1: uno
a tres nodos positivos; N2: cuatro o más nodos positivos). La categoría T del colangiocarcinoma
perihiliar es la siguiente: T1 es un tumor confinado al conducto biliar, T2 es un tumor invadido
más allá de la pared del conducto biliar, T3 es un tumor invadido por ramas unilaterales de la
vena porta o de la arteria hepática y T4 es un tumor que invadió el portal principal. vena o sus
ramas bilateralmente. La categoría T en el cáncer de vías biliares distales se clasifica según la
profundidad de la invasión (T1: <5 mm; T2: 5 a 12 mm; T3: >12 mm).
TABLA 64.7 GRUPOS DE ETAPA DEL AJCC POR CLASIFICACIÓN TNM (8.ª
EDICIÓN)
Colangiocarcinoma intrahepático
Estadio IA: T1aN0M0
Estadio IB: T1bN0M0
Etapa II: T2N0M0
Estadio IIIA: T3N0M0
Estadio IIIB: T4N0M0, o cualquier T, N1M0
Etapa IV: cualquier T, cualquier N, M1
Colangiocarcinoma perihiliar
Estadio I: T1N0M0
Estadio II: T2abN0M0
Estadio IIIA: T3N0M0

Estadio IIIB: T4N0M0
Estadio IIIC: cualquier T, N1M0
Etapa IVA: cualquier T, N2M0
Estadio IVB: cualquier T, cualquier N, M1
Colangiocarcinoma distal
Estadio I: T1N0M0
Etapa IIA: T2N0M0, T1N1M0
Estadio IIB: T2T3N1M0
Estadio IIIA: T1T3N2M0
Estadio IIIB: T4, N1N2, M0
Etapa IV: cualquier T, cualquier N, M1
De Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds. Manual de estadificación del cáncer del AJCC. 8ª ed. Nueva York: Springer,
2017. Reproducido con permiso de Springer International Publishing en el formato Libro a través de Copyright Clearance
Center.
Los factores pronósticos más importantes del colangiocarcinoma son la resecabilidad, la metástasis en
los ganglios linfáticos regionales y las metástasis a distancia.
El análisis multivariado utilizando el modelo de riesgos proporcionales de Cox demostró que la multifocalidad,
la extensión extrahepática, el grado, la positividad de los ganglios y la edad >60 años (MEGNA) se asocian
de forma independiente con una peor supervivencia general. Esta puntuación de pronóstico MEGNA es una
mejora del poder discriminatorio del pronóstico sobre el séptimo sistema de estadificación del AJCC.177
Manejo general La resección

quirúrgica proporciona la única posibilidad de curación, pero las tasas de resección para lesiones
intrahepáticas, perihiliares y distales son del 60%, 56% y 91%, respectivamente, en una serie grande.159
Las tasas de supervivencia a 5 años después de la resección varían del 10% al 40%, dependiendo de la
ubicación del tumor primario.159 Los pacientes con colangiocarcinoma irresecable generalmente tienen un
pronóstico muy malo; Se han utilizado quimioterapia y radioterapia, pero los resultados son decepcionantes.178
El colangiocarcinoma intrahepático ICC representa

