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    Este documento es una solicitud de servicio social para un estudiante. Detalla la dependencia donde el estudiante realizará su servicio social, incluyendo la dirección, funcionario responsable y sus datos de contacto. También incluye las actividades que desarrollará el estudiante y sus datos personales como nombre, grupo, edad, especialidad, número de control y promedio.

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    SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL (Periodo 04 MARZO a 04 SEPTIEMBRE 2024)

    SELLO DE LA DEPENDENCIA
    Nombre de la Dependencia_________________________________________________________

    Estatal Federal Municipal CCT__________________

    Nombre del Funcionario Responsable ________________________________________________

    Cargo del Funcionario Responsable___________________________________________________


    (Jefe, Coordinador, Director, etc)
    Domicilio de la Dependencia ____________________________________________ __________C.P. ________________
    (calle, numero, colonia)
    Entre la calle ________________________ y calle__________________________ Una referencia __________________

    Municipio _______________________ Teléfono o mail _______________________ Horario de Servicio _____________

    Actividades que desarrollará el prestador:


    1_______________________________________________________________________________________
    2_______________________________________________________________________________________
    3_______________________________________________________________________________________
    4_______________________________________________________________________________________
    5_______________________________________________________________________________________
    Nombre Alumno: ______________________________________________________________________ Grupo ______
    Correo Electrónico Institucional_________________________________________________________Edad__________
    Especialidad _____________________ No. De Control ____________________________________Promedio________
    Semestre ______________Teléfono particular o celular del alumno____________________________________

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