del 5% al 10% de todos los cánceres de vías biliares y constituye del 10% al 20% de las neoplasias malignas
primarias del hígado. La tasa de resecabilidad en todos los pacientes es sólo del 30% al 50%.179,180 Los
resultados después de la cirugía para pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos son malos
independientemente del sitio de la metástasis ganglionar; la tasa de supervivencia a 5 años en pacientes con
metástasis en los ganglios linfáticos es menor que la de los pacientes sin metástasis en los ganglios linfáticos
(0 % frente a 51 %; P < 0,0001).176
Los factores que afectan la recurrencia del tumor incluyen metástasis en los ganglios linfáticos, presencia
de nódulos satélite, margen de resección positivo, tamaño del tumor y distribución bilobar.176,181183
Los patrones de fracaso después de la resección de ICC son principalmente en el hígado (56%),
ganglios linfáticos regionales (20%) y siembra peritoneal (24% ).184 El papel de la radioterapia
adyuvante posoperatoria con o sin quimioterapia en el tratamiento de la CPI es controvertido.
Los informes típicos en la literatura son retrospectivos con números pequeños de pacientes y
marcadas variaciones en los campos y dosis de radiación.185 Será necesaria una delimitación de
los campos de radiación basada en patrones de análisis de fallas y diseminación de los ganglios
linfáticos de la enfermedad para definir racionalmente el papel de radioterapia en cualquier estudio
de fase III propuesto. Para el colangiocarcinoma irresecable, el propósito del tratamiento es
paliativo; sin embargo, se han observado algunas supervivencias a largo plazo (una tasa a 4 años
del 20%) en colangiocarcinoma irresecable tratado con radioterapia conformada e infusión
intraarterial de fluorodesoxiuridina.186 La SBRT es otra opción de tratamiento. Con una mediana
de seguimiento de 5,4 años de 26 pacientes, la mediana de supervivencia libre de progresión y
supervivencia general fue de 6,7 y 10,6 meses, respectivamente.187 Otros han informado
resultados similares en colangiocarcinoma perihiliar (tumores de Klatskin) tratados con SBRT.188
Hepatectomía total con trasplante ortotópico de hígado también se puede considerar en el
colangiocarcinoma. Una revisión sistemática que combina todos los
estudios que incluyeron un mínimo de 10 pacientes informó una mediana de supervivencia de
11,8 meses, una supervivencia general a 5 años del 22 % y una supervivencia libre de enfermedad
a 5 años del 13 %.189 Debido a la alta tasa Debido a la recurrencia y la falta de criterios de
selección para pacientes con buen pronóstico, el trasplante rara vez debe usarse como tratamiento
para el colangiocarcinoma.190
Colangiocarcinoma perihiliar El
colangiocarcinoma perihiliar es el carcinoma del tracto biliar más común y representa del 65% al
70% de los tumores del tracto biliar.159 El tumor perihiliar que involucra la bifurcación del conducto
hepático también se llama tumores de Klatskin.191 Estos tumores son clasificados además por
Bismuth et al. al.192 como tumores por debajo de la confluencia de los conductos hepáticos
izquierdo y derecho (tipo I), tumores que alcanzan la confluencia (tipo II), tumores que ocluyen el
conducto hepático común y el conducto hepático derecho o izquierdo (tipos IIIa y IIIb,
respectivamente ), y tumores que son multicéntricos o que afectan la confluencia y los conductos
hepáticos derecho e izquierdo (tipo IV).
Sólo entre el 25% y el 79% de los pacientes son susceptibles de resección quirúrgica. La
cirugía definitiva puede implicar resección combinada del conducto biliar y del hígado con
lobectomía del lóbulo caudado.193 La tasa de supervivencia a 3 años fue del 55% para los pacientes sin ganglios.
compromiso, 32% para pacientes con metástasis en ganglios regionales y 12% para
pacientes con metástasis en ganglios paraaórticos.168 En el análisis pronóstico
multivariado, sólo las metástasis en los ganglios linfáticos y la resección curativa han
demostrado tener importancia pronóstica independiente.168
El papel de la radioterapia posoperatoria con o sin quimioterapia en pacientes con
colangiocarcinoma completamente resecado aún no se ha demostrado. Un análisis
retrospectivo de Johns Hopkins sugiere que la radioterapia adyuvante posoperatoria no
mejora la supervivencia.194 Sin embargo, la radioterapia o quimiorradioterapia posoperatoria
reduce la tasa de recurrencia local en pacientes con resección incompleta.195,196 Además,
muchas series retrospectivas y pequeños estudios de fase II sugieren una mejor
supervivencia. resultados para los pacientes resecados que reciben radioterapia de haz
externo con o sin quimioterapia concomitante.68,197–199 Para los pacientes con
enfermedad residual microscópica después de la resección, un análisis retrospectivo de 63
pacientes con tumor de Klatskin en estadio IV reveló que la radioterapia posoperatoria (con
o sin radioterapia intraoperatoria) arrojó tasas de supervivencia a 5 años significativamente
más altas que en el grupo de resección sola (33,9 % frente a 13,5 %).196 Un informe
actualizado de Mayo Clinic reveló que la
supervivencia a 5 años en pacientes trasplantados de colangiocarcinoma hiliar
irresecable después de la quimiorradioterapia de inducción fue de 80 %, y en pacientes
con resección sola, fue del 21%.200 Otros también han informado resultados prometedores
similares en estos colangiocarcinomas irresecables tratados con quimiorradioterapia de
inducción seguida de trasplante de hígado.201,202 En general, los pacientes con
colangiocarcinoma
perihiliar inoperable generalmente tienen ictericia obstructiva y deben tratarse
inicialmente con drenaje endoscópico o percutáneo y/o colocación de stent. La radioterapia
externa por sí sola rara vez controla la enfermedad avanzada. Las combinaciones de
radioterapia externa, quimioterapia y braquiterapia intraluminal pueden aliviar el dolor y
contribuir a la descompresión biliar. A veces, este enfoque logra una supervivencia a largo
plazo.
Los agentes quimioterapéuticos más activos incluyen 5FU, gemcitabina, docetaxel y
oxaliplatino.203,204 La mediana de supervivencia oscila entre 17 y 21 meses. En algunos
casos, la quimioterapia y la radioterapia combinadas podrían retrasar la progresión de los
colangiocarcinomas mientras se espera la disponibilidad del trasplante de hígado.118,197
Carcinoma de las vías biliares

distales El adenocarcinoma primario de las vías biliares distales, que incluye el carcinoma
de la ampolla de Vater, representa del 25% al 30% de los carcinomas de las vías biliares.159
Los pacientes con carcinoma del conducto distal tienen la tasa más alta de resección curativa
en comparación con los carcinomas del conducto proximal. En un análisis de 171 pacientes
que se sometieron a exploración quirúrgica en Mayo Clinic por colangiocarcinoma extrahepático
entre 1976 y 1985, la tasa de resección curativa (logrando márgenes negativos) por sitio del
tumor primario fue del 15% para el proximal, del 33% para el medio y del 56% para el tumor
primario. % para lesiones del conducto distal.93 El pronóstico de los pacientes con carcinoma
del conducto distal es claramente mejor que aquellos con carcinoma del conducto proximal.148
El papel de la radioterapia posoperatoria es incierto. Investigadores de la Universidad
Thomas Jefferson descubrieron que la radioterapia posoperatoria no mejoró la supervivencia
en el carcinoma del conducto distal después de la resección completa.205 Sin embargo, los
estudios de quimioterapia y radioterapia concurrentes muestran resultados más prometedores.
Mehta et al.206 de la Universidad de Stanford trataron a 12 pacientes con carcinoma ampular
desfavorable (principalmente metástasis en los ganglios linfáticos) con radioterapia concurrente
e infusión venosa prolongada de 5FU. La supervivencia global actuarial a los 2 años fue del
89% y la mediana de supervivencia fue de 34 meses. Otro estudio realizado por el Eastern
Cooperative Oncology Group reveló que el carcinoma pancreaticobiliar irresecable tratado con
radioterapia concomitante e infusión intravenosa prolongada de 5FU logró una supervivencia
a 2 años del 19%.199
Quimioterapia sistémica Aunque

algunos informes retrospectivos mostraron beneficios de la quimioterapia posoperatoria,207,208
un ensayo aleatorizado multiinstitucional de Japón mostró sólo una tendencia hacia una mejor
supervivencia a 5 años después de una posible resección curativa en pacientes que recibieron
quimioterapia posoperatoria.195 Pero no fue una tendencia estadísticamente diferencia
significativa. Según múltiples estudios retrospectivos, análisis multivariados y consenso de
expertos, la quimioterapia adyuvante con fluoropirimidina o quimioterapia basada en
gemcitabina se recomienda en pacientes con márgenes negativos. También se recomienda la
quimiorradioterapia adyuvante para pacientes con márgenes positivos.195,209
Para el tratamiento del colangiocarcinoma avanzado y metastásico, ningún agente

quimioterapéutico o régimen combinado conduce consistentemente a una reducción objetiva
del tumor, aunque un pequeño ensayo aleatorizado mostró un beneficio en la supervivencia
con la quimioterapia basada en 5FU en comparación con la mejor atención de apoyo sola
(mediana de supervivencia 6 vs. 2,5 meses, respectivamente).210 Los agentes más utilizados
incluyen 5FU, gemcitabina, cisplatino y oxaliplatino. En otro estudio de fase III participaron
410 pacientes con enfermedad localmente avanzada o metastásica.
colangiocarcinoma, cáncer de vesícula biliar o cáncer ampular. En comparación con

gemcitabina sola, cisplatino más gemcitabina se asoció con una ventaja de supervivencia
significativa (11,7 frente a 8,1 meses) sin toxicidad sustancial. Cisplatino más gemcitabina
es una opción para el tratamiento de pacientes con cáncer avanzado de vías biliares.211
En resumen, para el colangiocarcinoma irresecable o metastásico, la gemcitabina
combinada con cisplatino o gemcitabina sola es el tratamiento de primera línea de
elección para este grupo de pacientes. Si la gemcitabina y el cisplatino fallan, actualmente
no hay regímenes establecidos disponibles en segunda línea. Se recomienda inscribir a
estos pacientes en ensayos clínicos más nuevos.
Terapia diana Los

datos existentes demuestran que no hay beneficios de supervivencia o que estos son
muy modestos con los agentes diana probados. Inhibidores de EGFR (cetuximab,
erlotinib, panitumumab), antiVEGF (bevacizumab, cediranib, vandetanib), ERB2, MEK
(selumetinib, trametinib), inhibidores de multitirosina quinasa (como dasatinib, imatinib,
pazopanib, regorafenib, sorafenib, sunitinib) y cMETVEGF se han probado en ensayos
clínicos en curso o finalizados. Estos agentes se pueden usar solos o en combinación
con quimioterapia.212
Radioterapia La función
de la radioterapia (con o sin quimioterapia) en el colangiocarcinoma irresecable o
recurrente es aliviar el dolor y la obstrucción biliar. Un año después de la radioterapia
convencional, entre el 60 % y el 75 % de los pacientes presentan insuficiencia locorregional
y la mediana de supervivencia oscila sólo entre 7 y 12 meses.213,214 La insuficiencia
local sigue siendo el primer sitio de progresión de la enfermedad.213 Para mejorar el
efecto del tratamiento, la radioterapia se administra con 5 Generalmente se recomienda
la quimioterapia basada en FU.198,206
El desarrollo de nuevas técnicas de radiación en los últimos años ha hecho que la
SBRT para el cáncer biliar sea más prometedora. Mahadevan et al.215 informaron una
serie de 34 pacientes con 42 lesiones. Con una mediana del intervalo de seguimiento de
38 meses, la tasa de control local a 1 año con dosis de 24 a 45 Gy en 3 a 5 fracciones
fue del 88 % y la tasa de control a 4 años fue del 79 %. Otro informe incluyó a 27 pacientes
con colangiocarcinoma irresecable que se sometieron a SBRT (45 Gy en 3 fracciones). El
control local fue del 84% en 1 año.216 Las principales complicaciones fueron ulceración
y hemorragia duodenal/pilórica grave, estenosis duodenal y estenosis biliar. La técnica de
radioterapia para la CPI es similar al tratamiento para el CHC. El tumor se mueve con
excursión respiratoria durante el tratamiento con radiación. Oral
El contraste para delinear el duodeno, la TC 4D, la apnea y la compresión abdominal son

las técnicas utilizadas para reducir el movimiento del órgano y del tumor y evitar la exposición
innecesaria de los órganos adyacentes normales. Los órganos circundantes que deben
protegerse de la SBRT incluyen el hígado, el duodeno, el estómago y la médula espinal.
Volúmenes de tratamiento
La extensión del tumor dentro del conducto biliar se puede definir mediante colangiografía
percutánea, CPRE y CPRM. Sin embargo, la enfermedad extraductal es difícil de definir
mediante cualquier procedimiento no invasivo. La colocación de clips en el momento de la
cirugía es útil para delinear la porción extrahepática de las lesiones ductales y ayuda a
definir el lecho del tumor primario. Con la incorporación de la TC en la planificación del
tratamiento de radiación, y para reducir los errores al mínimo, recomendamos colocar a los
pacientes en posición de tratamiento al realizar la TC previa al tratamiento, utilizando de 1
a 3 mm por corte y medio de contraste para reconstruir la anatomía de los conductos biliares
y macroscópicamente. volumen tumoral (GTV) (fig. 64.3). El GTV se define como cualquier
tumor visible mediante TC y/o RM. El volumen objetivo clínico (CTV) se define como un
margen de 1,5 cm más allá del GTV, especialmente a lo largo del conducto biliar y las áreas
potenciales de drenaje linfático, que incluyen ganglios a lo largo de la porta hepatis, el
sistema pancreaticoduodenal y el eje celíaco.174,176,217,218 El volumen objetivo de
planificación se define añadiendo un margen de 0,5 a 1 cm al CTV.91
FIGURA 64.3. A: Se realizó una tomografía computarizada en una mujer de 39 años que tenía
colangiocarcinoma del área perihiliar. Esta imagen fue reconstruida a partir de una tomografía
computarizada, con un intervalo de corte de 2 mm. El tumor afectaba a los conductos hepáticos
derecho e izquierdo (línea verde). B: la colangiopancreatografía por resonancia magnética confirmó
el grado de afectación tumoral. C: la radiografía de reconstrucción digital reveló el volumen
macroscópico del tumor (verde) y el volumen clínico objetivo (púrpura).
Dosis de radiación La
configuración inicial de los campos de radiación debe incluir GTV y CTV; los campos de
radiación pueden ser coplanares o no coplanares. El volumen objetivo de planificación se
trata con 45 a 50 Gy en fracciones de 1,8 a 2 Gy administradas 5 días a la semana, utilizando
bloqueos para excluir el estómago, el intestino delgado, el riñón y el hígado.192,219 Se
utilizan dosis de radiación más altas sólo para tratar el GTV con la aplicación de 3DCRT.87
Si la irradiación con dosis de refuerzo es factible con técnicas de braquiterapia, el GTV se lleva a 45 a 50 Gy
con técnicas de haz externo o 20 a 30 Gy administrados a través de un catéter

intraluminal.82 La técnica de braquiterapia más comúnmente empleada para el tracto
biliar comienza con la colocación, por parte de un radiólogo de diagnóstico
intervencionista, de un catéter de drenaje percutáneo a través del área del tumor.
Luego, el oncólogo radioterapeuta introduce un catéter dentro del catéter del sistema de drenaje.
Cuando se emplea un sistema de baja tasa de dosis, luego se coloca un cable con
Ir192 en la ubicación deseada dentro del catéter.220 Si se emplea un sistema remoto
de poscarga de alta tasa de dosis, entonces el tiempo de permanencia y la posición
adecuados son seleccionado y programado. Es un tema de debate dónde se debe
colocar el punto de prescripción de braquiterapia. Algunos médicos seleccionan el
borde periférico del tumor, lejos del catéter, según lo determinado por CT o MRI. Otros
médicos prefieren un punto a 0,5 o 1 cm del catéter. Es importante estar familiarizado
con las válvulas utilizadas para dirigir el flujo de bilis en el sistema de drenaje para
evitar; Durante la administración de braquiterapia, la bilis se filtra a la piel y los vendajes
del paciente. Si el sistema de drenaje permanece colocado durante un período
prolongado (es decir, un mes), son comunes la colonización bacteriana entérica y la infección de las
La combinación de irradiación con haz externo y braquiterapia empleada en la
Universidad Thomas Jefferson dio como resultado 2 años y la tasa de supervivencia
media se duplicó cuando las dosis se elevaron a >55 Gy.220 Sin embargo, los
investigadores de la Universidad de Amsterdam no informaron ninguna mejora en la
supervivencia con dosis >55 Gy.221 Queda por determinar el papel de la radioterapia
y su dosis óptima.
En cuanto a la SBRT, la dosis diaria es similar al tratamiento del CHC y oscila entre
8 y 15 Gy por fracción con un número total de fracciones de 3 a 5. La dosis diaria para
el duodeno y el estómago debe limitarse a 400 cGy al día. .
Complicaciones agudas y tardías Las

complicaciones agudas de la radioterapia intraluminal y de haz externo incluyen
náuseas, vómitos y elevación transitoria de las transaminasas. Estos efectos suelen
ser leves y tolerables.36 Las
complicaciones tardías se asocian con dosis de radiación a los órganos circundantes.
Las complicaciones más comunes son hemorragia gastrointestinal, hemorragia biliar y
estenosis duodenal.36,220,221 Con dosis de haz externo de <55 Gy al duodeno o al
estómago, el riesgo de complicaciones gastrointestinales graves varía del 5% al 10%.
A dosis >55 Gy, un tercio de los pacientes desarrollan complicaciones graves
relacionadas con la radiación.
Direcciones futuras
Hay escasez de estudios de fase III para el colangiocarcinoma. Debemos confiar en
estudios retrospectivos o ensayos prospectivos de fase III. Se podrían lograr mayores
avances en el tratamiento: (a) definiendo cuándo usar radiación y quimioterapia para
pacientes de alto riesgo después de una resección curativa, (b) investigando el uso de
dosis más altas de radioterapia y quimioterapia conformadas en el colangiocarcinoma
irresecable, y (c ) identificar nuevos agentes quimioterapéuticos o inhibidores de vías
novedosos. Se debe considerar a los pacientes con colangiocarcinoma irresecable en el
contexto de ensayos clínicos de investigación.
ADENOCARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR

El carcinoma de vesícula biliar es el quinto cáncer más común del tracto gastrointestinal.
La incidencia indica una gran variación geográfica. Las estimaciones de la Sociedad
Estadounidense del Cáncer para el cáncer de vesícula biliar y los grandes conductos
biliares cercanos en los Estados Unidos para 2017 son alrededor de 11,740 nuevos
casos diagnosticados: 5,320 en hombres y 6,420 en mujeres.222 La colelitiasis, la unión
anómala de los conductos pancreaticobiliares y la vesícula biliar de porcelana son
factores que predisponen al cáncer de vesícula biliar.223 El tabaquismo, el consumo de
alcohol y la obesidad también pueden contribuir al riesgo. Los pacientes con pólipos >10
mm de diámetro pueden tener un mayor riesgo de cáncer de vesícula biliar.224,225 La
infección crónica por Salmonella typhi y Helicobacter bilis también se asocia con el
riesgo de desarrollar carcinoma de vesícula biliar.226,227
La presentación clínica más común es el dolor, seguido de anorexia, náuseas o
vómitos. Los pacientes con carcinoma de vesícula biliar invasivo temprano suelen ser
asintomáticos o tienen síntomas inespecíficos que imitan o se deben a colelitiasis o
colecistitis. En general, los pacientes con carcinoma de vesícula biliar manifiestan
síntomas como ictericia, anorexia y pérdida de peso y se asocian con una enfermedad
más avanzada, lo que explica el mal pronóstico.154 Un estudio francés de 724 pacientes
reveló que sólo el 4% de los pacientes tenían Tis lesiones, el 11% tenía lesiones de T1
a T2 y el 85% tenía lesiones de T3 a T4.228 Las tasas de supervivencia a cinco años,
según más de 10.000 pacientes informados en la Base Nacional de Datos sobre el
Cáncer de EE. UU., fueron en estadio 0, 80%; estadio I, 50%; estadio II, 28%; y estadio
III, 7% a 8%.222 Sin embargo, se han observado mejores resultados en la última década
y se han atribuido a una cirugía más agresiva y al uso de terapia adyuvante
posoperatoria.229 Estudios japoneses reportan una tasa de supervivencia a 5 años en
el estadio I. pacientes del 100%, estadio II del 50% al 78%, estadio III del 0%
al 69%, y el estadio IV del 0% al 11%.230,231 Las

metástasis linfáticas inicialmente son a los ganglios quísticos y pericoledocianos y luego al
sistema pancreaticoduodenal, con posible diseminación posterior al resto del eje celíaco o a los
ganglios mesentéricos superiores o aórticos . 230,232 La tasa de metástasis en los ganglios linfáticos
se asocia con el estadio del tumor primario: 0 % a 2,5 % en la enfermedad pT1a (afectación limitada
a la mucosa), 15 % en la enfermedad T1b, 62 % en la enfermedad pT2 y 81 % en la enfermedad pT3/
pT4. 230,233,234 La cirugía es la única terapia
potencialmente curativa, pero sólo una cuarta parte de los pacientes son elegibles para la
resección.235 El procedimiento quirúrgico estándar es la extirpación de la vesícula biliar, la resección
de varias partes del hígado que rodean el lecho de la vesícula biliar, la resección del conducto biliar
extrahepático, y disección de los ganglios linfáticos regionales. Se debe considerar el drenaje biliar
transhepático percutáneo preoperatorio en pacientes con ictericia para aliviar la obstrucción biliar. En
general, las tasas de resección curativa del carcinoma de vesícula biliar oscilan entre el 10% y el
30% en los países occidentales.236 El pronóstico está relacionado con la posibilidad de resección
curativa, extensión del tumor primario y metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
Los pacientes con enfermedad T1a a menudo se curan después de una colecistectomía simple y
no requieren tratamiento adyuvante adicional.234 Sin embargo, para los pacientes con enfermedad
≥T2, muchos informes apoyan el beneficio de la resección radical.229,233,237 En enfermedades
más avanzadas (≥T2), el beneficio de la resección adyuvante La radioterapia es incierta. Después de
la resección “curativa”, es común la recaída locorregional en el lecho tumoral o en los ganglios regionales.
Los pacientes que recibieron radiación posoperatoriamente tuvieron una mediana de supervivencia
de más de 16 meses. Esto se comparó con <6 meses para los pacientes tratados sólo con cirugía.
Los factores que predicen la recurrencia son los márgenes quirúrgicos positivos, las metástasis en
los ganglios linfáticos y la invasión perineural.238 Varios análisis retrospectivos demuestran que la
radioterapia posoperatoria mejoró el control local y la supervivencia.239–241 También se observan
beneficios en pacientes con tumores residuales microscópicos.241 Combinación de radioterapia y
quimioterapia con 5FU también revelan beneficios similares.242244 Sin embargo, faltan estudios
de fase III. Aún se desconoce si el tratamiento combinado es mejor que la modalidad única.
Los pacientes con enfermedad en estadio III y IV tienen un alto riesgo de metástasis a distancia.
Los sitios de afectación más frecuentes son el hígado, el peritoneo y el pulmón, con diseminación
menos frecuente a los ovarios, el bazo, los huesos y otros órganos.91,243 En general, los pacientes
que son localmente irresecables deben ser remitidos a quimiorradioterapia.
La mediana de supervivencia mejora en varios estudios retrospectivos.119,245 La quimioterapia
sistémica tiene un éxito limitado en el tratamiento de la vesícula biliar avanzada.
carcinoma. Las tasas de respuesta objetiva oscilan entre el 25% y el 50%. Los agentes activos
incluyen la infusión de 5FU en combinación con agentes como la modulación de leucovorina,
capecitabina, cisplatino, oxaliplatino, gemcitabina y docetaxel, y 5FU combinado con IFN α2b
recombinante.246–251 Actualmente, el estándar de atención para la quimioterapia sistémica
es cisplatino y gemcitabina como se menciona en la sección de Colangiocarcinoma.211
OTRAS NEOPLASIAS RARAS

Los sarcomas primarios de hígado son extremadamente raros en adultos y representan sólo
del 1% al 2% de los cánceres primarios de hígado.252 El leiomiosarcoma es el tipo histológico
más común, seguido por el histiocitoma fibroso maligno, el hemangioendotelioma epitelioide y
el angiosarcoma.117 Algunos pacientes con angiosarcoma tienen antecedentes de exposición
ocupacional al monómero de cloruro de vinilo.253 La gravedad del grado histológico determina
la supervivencia general del paciente. La resección completa ofrece una posibilidad de
supervivencia a largo plazo.117
El hemangioma es una lesión benigna y generalmente asintomática. Para el hemangioma
sintomático, los tratamientos incluyen esteroides, interferónα, embolización arterial y
cirugía.254 Si los pacientes fracasan con los tratamientos anteriores, la radioterapia puede
desempeñar un papel. Se ha obtenido una larga duración sin síntomas con dosis tan bajas
como 13 a 30 Gy en 2,5 a 4 semanas en el área afectada.255
El hepatoblastoma es el tumor hepático maligno más común en la infancia.
Los niños que tienen poliposis adenomatosa familiar del colon y el recto tienen un alto riesgo
de padecer hepatoblastoma. El riesgo de hepatoblastoma en estos niños es de 700 a 7500
veces mayor que en la población general.256,257 La cirugía combinada con quimioterapia ha
resultado en mejoras dramáticas en el pronóstico.258 Con la combinación de quimioterapia y
cirugía, del 75% al 80% de los pacientes pueden ser curado.54 La quimioterapia preoperatoria
a menudo convierte tumores irresecables en resecables y puede reducir la pérdida de sangre
y las complicaciones técnicas.259
REFERENCIAS
1. Cance WG, Stewart AK, Menck HR. Informe de la base de datos nacional sobre el cáncer
sobre patrones de tratamiento de carcinomas hepatocelulares: supervivencia mejorada
de pacientes resecados quirúrgicamente, 19851996. Cáncer 2000;88:912–920.
2. Colaboración sobre la carga mundial de enfermedades y el cáncer. La carga mundial de
cáncer 2013. JAMA Oncol 2015;1(4):505–527.

CA de Hígado

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

CA de Hígado

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Machine Translated by Google

Cáncer de Hígado y Hepatobiliar

El uso de la forma actual de inmunoterapia son opciones de tratamiento.

FIGURA 64.1. Esquemas de segmentación del hígado basados en la propuesta de Couinaud.

El CHC en su etapa inicial es asintomático; generalmente se detecta mediante elevación

El diagnóstico histológico de CHC también se recomienda para pacientes cuyo plan de

(BCLC) (Tabla 64.1), lo que lo convierte en el sistema de estadificación de referencia de facto.

TABLA 64.1 SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN BCLC PARA HEPATOCELULARES

0 0 Nódulo único < 2 cm Niño­Pugh A

N, clasificación de nodos; M, clasificación de metástasis.

(carcinoma de vías biliares intrahepáticas), colangiocarcinoma hepatocelular mixto,

Manejo general El CHC

TABLA 64.2 SISTEMA DE CALIFICACIÓN DE LA CIRROSIS: PUNTUACIÓN DE CHILD­PUGH

1 <2 >3.5 <4 Ninguno Ninguno

2 2–3 2,8–3,5 4–6 1–2 Leve

Clase infantil: A, 5 a 6 años; B, 7 a 9; C, >9.

Ablación percutánea Para

Quimioembolización arterial transcatéter El CHC es un tumor

El CHC es un tumor radiosensible.38 El principal inconveniente es la escasa tolerancia a la

TABLA 64.3 RADIOTERAPIA CON Y SIN QUIMIOTERAPIA PARA

Stillwagon et 135 21, 3 qd ADR concurrente, 5­FU 22

Seong et al.90 27 51,8 (media), 1,8 qd Ninguno 58,5 67

TABLA 64.4 DIRECTRICES PARA EL TRATAMIENTO DE RADIACIÓN PARA

Parte no tumoral del hígado ≤10% 10,1%–20% 20,1%–30%

<1/3 40 (Gy) Sin RT Sin RT

ICG, verde de indocianina; RT, radioterapia.

Radioterapia corporal estereotáxica

Contorno del tumor El objetivo

Planificación y prescripción El objetivo de

CUADRO 64.5 COMBINACIÓN DE TACE Y RADIOTERAPIA LOCAL EN EL CARCINOMA HEPATOCELULAR

Paciente Tumor medio Mediana de supervivencia general

Guo y 107 10.2 TACE­RT 28 18

Cheng y 17 8.6 TACE–RT– 58 (2 años) >24

TACE: quimioembolización arterial transcatéter; RT, radioterapia.

Dosis y órganos en riesgo

Complicaciones agudas y tardías

TACE combinada y radioterapia local La TACE sola rara vez produce

Terapia molecular dirigida Los avances

Áreas de fracaso y causa de muerte La

CÁNCER DE VÍAS BILIAR

Epidemiología y factores de riesgo El

Los análisis de sangre de detección demuestran una elevación de la fosfatasa alcalina y la γ­

CUADRO 64.6 ESTUDIO DIAGNÓSTICO DEL CARCINOMA DE LA VÍA BILIAR

Perfil de química sanguínea para incluir estudios de función hepática.

Los adenocarcinomas se dividen en tres tipos: esclerosantes, nodulares y papilares. Los

(IDH).172 Las mutaciones de IDH bloquean la diferenciación celular normal y promueven la

Vías de propagación del tumor Los

Estadificación del colangiocarcinoma

Estadio IIIA: T3N0M0

Manejo general La resección

El colangiocarcinoma intrahepático ICC representa

Carcinoma de las vías biliares

Quimioterapia sistémica Aunque

Para el tratamiento del colangiocarcinoma avanzado y metastásico, ningún agente

colangiocarcinoma, cáncer de vesícula biliar o cáncer ampular. En comparación con

Terapia diana Los

El contraste para delinear el duodeno, la TC 4D, la apnea y la compresión abdominal son

con técnicas de haz externo o 20 a 30 Gy administrados a través de un catéter

Complicaciones agudas y tardías Las

ADENOCARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR

al 69%, y el estadio IV del 0% al 11%.230,231 Las

OTRAS NEOPLASIAS RARAS

También podría gustarte

0 0 Nódulo único < 2 cm NiñoPugh A

TABLA 64.2 SISTEMA DE CALIFICACIÓN DE LA CIRROSIS: PUNTUACIÓN DE CHILDPUGH

Stillwagon et 135 21, 3 qd ADR concurrente, 5FU 22

Guo y 107 10.2 TACERT 28 18

Los análisis de sangre de detección demuestran una elevación de la fosfatasa alcalina y la γ